Zachowanie się płodu

D. James, Professor of Fetomaternal Medicine, University Department of Obstetries and Gynaecology, Queen's Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, Wielka Brytania. Tlumaczył Krzysztof Jedynak

Pojęcie zachowanie się określa interakcje zachodzące pomiędzy organizmem a otoczeniem. Zachowanie się płodu może być badane na trzy różne sposoby:

1. bierna obserwacja aktywności płodu ¹ ,

2. obserwacja reakcji płodu na bodźce ² lub

3. wykazanie występowania zjawiska habituacji, czyli zaniku reakcji płodu na powtarzające się bodźce ³ .

Ostatni typ reakcji stanowi uproszczoną postać zachowania wyuczonego i jest najtrudniejszy do oceny z trzech wymienionych powyżej.

Bierne zachowanie się płodu

Ruchy płodu

Badania ruchów płodu we wczesnej ciąży prowadziło kilka grup badawczych. Najbardziej wartościowe z tych badań prowadzili De Vries i wsp. ⁴ . Zauważyli oni, że pierwszymi ruchami wykonywanymi przez płód było zginanie i prostowanie kręgosłupa, co zaobserwowano już od 7. tygodnia ciąży. W ciągu następnych 6-8 tygodni płód zaczął wykonywać także inne rodzaje ruchów. Wszystkie ruchy stwierdzane u płodu pod koniec ciąży były widoczne już od 15 tygodnia, przy założeniu, że czas obserwacji był wystarczająco długi i pozwalał na zaobserwowanie ruchów rzadko wykonywanych przez płód we wczesnym okresie ciąży (takich jak np. ruchy oddechowe) (patrz tab. 1). Jedyną różnicą między ruchami płodów niedojrzałych i dojrzałych była ich większa złożoność, lepsza koordynacja i integracja w późniejszym okresie ciąży.

W miarę rozwoju płodu można zaobserwować pojawiającą się cykliczność w zachowaniach płodu. Jako pierwszy zauważono cykl zachowań związanych z porą dnia, który stwierdzano już od 20-22 tygodnia i który trwa aż do końca ciąży ⁶ . Wyniki wszystkich badań wykazały, że dobowy szczyt aktywności płodu przypada na późny wieczór i zależy od stężenia kortykosteroidów u matki.

Pod koniec drugiego trymestru zaobserwowano tendencję do skracania cyklu aktywności płodu. Początkowo płód wykazuje naprzemienne cykle odpoczynku i aktywności (nazywane także cyklami aktywności i ciszy lub rytmami ponaddobowymi). Na przykład najdłuższy okres braku aktywności lub spokoju ludzkiego płodu przed upływem 24 tygodnia wynosił 6 minut, natomiast po 32 tygodniu okres ten trwać może od 10 do 40 minut ⁶ . Uznając wspomniane 6 minut za okres odniesienia, cykle odpoczynek-aktywność rzadko występują przed 24 tygodniem, ale po 28 tygodniu obserwowane są już u ponad 80% prawidłowych płodów ⁶ .

Rozwój układu nerwowego płodu znajduje swoje odzwierciedlenie w jego zachowaniu się pod koniec ciąży. Stadia zachowania mają niezmienny i nawracający charakter i klasyfikowane są w zależności od ruchliwości ciała płodu, ruchliwości gałek ocznych oraz tętna płodu, cech, które mogą ulec zmianom w ciągu 3 minut ¹ . Definicje stadiów zachowania przedstawiono w tabeli 2, a dane uzyskane w czasie badań w tabeli 3. Rzeczywiste istnienie stadium 3F nadal pozostaje dyskusyjne. Pillai i James ⁷ nie stwierdzili żadnych dowodów na istnienie 3F w okresie ponad 138 godzin obserwacji normalnych płodów, a warto zauważyć, że w oryginalnych opisach obserwacji stan ten występował wyłącznie przez krótki okres ¹ . Stadia zachowania dają się wyróżnić w ponad 80% zapisów obserwacji uzyskanych od prawidłowych płodów w 36 tygodniu ⁷ .

