Rekonstrukcja krocza za pomocą płata mięśniowo-skórnego z mięśnia opuszkowo-jamistego

John T. Soper, MD, Alaa A. Elbendary, MD, Jean A. Hurteau, MD, Gustavo C. Rodriguez, MD, i Daniel L. Clarke – Pearson, MD. Oddział Ginekologii Onkolgicznej, Box 3079, Duke University Medical Center, Durham, NC 27710, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

Streszczenie

Cel: Ocena przydatności płata mięśniowo-skórnego z mięśnia opuszkowo-jamistego (Martiusa) do naprawy ubytków tylnej części sromu i krocza.

Metody: U czterech kobiet, u których wykonano radykalne operacje z powodu nowotworu złośliwego, użyto jednostronnych płatów mięśniowo-skórnych z mięśni opuszkowo-jamistych do zamknięcia dużych ubytków tylnej części sromu i krocza. Analizie poddano metodę leczenia i wyniki rekonstrukcji.

Wyniki: Nie wystąpiły powikłania ani w miejscu operowanym, ani w miejscu pobrania. U wszystkich kobiet zarówno efekty kosmetyczne, jak i czynnościowe były znakomite.

Wniosek: Mięśniowo-skórny pat z mięśnia opuszkowo-jamistego stanowi opcję przy rekonstrukcjach dużych ubytków tylnej części sromu i krocza, które nie rozciągają się obustronnie do wysokości mięśnia opuszkowo-jamistego. Zastosowanie mięśniowo-skórnego płata z mięśnia opuszkowo-jamistego jest alternatywną metodą w stosunku do pozostałych technik odtwórczych krocza, takich jak użycie płatów z mięśnia pośladkowego czy smukłego.

CIS – carcinoma in situ; WLE – rozległe wycięcie miejscowe; NED – bez objawów choroby; RV -radykalna wulwektomia; TAH/BSO – całkowite wycięcie macicy z przydatkami.

Mięśniowy i mięśniowo-skórny płat z mięśnia opuszkowo-jamistego były od dawna używane jako środek pomocniczy przy operacji przetok zarówno pęcherzowo-pochwowych, jak i odbytniczo-pochwowych. ¹ Martius był pierwszym, który opisał zastosowanie mięśniowo-skórnego płata opuszkowo-jamistego do naprawy przetoki pęcherzowo-pochwowej. ² Mięśnie opuszkowo-jamiste są gęsto zaopatrzone w naczynia, pochodzące z tętnic sromowych. Gałązki odchodzące od tętnicy sromowej wewnętrznej unaczyniają boczną stronę tylnej części mięśnia, podczas gdy gałązki tętnicy sromowej zewnętrznej dochodzą do bocznej strony przedniej części mięśnia. ¹ Jeżeli oddzieli się jeden z tych pni naczyniowych, to zaopatrzenie krwionośne, poprzez anastomozy, nadal odżywia podskórną tkankę tłuszczową i leżącą nad mięśniem skórę, co umożliwia rozwój płata, a jednocześnie można go przesunąć w kierunku przedniej lub tylnej ściany pochwy. Symmonds i Hill ³ byli pierwszymi autorami, którzy opisali przydatność mięśniowo-skórnych płatów opuszkowo-jamistych pełnej grubości, do naprawy przetok moczowych. Następnie Hatch ⁴ doniósł o użyciu obustronych płatów wyspowych opuszkowo-jamistych do częściowego odtworzenia pochwy po operacji wytrzewienia.

Obecne trendy w leczeniu pierwotnych nowotworów złośliwych sromu podkreślają konieczność zindywidualizowania operacji, kładąc nacisk na radykalne wycięcie zmiany pierwotnej sromu wraz z wycięciem pachwinowych węzłów chłonych, dokonanym poprzez osobne nacięcia. 5-7 Miejscowe radykalne wycięcie sromu usuwa zmianę pierwotną wraz z obszernym marginesem nie objętej chorobą skóry oraz leżącą poniżej tkanką tłuszczową, aż do głębokości okostnej kości łonowej lub powięzi dolnej przepony miednicowej, prowadząc do wytworzenia się dużych ubytków tkanek sromu. W niniejszym doniesieniu omówiono metodę naprawy ubytków tkankowych tylnej ściany pochwy za pomocą mięśniowo-skórnego płata z mięśnia opuszkowo- jamistego.

