Hans-Bartold Krebs, MD, The Fairfax Hospital Annandale, Virginia Tłumaczył Michał Tomaszewski
"Najlepszym ćwiczeniem dla badacza naukowego jest odrzucenie codziennie rano, przed śniadaniem, ulubionej teorii. To powoduje, że jest wciąż młody". 1
W niedalekiej przeszłości codzienna praktyka medyczna kierowała się (a może raczej szła na manowce) takimi powiedzeniami jak: "Nigdy nie zapominaj o niedrożności jelit" lub "Raz cięcie cesarskie, zawsze cięcie cesarskie". Dzisiaj postępujemy u chorych z niedrożnością jelit inaczej: "Jeżeli założysz sondę odbarczającą do jelita nic złego nie może się już zdarzyć". 2 Wiemy, że możliwy jest bezpieczny poród drogami natury u kobiety po cięciu cesarskim, że sonda nosowo – gardłowa jest tak samo skuteczna, jak długa sonda dojelitowa w przypadkach niedrożności jelita cienkiego, że jama otrzewnej może po zamknięciu powłok brzusznych pozostać otwarta, że ciągły szew powięzi powierzchownej brzucha, z użyciem nici wchłaniającej się z opóźnieniem lub niewchłaniającej się, jest tak samo mocny i bezpieczny jak szwy pojedyncze, wiemy, że u kobiety z rakiem sromu nie jest konieczne wykonanie kaleczącego zabiegu wycięcia sromu i okolicy pachwinowej en bloc, że profilaktyczna episiotomia nie zmniejsza częstości występowania zaburzeń czynności zwieracza odbytu lub zwiotczenia przepony miednicy, oraz że zabieg sfałdowania przedniej ściany pochwy (w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, przyp. red. nauk. ) według Kelly rzadko umożliwia wyleczenie dużej przepukliny pęcherzowo-cewkowej lub nadmiernej ruchomości cewki moczowej.
Ta wymieniona wyżej długa lista zmian w zakorzenionych, wieloletnich poglądach i ustalonych sposobach postępowania mogłaby być znacznie dłuższa. Pokazuje ona, że w wielu dziedzinach praktyki lekarskiej i przy podejmowaniu różnych decyzji opieramy się bardziej – i prawdopodobnie będziemy się nadal opierać – na tradycji, dogmatach, przypuszczeniach i przypadkowych obserwacjach, niż na faktach i danych statystycznych wynikających z badań naukowych. Naturalnie, usunięcie mitów ze sztuki lekarskiej poprzez kwestionowanie ulubionych teorii działa bardzo odświeżająco. Lecz czy nie posuwamy się za daleko, usuwając dreny?
Hurteau i wsp. nie uważałbym za "obrazoburców". Narobili oni może trochę hałasu lecz nie ruszyli z posad bryły świata, gdy twierdzili na podstawie swoich badań, że u chorych, u których wykonuje się selektywne usunięcie węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych, nie należy zakładać drenów do przestrzeni zaotrzewnowej. 3 Rezygnację z umieszczania drenów proponowano także w trzech podobnych pracach u chorych, którym usuwano węzły chłonne miednicy, w związku z radykalną histerektomią. 4-6 Badanie miało charakter retrospektywny i obejmowało dwie grupy chorych, leczonych operacyjnie, które różniły się pod dwoma ważnymi względami – zakładania drenów i pozostawienia otwartej jamy otrzewnej. Właściwie Hurteau i wsp. nie powinni stwierdzić, że "zamknięty drenaż ssący okolicy zaotrzewnowej nie przynosi korzyści chorym, u których wykonano usunięcie węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych". Powinni oni byli stwierdzić, że zamknięty drenaż ssący okolicy zaotrzewnowej może nie przynosić korzyści chorym, u których wykonano usunięcie węzłów chłonnych miednicy i okołoaortalnych, pozostawiając otwartą jamę otrzewnej.