Tonus mięśniowy

Wraz z dorastaniem płodu zwiększa się napięcie mięśni płodu. Świadczy to o rozwoju płodu, rozwoju jego ośrodkowego nerwowego (zwłaszcza móżdżku) oraz mięśni szkieletowych i w przyszłości może stanowić podstawę metody przesiewowej służącej do oceny neurologicznej.

Ewentualna umiejętność właściwej interpretacji i przechowywania zgromadzonych informacji mogłaby mieć ogromne znaczenie w rozpoznawaniu i/lub ocenie zaburzeń nerwowo-mięśniowych u płodów kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym lub jako populacyjna metoda przesiewowa.

Czynność serca płodu

Zmiany zachodzące w czynności serca zdrowego płodu (FHR – fetal heart rate) wraz z rozwojem płodu są efektem wpływu czynników miejscowych i ogólnych ⁸ .

W czasie prawidłowej ciąży średnia wartość podstawowej czynności serca płodu FHR ulega zmniejszeniu wraz z rozwojem ciąży i w 16 tygodniu wynosi około 155 uderzeń/minutę, by następnie zmniejszać się mniej więcej o 1 uderzenie/minutę w ciągu każdego następnego tygodnia i w 40 tygodniu ciąży osiągnąć wartość około 130 uderzeń/minutę ⁸ . Prawidłowy zakres wartości FHR na początku trzeciego trymestru wynosi 120-160 uderzeń/minutę, a pod koniec ciąży 110-150 uderzeń/minutę. Większość innych cech czynności serca FHR jest wprost proporcjonalna do czasu trwania ciąży. W ten sposób wraz z rozwojem ciąży dochodzi do nasilenia aktywności ruchowej płodu i związanej z nim liczby akceleracji czynności serca do wartości w górnej granicy normy ⁸ . Stwierdzono także początkowe zwiększenie się zmienności podstawowej czynności serca płodu w okresie dwóch pierwszych trymestrów. Jednak w ostatnim trymestrze ciąży nasilenie obserwowano w okresach aktywności płodu, a obniżenie w okresach spokoju ⁸ .

Łykanie

Sinusoidalny charakter zapisu FHR może wprawdzie świadczyć o istniejących zaburzeniach, ale podczas ruchów połykania może być zjawiskiem prawidłowym ⁹ .

Ruchy oddechowe

Zdolność ludzkiego płodu do wykonywania ruchów oddechowych została stwierdzona już przed około 100 laty. Ruch ten określano jako przemieszczenie przepony ku dołowi z towarzyszącym lub bez towarzyszącego przemieszczenia narządów jamy brzusznej oraz ruch ścian klatki piersiowej w kierunku na zewnątrz ciała ¹⁰ . Obecnie wiadomo, że oddychanie jest normalną umiejętnością płodu, ma charakter okresowy i jest związane z dobowym lub ponaddobowym rytmem biologicznym ⁹ . Ruchy oddechowe nasilają się pod wpływem wzrostu stężenia glukozy i dwutlenku węgla, a słabną w warunkach hipoksji ⁹ .

Czkawkę i ruchy oddechowe obserwuje się już między 8 a 10 tygodniem ciąży, w zależności od rozwoju przepony. Szlaki rozwoju tych ruchów są jednak różne, przy czym czkawka stanowi podstawową formę ruchów przepony przed 26 tygodniem ciąży, a ruchy oddechowe stają się częstsze dopiero później ¹⁰ . Sugeruje to, że ruchami oddechowymi i czkawką kierują różne ośrodki, ale ośrodek kierujący ruchami oddechowymi jest bardziej złożony. Wczesne wystąpienie obydwu ruchów wykazuje, że ich ontogeneza polega na stosunkowo prostych procesach. Jednak dalszy kierunek rozwoju ruchów oddechowych sugeruje istnienie znacznego wpływu wyższych ośrodków. Brakuje dokładnych informacji dotyczących mechanizmów regulujących występowanie czkawki, jednak jej zanikanie wraz z rozwojem ciąży wykazuje, że rozwijający się mózg wywiera prawdopodobnie wpływ hamujący ⁹ .