Metody i technika operacyjna

W 6-miesięcznym okresie, od października 1994 do marca 1995 roku, zastosowaliśmy metodę mięśniowo-skórnego płata z mięśnia opuszkowo-jamistego do odtworzenia ubytków tkankowych sromu u czterech kobiet, które przebyły rozległą operację usunięcia raka płaskonabłonkowego sromu, połączoną z usunięciem tkanek krocza. U wszystkich pacjentek operacje rozpoczęto od zmierzenia i zaznaczenia 2 – 3 cm marginesów w niezmienionej, będącej poza obrębem zmiany, skórze. Oszczędziliśmy zwieracz zewnętrzny odbytu u pacjentek ze zmianami powierzchownymi, ale u dwóch pacjentek – z powodu głęboko naciekających zmian – dokonaliśmy częściowej resekcji przedniej części zwieracza odbytu oraz przedniej ściany odbytu i odbytnicy. Radykalnie wycięto zmiany sromu, przedłużając cięcie aż do powięzi przepony miednicowej dolnej.

Brzegi cięcia skórnego rozciągały się od granicy odbytu od tyłu, do co najmniej pierścienia błony dziewiczej od przodu. Po resekcji zmiany sromu uruchomiono brzegi skóry, w celu maksymalnie dużego pierwotnego zamknięcia ubytku operacyjnego. Do zabiegu rekonstrukcyjnego za pomocą mięśniowo-skórnego płata z mięśnia opuszkowo-jamistego wybrano te pacjentki, u których pozostał znaczny ubytek tkanek krocza, a boczna krawędź resekcji nie naruszyła co najmniej jednego mięśnia opuszkowo-jamistego (ryc. 1).

W każdym przypadku, bocznie od fałdu międzywargowego, zaznaczono wysepki skóry o wymiarach 3-4×5-8 cm, rozciągające się w przedniej części warg sromowych większych ponad ujściem zewnętrznym cewki moczowej (ryc. 1). W dwóch przypadkach użyto całkowicie wyizolowanej wysepki skórnej; w dwóch pozostałych zachowano mostek u podstawy wysepki płata (ryc. 2). Leżące poniżej tkanki tłuszczowe oraz przednie części mięśnia opuszkowo-jamistego zostały oddzielone. Na ostro oraz za pomocą elektrokoagulacji, mięsień został oddzielony od gałęzi kości łonowej i od przepony miednicy (ryc. 2). Cięciem bocznym, poprowadzonym na wysokości tylnego brzegu wejścia do pochwy, oraz cięciem przyśrodkowym uruchomiono tkanki aż do tylnego brzegu ubytku.

Płat obrócono dośrodkowo i do tyłu tak, aby wypełnić ubytek. Przyległe tkanki uruchomiono na tyle, aby bez napięcia móc zespolić brzegi skórne (ryc. 3). Miejsce operowane i miejsce pobrania przemyto i zamknięto szwami materacowymi przerywanymi poliglaktynowymi 3-0.

W pierwszej dobie pooperacyjnej pacjentki uruchomiono. Zostały one poinformowane jak pielęgnować srom przez co najmniej dwa tygodnie od zabiegu. Pielęgnacja sromu składała się z jego częstego mycia oraz osuszania letnim powietrzem za pomocą suszarki do włosów. Pajentki były badane 2-3 tygodnie po zabiegu w celu oceny przebiegu gojenia, po czym co 3 miesiące podczas pierwszego roku, a następnie w jeszcze dłuższych odstępach czasu. Wyrażano zgodę na wpółżycie najwcześniej po 6 tygodniach rekonwalescencji.

Wyniki

Charakterystykę pacjentek przedstawiono w tabeli 1. U żadnej z nich nie wystąpiły powikłania po operacji sromu; zostały one wypisane do domu kolejno w pierwszej, trzeciej, czwartej i szóstej dobie pooperacyjnej. Narkotyczne leki przeciwbólowe okazały się niepotrzebne z wyjątkiem pacjentki Nr 4, która przebyła połączone operacje radykalnego wycięcia sromu wraz z prawostronnym wycięciem węzłów chłonnych miednicy oraz całkowitym usunięciem macicy z przydatkami. U wszystkich pacjentek płaty tkankowe przetrwały w 100%. Pacjentki 1 i 2 powróciły do pracy po 4 – 5 tygodniach od operacji. U pacjentek 3 i 4 leczenie zakończono zewnętrzną radioterapią pachwin i miednicy z powodu przerzutów. Dwie pacjentki (2 i 4) podjęły współżycie po szóstym tygodniu od operacji; dwie pozostałe nie były aktywne seksualnie także przed operacją.