Wydaje się, że dyskusje na temat stosowania drenażu po zabiegach usunięcia węzłów chłonnych miednicy ucichną, ponieważ wszystkie najnowsze badania, w tym opublikowane w naszym piśmie, jednoznacznie wykazały, że dreny nie dają żadnych korzyści. 3-6 Szczególnie ważne są badania przeprowadzone przez Lopesa i wsp., jedyne które miały protokół prospektywny i randomizowany. 6 Prawdopodobnie nie ma znaczenia, że w tym badaniu zabiegi usunięcia węzłów chłonnych towarzyszyły radykalnym a nie prostym zabiegom histerektomii tak, jak to było w badaniach Hurteau i wsp. 3
Użycie drenów po zabiegach usunięcia węzłów chłonnych miednicy jest przykładem ich zastosowania profilaktycznego. Zakładane są aby zapobiegać gromadzeniu się krwi, chłonki, ropy, żółci, treści jelitowej oraz wydzieliny trzustkowej. W rzadkich przypadkach umożliwiają one wczesne wykrycie powikłań pooperacyjnych takich, jak krwawienie lub przeciekanie anastomozy lub zamknięcie światła któregoś narządu. 7 Drenaż nie zastąpi dobrej techniki chirurgicznej ani hemostazy. Nie jest również wskazany w przypadkach rozległego zapalenia otrzewnej, ponieważ dreny ulegają wówczas zatkaniu w ciągu kilku godzin od ich założenia. 7
Tradycyjnym wskazaniem do drenażu profilaktycznego jest rozległe sączenie z naczyń włosowatych, którego nie można zahamować typowymi metodami hemostazy. Jest to problem dość rzadki. Sączenie takie występuje zwykle jedynie po rozległych zabiegach wycięcia narządów, jak na przykład po wytrzewieniu miednicy. Częstość profilaktycznych drenaży zmniejszyła się ze względu na zmiany w postępowaniu klinicznym i opublikowanie nowych obserwacji oraz ze względu na bezpieczeństwo i koszt drenów. Poniżej wymieniono niektóre rozważania i zastrzeżenia dotyczące profilaktycznego zastosowania drenów:
1. Brak przekonywających badań, wykazujących, że zastosowanie drenów w nie zakażonym polu operacyjnym takim, jak miednica mniejsza po zabiegu histerektomii, jest korzystne, jeżeli stosuje się profilaktycznie antybiotyki.
2. Jama otrzewnej ma duże możliwości wchłaniania płynów ustrojowych takich, jak krew i chłonka.
3. Pozostawienie otwartej jamy otrzewnej umożliwia zapobieganie gromadzeniu się płynu w przestrzeni pozaotrzewnowej (np. limfocele) oraz ponad szczytem pochwy (np. krwiak, ropień).
4. Umieszczenie fragmentu sieci (lub płatu uszypułowanego z sieci) w miednicy powoduje wypełnienie martwej przestrzeni i poprawia absorpcję płynów ustrojowych.
5. Umieszczenie drenów przedłuża czas trwania zabiegu.
6. Dreny mogą być przyczyną powikłań takich, jak krwawienie i zakażenie, opóźniają wyzdrowienie przez utrudnianie chodzenia, mogą wywoływać bóle i utrudniać pielęgnację.
7. Użycie drenów zwiększa koszty materiałowe, wykorzystania sali operacyjnej, pielęgnacji i hospitalizacji.
8. Dreny zwiększają chorobowość.
Zastosowanie lecznicze drenów jest poznane lepiej i nie wywołuje takich dyskusji, jak ich zastosowanie profilaktyczne. Dreny stosuje się leczniczo przy występowaniu ognisk ropnych, tkanek martwiczych, przetok oraz w celu zapobiegania przedwczesnemu zamknięciu się rany. 7 W ginekologii są dwa główne wskazania do ich zastosowania: ropień jajowodu lub jajnika z perforacją oraz zapobieganie gromadzeniu się płynu w przypadku ciężkiego zakażenia miednicy mniejszej. 9
Podsumowując można stwierdzić, że Hurteau i wsp. 3 "wbili sporo gwoździ do trumny, w której będą pogrzebane dreny profilaktyczne". Stare powiedzenie "jeżeli masz wątpliwości, załóż dren" zostanie zastąpione nowym "jeżeli masz wątpliwości, nie drenuj".