Zachowanie stymulowane

Reakcja płodu na pojedynczy bodziec jest ciągle przedmiotem bardzo intensywnych badań, nadal jednak pozostaje nie wyjaśnionych wiele kwestii. Najczęściej stosowanym bodźcem jest „sztuczna krtań" ² , która z uwagi na szerokie spektrum częstotliwości ma zarówno komponentę akustyczną jak i wibracyjną. Zdrowy ludzki płód reaguje na bodziec wibracyjno-akustyczny (VAS – vibroacoustic stimulus) ruchem oraz przyspieszeniem czynności serca ¹¹ . Najwcześniejszą reakcję na bodziec uzyskano w 22 tygodniu, jednak różnie nasiloną reakcję wszystkich płodów żeńskich uzyskano w 28 tygodniu, a płodów męskich w 30 tygodniu ciąży ¹² . Wydaje się, że wystąpienie ruchu płodu i przyśpieszenie FHR w odpowiedzi na bodziec, to dwa różne procesy rozwojowe.

Od 26 tygodnia ciąży zauważono stałe zwiększanie się średniej amplitudy FHR po stymulacji. Po 30 tygodniu występuje również wzrost wartości podstawowej FHR. Począwszy od 33 tygodnia ciąży, niezależnie od wcześniejszego zwiększenia FHR, występuje opóźniona reakcja polegająca na dużej liczbie epizodów akceleracji FHR i występowaniu ruchów całego ciała. Odpowiedź tego rodzaju pojawia się pomiędzy 10 a 30 minutami po stymulacji i trwa do 1 godziny po jej ustąpieniu ² . Przed 32 tygodniem ciąży nie obserwowano większych zmian w ruchach całego ciała płodu ¹² . Sugeruje to, że początkowo zmiany FHR w odpowiedzi na stymulację są wynikiem niezależnych od ruchów ciała zmian czynności biooelektrycznej mózgu. Po 36 tygodniach zaobserwowano kolejny trend rozwojowy, polegający na znamiennym zwiększeniu się czasu trwania ruchów oddechowych po stymulacji ² .

Habituacja

Habituacja jest zjawiskiem stopniowego wygasania lub zmniejszania się odpowiedzi układu nerwowego na wielokrotnie powtarzające się bodźce. Stanowi ogólnie przyjętą podstawową metodę uczenia się, a jej właściwy przebieg świadczy o prawidłowym funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego ¹³ . Zastosowano określoną liczbę różnych bodźców. Leader i wsp. ¹⁴ prowadzili badania nad habituacją dotyczącą ruchowej reakcji płodu na stymulację wibracyjno-akustyczną sztuczną krtanią.

Wykazali oni, że u 93% płodów kobiet z ciążą prawidłową udało się wywołać reakcję habituacyjną po 10-50 stymulacjach. Badania z zastosowaniem dwóch różnych bodźców wibracyjno-akustycznych przy wykorzystaniu randomizowanych metod potwierdziły, że ubytek w obserwowanej reakcji jest rzeczywistą habituacją a nie zmęczeniem ¹³ . Ostatnio wykazano habituację reakcji FHR na powtarzające się bodźce ¹³ .

Zauważono także, że im płód był bardziej dojrzały, tym proces habituacji zachodził szybciej. Wydaje się, że zjawisko to stanowi odzwierciedlenie dojrzałości synaps odpowiedzialnych za taką formę uczenia się.

Zjawisko habituacji wykorzystano także do badań nad możliwościami poznawczymi i rozumieniem mowy. Dorosły płód potrafi odróżniać samogłoski, rozpoznawać głos matki oraz odróżniać głos męski od żeńskiego.

Komputerowa ocena zachowań płodów

W celu pokonania ograniczeń możliwości analizy zachowań płodów, wynikających z przedstawionych powyżej warunków badań, (niewielka przydatność w praktyce klinicznej, pracochłonność, niewygoda i subiektywizm), podjęto działania zmierzające do zwiększenia wiarygodności i możliwości zastosowania wyników badań w praktyce klinicznej. Do działań tych należą: ⁹

1. Wykrywanie i rejestrowanie zachowań płodu (głównie FHR i ruchów płodu) przy użyciu ultrasonografii dopplerowskiej.

2. Komputerowa analiza uzyskanych w ten sposób sygnałów.

Wynikające z usprawnień korzyści dla kobiet ciężarnych są oczywiste. Wspomniane metody zastosowano w badaniach nad biernym zachowaniem się płodu, stymulowanym zachowaniem się płodu oraz habituacją na podstawie wyłącznie FHR, wyłącznie ruchów płodu oraz na podstawie FHR i ruchów płodu.