Badania prospektywne nie wykazały objawów miejscowej wznowy u żadnej pacjentki. Wszystkie

pacjentki zaakceptowały istniejący ubytek tkanki tłuszczowej warg sromowych większych w miejscu pobrania. Z wyjątkiem porostu włosów w miejscu rekonstrukcji odtworzone krocza u wszystkich pacjentek prawie nie różnią się od obrazu fizjologicznego.

Dyskusja

Istnieje kilka sposobów odtwarzania ubytków tkankowych sromu, wliczając w to pierwotne zamknięcie rany, jedno- lub dwustronne płaty z mięśnia pośladkowego oraz inne płaty mięśniowo-skórne, przeszczepy skóry pełnej czy przeszczepy naskórkowe. U naszych pacjentek, z powodu zbyt poważnych ubytków głównej części krocza, wraz z tkankami podskórnymi i skórą, nie można było dokonać pierwotnego zamknięcia ubytków lub przeszczepów skórnych.

Ponieważ jednak ubytki operacyjne u tych pacjentek nie dotyczyły tylno-bocznej części mięśnia opuszkowo-jamistego, do której dochodzą naczynia 1, do wypełnienia głębokich ubytków tkankowych użyto mięśniowo-skórnych płatów z mięśni opuszkowo-jamistych, jak również przeszczepiano skórę do pokrycia pola operacyjnego.

W naszym skromnym materiale klinicznym, wszystkie rany wygoiły się przez rychłozrost, bez utraty płatów czy rozejścia się szwów. Czas wyzdrowienia oraz dolegliwości bólowe okazały się nieco mniejsze niż poprzednio obserwowane u pacjentek z płatami skórnymi z mięśnia pośladkowego. Może to raczej wynikać ze sposobu prowadzenia linii cięcia chirurgicznego w miejscu pobrania, równolegle do fałdów skóry sromu i pozostającej w środkowej części sromu, a nie prowadzenie jej do okolicy boczno-tylnej sromu i pośladkowej, jak to jest przyjęte przy płatach z mięśnia pośladkowego. ^8–9

Podobnie jak przy użyciu płatów z mięśni pośladkowych, mięśniowo-skórne płaty z mięśni opuszkowo-jamistych zapewniają kroczu zachowanie czucia. Skóra przedstawia podobną strukturę do rodzimej skóry krocza, ale porost włosów jest większy. Było to zaakceptowane przez wszystkie pacjentki; w gruncie rzeczy, nie były one świadome tej różnicy, zanim nie zwróciliśmy im na to uwagi. Ponadto pacjentki akceptowały zatarcie zarysu sromu w miejscu pobrania przeszczepu. Dwie pacjentki, aktywne seksualnie przed radykalną operacją sromu, były w stanie podjąć współżycie także po zabiegu.

Wniosek

Płaty mięśniowo-skórne z mięśni opuszkowo-jamistych stanowią dodatkową alternatywę w odtwarzaniu krocza i tylnej części sromu, są przy tym mniej skomplikowane niż inne płaty mięśniowo-skórne z wewnętrznej powierzchni uda czy powłok brzusznych. Nie są tak wszechstronne, jak płaty z mięśni pośladkowych, ponieważ pacjentki z ubytkami obejmującymi obustronnie tylne części mięśni opuszkowo-jamistych lub te, które wcześniej przechodziły wycięcie przedniej części sromu, nie mogą mieć zastosowanej tej metody. Pomimo takich ograniczeń, powinno się rozpatrywać zastosowanie tej techniki jako opcję przy wypełnianiu ograniczonych ubytków krocza i tylnej części sromu, z powodu solidnego zaopatrzenia płata w naczynia krwionośne oraz zdolności do przeniesienia fragmentu skóry, wraz ze znacznymi, leżącymi poniżej masami tkankowymi, w ubytek krocza.

Piśmiennictwo