Wpływ czynników biologicznych na zachowanie się płodu

Na zachowanie się płodu pewien wpływ wywierają czynniki biologiczne i fizjologiczne, które przedstawiono w tabeli 4. Dwa najważniejsze z nich to wiek płodu oraz stadium zachowania. Nie ma zgody co do wpływu skurczów macicy oraz porodu na zachowanie się płodu. Rozbieżności w literaturze dotyczą także wpływu ciepła oraz wysiłku fizycznego wykonywanego przez kobietę ciężarną na płód, chociaż, z uwagi na różne warunki cieplne i różny stopień wysiłku fizycznego wykonywanego w różnych badaniach nie jest to zaskakujące.

Zachowanie się płodu w ciąży powikłanej

Na zachowanie się płodu mogą wpływać niektóre stany patologiczne występujące w ciąży.

Wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu

Ocena zmian zachowania się płodu w przypadku opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego była celem badań kilku grup naukowców. Jednak definicja wewnątrzmacicznego opóźnienia rozwoju płodu (ILJGR – intrauterine growth retardation) była odmienna w różnych grupach. Istnieje wiele przyczyn opóźnionego rozwoju płodu, a należą do nich m. in. wady wrodzone i zakażenia.

Do najczęściej wykrywanych przyczyn należy niewydolność łożyska, co znajduje potwierdzenie w większości prowadzonych badań nad zachowaniem się płodów z wewnątrzmacicznym opóźnieniem rozwoju. Wiele doniesień nie zawierało jednak należytego wyjaśnienia przyczyny tego opóźnienia.

Badania nad zachowaniem się płodu w przypadku IUGR wykazały zarówno ilościowe jak i jakościowe ograniczenie jego ruchliwości ¹⁶ . Należy jednak podkreślić, że wyraźny wpływ opóźnionego rozwoju płodu na jego ruchliwość ujawnia się stosunkowo późno.

Niektórzy naukowcy badający wpływ IUGR na FHR, łącznie ze znaczącym opóźnieniem „dojrzewania" FHR u płodów z IUGR, wykazali narastające obniżenie zmienności czynności serca ¹⁶ .

Po rozważeniu wszystkich elementów zachowania się płodu jednocześnie, okazuje się, że IUGR wywołuje stałe opóźnianie występowania kolejnych stadiów aktywności ¹⁶ . Ponadto wydaje się, że w ciąży nieprawidłowej wpływ ten na zachowanie się płodu wyprzedza o kilka tygodni zmiany FHR, takie jak zmniejszenie liczby akceleracji i występowanie deceleracji ¹⁶ .

Badano reakcję ludzkich płodów z IUGR na VAS. Dwie grupy płodów z opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym poddano ekspozycji na VAS. Najpierw badano płody z IUGR między 33 a 40 tygodniem ciąży. Przed stymulacją liczba ruchów płodów była mniejsza, a zmienność długoterminowa FHR zmniejszyła się w porównaniu z grupą kontrolną prawidłowych płodów. Po stymulacji obie badane grupy zachowywały się podobnie, chociaż gdy badano reakcję płodów z IUGR rozwiniętym przed 32 tygodniem ciąży, nie zauważono znaczących zmian wartości FHR i aktywności ruchowej wywołanej zastosowanym bodźcem. Autorzy spekulują, że w tej podgrupie płodów z opóźnionym wzrostem opóźnione dojrzewanie receptorów czuciowych mogło wystąpić w wyniku przewlekłego niedożywienia ¹⁷ .

W trakcie badań wykazano również zaburzenia procesu habituacji u płodów z IUGR. Na przykład u 93% zdrowych płodów reakcja ruchowa na VAS ulegała habituacji po 10-50 stymulacjach, natomiast w przypadku płodów z IUGR tylko u 34% ¹⁸ .

Cukrzyca ciężarnych

To zaburzenie metaboliczne występujące u kobiet w ciąży wywiera niekorzystny wpływ na płód, prowadząc m. in. do powstania wad wrodzonych i hipertrofii płodu. Wykazano, że płody matek chorujących na cukrzycę w czasie ciąży zachowują się inaczej. Wyniki badań nad zachowaniem się płodów matek z cukrzycą, prowadzone w okresie wczesnej ciąży, wykazały, że dochodzi do opóźnienia rozwoju ich ruchliwości (z wyjątkiem ruchów oddechowych, które pojawiają się we wcześniejszym okresie życia płodowego) w porównaniu z kontrolną grupą zdrowych płodów ¹⁹ . Także częstość ruchów tych płodów jest mniejsza niż w grupie kontrolnej. Po 12 tygodniu ciąży obserwuje się zwiększenie aktywności płodów matek chorych na cukrzycę, polegające głównie na nasileniu ruchów oddechowych ¹⁷ .

Przyjmowanie leków przez kobiety ciężarne

Wpływ leków przyjmowanych przez kobiety ciężarne na płód jest tematem wielu szeroko zakrojonych badań ¹⁷ . Wpływ leków na płód przedstawiono w tabeli 5. W literaturze istnieją sprzeczne doniesienia dotyczące wpływu preparatów steroidowych przyjmowanych przez matkę w czasie ciąży na zachowanie się płodu. Wyniki badań niektórych grup badawczych wykazały, że steroidy hamują czynność serca oraz aktywność ruchową płodu, podczas gdy wyniki innych badań sugerują, iż przyjmowane przez kobietę ciężarną preparaty steroidowe nie wpływają na aktywność płodu, a mogą nawet zwiększać FHR ¹⁷ . Niektóre z zaistniałych rozbieżności mogą być spowodowane różnicami w wieku badanych płodów, a także rodzajem i zaawansowaniem choroby, która wymagała podania ciężarnej kobiecie preparatów steroidowych.

Wady rozwojowe płodu

Oprócz zaburzeń biernego zachowania, płody z bezmózgowiem nie reagują na VAS ani nie wykazują habituacji ¹⁸ . Płody te nie reagują na stymulację wibracyjno-akustyczną, nie wykazują więc zdolności zapamiętywania ¹⁸ .

Jedną z pierwszych badanych wad rozwojowych było bezmózgowie ²⁰ . Wyniki badań nad 8 płodami z bezmózgowiem ujawniły skąpy zakres zróżnicowania ruchów, występuje tylko połowa z 14 opisywanych rodzajów ruchów. Nigdy nie udało się zaobserwowa np. tyłozgięcia i przodozgięcia głowy płodu, otwarcia ust, ssania, połykania, przeciągania się i ziewania. Ruchy całego ciała obserwowano u wszystkich płodów, osobne ruchy ręką u wszystkich, oprócz jednego, a wzdrygnięcia i osobne ruchy kończyną dolną u wszystkich płodów z wyjątkiem dwóch. Ruchy oddechowe obserwowano w trzech przypadkach, natomiast czkawkę, która w pierwszej połowie prawidłowej ciąży występuje stosunkowo często, zauważono tylko u jednego z sześciu badanych płodów poniżej 20 tygodnia ciąży. Najwyraźniej widocznym zaburzeniem był charakter ruchów, szczególnie całego ciała. U wszystkich badanych płodów ruchy te były silne, gwałtowne, charakteryzowały się dużą amplitudą i wywoływa?y znaczne zmiany położenia płodu w macicy. Ruch zaczynał się szybko, a przez cały czas jego trwania siła i amplituda pozostawały nie zmienione aż do nagłego zatrzymania. W odróżnieniu, te same ruchy u zdrowych płodów są płynne, miękkie i kończą się delikatnie. Chociaż między płodami istniały duże różnice, wykonywane ruchy miały podobny charakter u każdego z nich. U płodów z bezmózgowiem stwierdzano także zaburzenia FHR w postaci małej zmienności oraz krótkotrwałych płytkich zwolnień ¹⁷ . Należy podkreślić, że podobny charakter FHR u zdrowego płodu pojawia się w 18 tygodniu ciąży ¹⁷ .

U płodów z trisomią 18 pary chromosomów zauważono zaburzenia aktywności ruchowej ciała ¹⁸ oraz zaburzenia ruchliwości gałek ocznych. Wyniki badań Heppera i Shahidullaha ²¹ wykazały, że habituacja u płodów z trisomią 21 pary chromosomów przebiegała wolniej lub nie było jej wcale. Ponadto u płodów z zespołem Downa występowało opóźnienie odpowiedzi na bodźce.

Zaburzenia zachowania stwierdzono także u płodów dotkniętych złożonym zespołem Smitha-Lemli-Opitza typu II (autosomalny recesywny) ⁹ . Zachowanie się płodu badano szczegółowo w 36 tygodniu ciąży. Na podstawie wyników nie można było rozpoznać jakiegokolwiek ze stadiów zachowania (1F-4F) przedstawionych poprzednio u zdrowych płodów w 36 tygodniu. Stwierdzono brak cykliczności zachowania, co obserwowano zwykle u płodów w czasie ostatniego trymestru. Ruchy gałek ocznych występowały wyłącznie z ruchami ciała płodu i były krótkotrwałe. Ruchy ciała pojawiały się raczej pojedynczo niż seryjnie i występowały rzadziej niż ma to miejsce w stadium 1F. Nie stwierdzono ruchów połykania. Płytkie ruchy oddechowe płodu obserwowano okresowo wciągu 10 minut rejestrowania, przy najdłuższej przerwie wynoszącej 96 sekund. Przyspieszenia FHR towarzyszyły każdemu ruchowi ciała. Tak więc zachowanie było nieprawidłowe, nie pasujące do żadnego stadium zachowania się 36-tygodniowego płodu.

Prawidłowy wzrost i rozwój płodu w znacznym stopniu zależą od jego prawidłowej aktywności ruchowej. Ograniczenie ruchu, niezależnie od przyczyny, może prowadzić do wystąpienia wad płodu określanych jako FADS (Fetal Akinesia Deformation Sequence – zniekształcenie płodu w następstwie akinezy). Czynniki etiologiczne FADS można podzielić na 5 kategorii: neuropatia, miopatia, dermopatia restrykcyjna, ekspozycja na czynniki teratogenne lub ograniczenie ruchliwości z powodu zmniejszenia przestrzeni wewnątrzmacicznej. Chociaż przyczyny ograniczonej ruchliwości płodu mają różne podłoże genetyczne, to fenotypowo efekt jest często podobny. Dotyczy to IUGR, wrodzonych przykurczy, niedorozwoju kończyn, hipoplazji płuc, małowodzia, zaburzeń budowy twarzowej części czaszki (hiperteloryzm, niedorozwój żuchwy, krótka szyja, nisko osadzone uszy, rozszczep podniebienia) oraz krótkiej pępowiny. W większości przypadków FADS dochodzi do ograniczenia ruchliwości kończyn, chociaż jeśli występuje wielowodzie (z powodu zaburzenia połykania), to możliwe jest nasilenie się ruchów całego ciała (prawdopodobnie na skutek braku fizycznego ucisku). Niektóre przypadki FADS przebiegają z nieprawidłowym napięciem płodu, które łatwo wykryć w czasie badania ultrasonograficznego (np. zespół Pena Shokeira, wrodzona dystrofia miotoniczna, lethal multiple pterygium syndrome, różne postacie artrogrypozy).

Płody z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego o różnej etiologii także wykazują zaburzenia zachowania. Horimoto i wsp. ²² przeprowadzili pracochłonne badania przesiewowe z udziałem 1426 kobiet w zaawansowanej ciąży, mające na celu ocenę wewnątrzmacicznych uszkodzeń mózgu płodów. W celu oceny czynności ośrodkowego układu nerwowego wykonywano badanie ultrasonograficzne płodu wraz z oceną zachowania się płodu na podstawie obserwacji aktywności płodu oraz wartości FHR. Z badanej populacji wyodrębniono 10 płodów zwadami ośrodkowego układu nerwowego i/lub zaburzeniami zachowania, które poddano następnie szczegółowym badaniom. Obserwowano ruchliwość kończyn płodu, ruchy oddechowe, ruchy gałek ocznych i ust oraz stosunek zmian FHR w okresie aktywności do zmian w okresie ciszy. U 2 płodów zaobserwowano okresowe zaburzenia zachowania, które jednak uległy normalizacji przed porodem, tak że po porodzie nie stwierdzono zaburzeń neurologicznych. U pozostałych 8 płodów po urodzeniu wykryto uszkodzenie mózgu. Horimoto i wsp. ²² zaproponowali co prawda, aby użyte przez nich metody badań przesiewowych stosować w codziennej praktyce klinicznej, jest to jednak nierealne, ponieważ ocena zachowań jest zbyt praco- i czasochłonna.

Inne stany chorobowe

Do chwili obecnej sugerowano, że zakażenia płodów mogą prowadzić do obniżenia zmienności FHR, ograniczenia aktywności ruchowej i zdolności wykonywania ruchów oddechowych. Teraz pojawiły się kolejne prace dotyczące tego problemu. Zjawisko śmierci mózgu płodu w przypadkach zakażeń zostało dosyć dobrze poznane. Płody takie wykazują mniejszą aktywność i obniżoną zmienność FHR. Większość takich przypadków wywołana jest wprawdzie przejściowymi, ale bardzo nasilonymi epizodami niedotlenienia, z których nie wszystkie kończą się śmiercią płodu ¹⁷ .

Bardziej subtelne postacie zaburzenia rozwoju układu nerwowego o niejasnej etiologii mogą zostać wykryte podczas oceny zachowania płodu. Powstałe zaburzenia aktywności płodu lub FHR nie muszą być znacznie nasilone, ale mogą uniemożliwić osiągnięcie pełnego stadium zachowania i wywołać całkowite rozkojarzenie ruchów gałek ocznych płodu, ciała oraz FHR ¹⁷ .

Poważna niedokrwistość płodu lub masywna utrata krwi może prowadzić do powstania charakterystycznego sinusoidalnego zapisu czynności serca ¹⁷ .

Zrozumiałe, że zaburzeniom układu krążenia płodu towarzyszą zaburzenia FHR. Do innych schorzeń należy liszaj rumieniowaty układowy u kobiety ciężarnej (prowadzący do bradykardii u płodu na skutek przejścia przeciwciał Ro przez łożysko) ¹⁷ , nadczynność tarczycy na tle autoimmunologicznym u ciężarnej (prowadząca u płodu do tachykardii wywołanej przejściem przez łożysko przeciwciał pobudzających tarczycę) oraz niewydolność serca z różnych przyczyn (prowadząca początkowo do utraty zmienności i występowania deceleracji) ¹⁵ .

Ruchy połykowe u spokojnego płodu mogą wskazywać na prawidłowy stan układu nerwowego. Przedstawialiśmy przypadki braku tej czynności u spokojnych płodów, po czym dopiero wtórnie rozpoznowano kwasicę płodu która może być wywołana różnymi przyczynami ⁹ .

Wnioski

Z punktu widzenia rozwoju układu nerwowego ludzki płód stanowi złożony organizm, demonstrujący szeroką gamę zachowań. Z uwagi na skomplikowany charakter zachowań płodu rezultaty większości badań prowadzonych do tej pory w ośrodkach naukowych nie znalazły jeszcze praktycznego zastosowania klinicznego.

Jednakże ocena zachowania się płodu oparta na wykorzystaniu skomputeryzowanych metod ) badawczych, stanowi znaczący postęp w tej dziedzinie. Dzięki nim prowadzenie prac badawczych staje się szybsze, sprawniejsze i bardziej obiektywne, co ma ogromne znaczenie dla opracowania przydatnych badań przesiewowych i diagnostycznych. Wobec dotychczasowego postępu prac oraz perspektyw na przyszłość, analiza zachowania się płodu z pewnością zajmie należne sobie miejsce w codziennej praktyce klinicznej.

Podziękowanie

Jestem niezmiernie wdzięczny sekretarce p. Lindzie Straw za pomoc przy realizacji niniejszej publikacji.

Piśmiennictwo