Piśmiennictwo

Rola chemio-i radioterapii w leczeniu raka endometrium

The role of chemotherapy and radiotherapy in the treatment of endometrial carcinoma

Ira R. Horowitz MD, FACOG, FACS, Director of Gynecologic Oncology, Associate Professor, Department of Gynecology and Obstetrics and the Winship Cancer Center, Emory University School of Medicine, Atlanta. Georgia, USA, Hugh M. Shingleton MD, FACS, Clinical Professor of Gynecology, Emory University, Marion Sims Professor of Gynecology Emeritus, University of Alabama at Birmingham, USA. Tłumaczył Mariusz Górnicz, redagował Robert Kulik.

ZACHOROWALNOŚĆ l CZYNNIKI RYZYKA

INCIDENCE AND RISK FACTORS

Rak endometrium jest w dalszym ciągu najczęściej spotykanym nowotworem złośliwym w Stanach Zjednoczonych. Chociaż rak endometrium występuje (przeważnie po okresie przekwitania) u zamożnych kobiet, które nie rodziły lub rodziły niewiele razy, zdarza się i u dwudziestokilkuletnich kobiet przed menopauzą. Badanie w kierunku raka endometrium konieczne jest u wszystkich kobiet zgłaszających się do lekarza z powodu krwawień z dróg rodnych lub ropniaka macicy w okresie pomenopauzalnym, nieprawidłowych rozmazów cytologicznych (badanych wg Papanicolau) z histiocytami oraz krwawień czynnościowych z macicy. Wszystkie te objawy mogą wskazywać na raka endometrium. Dodatkowo czynnikami ryzyka raka endometrium są: menopauzą po ukończeniu 52. roku życia, cykle miesiączkowe bezowulacyjne u kobiet przed menopauzą, terapia estrogenami lub Tamoxifenem u kobiet po menopauzie oraz otyłość w połączeniu z występowaniem w rodzinie przypadków raków endometrium, sutka, jelita grubego lub jajnika. Z innych czynników ryzyka należy wymienić wiek, otyłość, nierództwo, późną menopauzę, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, narażenie na promieniowanie jonizujące w przeszłości, guzy feminizujące jajników oraz zespół Steina-Leventhala.

Endometrial carcinoma remains the most common malignancy in the USA Although predominantly occurring in the affluent postmenopausal patient of low parity, premenopausal patients in their their twenties have been diagnosed with endometrial carcinoma it is imperative that patients be evaluated when presenting with postmenopausal bleeding postmenopausal pyometria. abnorrnal pap smears with histiocytes and dysfunctional uterine bleeding These are symptoms that may herald the presence of an endometrial carcinoma. Additional risk factors for endometrial carcinoma include. menopause occuring after age fifty-two, premenopausal women with anovulatory cycles: postmenopausal women en exogenous estrogen or Tamoxifen; and obese women with a family history of endometrial, breast. bowel. or ovarian carcinoma Other risk factors include age, obesity. nulliparity, late menopause. hypertension, diabetes, prior exposure to radiation. feminizing ovarian tumors and Stein-Levinihal Syndrome.

ROZPOZNANIE

DIAGNOSIS

Raka endometrium rozpoznaje się często na podstawie wyników biopsji endometrium wykonanej w gabinecie ginekologicznym. Chociaż wielu ginekologów nie wykonuje obecnie wyłyżeczkowania kanału szyjki macicy, naszym zdaniem korzystniejsze jest zbadanie materiału biopsyjnego zarówno z endometrium, jak i z endocervix. Wykrycie komórek raka endometrium w preparacie histologicznym śluzówki szyjki macicy pozwala na dobór odpowiedniej metody leczenia. W przypadku szerzenia się nowotworu do szyjki macicy konieczna jest radioterapia jako leczenie wspomagające i/lub radykalna histerektomia połączona z usunięciem węzłów chłonnych. Odsetek wyników fałszywie ujemnych w przypadku biopsji endometrium wynosi około 10%, a wyników fałszywie dodatnich nawet do 50%. Jeżeli po rozszerzeniu kanału szyjki i wyłyżeczkowaniu objawy utrzymują się, należy wykonać frakcjonowane rozszerzenie i wyłyżeczkowanie w znieczuleniu ogólnym, które można połączyć z histeroskopią.

Diagnosis is frequently made with an endometrial biopsy obtained in the office. Although many gynecologistc have moved away from performing and endocervical currentage, we feel it is advantageous to have and endocervical and endometrial biopsy. Histologic evidence of endometrial carcinoma in the ECC permitts one to plan the appopiate therapy. If endocervical spread is present the patient will require adjuvant radiation therapy and/or a radical hysterctomy with lymph node dissection. Ther is an approximate 10% false-negative rate on endometrial biopsies and asb high as 50% false-positive. If a patient continues to be symptomatic after and office dilatation and curretage(D&C), a fractional D&C underanesthesia, with or without a hysterethopic evaluation, is required.

OCENA ZASIĘGU NOWOTWORU PRZED OPERACJĄ

PREOPERATIVE SPREAD

Rutynowe badania przed operacyjne u chorych z wczesnym stadium raka endometrium obejmują morfologię z rozmazem, oznaczenie elektrolitów, próby czynnościowe wątroby, badanie ogólne moczu, EKG i prześwietlenie klatki piersiowej. Jeżeli podejrzewa się obecność przerzutów, można wykonać cystoskopię i wziernikowanie esicy. Tomografia komputerowa lub badanie narządów miednicy mniejszej i jamy brzusznej metodą jądrowego rezonansu magnetycznego pomogą wykryć przerzuty do narządów poza macicą i występujące niekiedy zajęcie węzłów chłonnych. Badanie rezonansowe wykrywa naciek nowotworowy mięśnia macicy z dokładnością rzędu 66%. Obecnie znane są wyniki kilku badań oceniających przydatność badania USG w wykrywaniu nacieku nowotworowego myo-metrium. Jeżeli czułość badania USG okaże się porównywalna z rezonansem magnetycznym, koszt badania zostanie znacznie obniżony.

Routine preoperative evaluation for early endometrial carcinoma includes a CBC with differential. electrolyte panel. liver function tests, urinalysis, electrocardiogram and chest X-ray. If metastatic disease is suspected, cystoscopic and/or sigmoidoscopic evaluation may be deemed necessary. Abdominal pelvic CT seans or MRI can assist in determining metastatic disease outside of the pelvic and occasional lymph node metastasis. The MRI has been shown to have an accuracy of 66% in determining myometrial invasion. At the present time, there are several studies evaluating ultrasound to determine myometrial invasion prior to laparotomy. This will result in a significant cost saving if shown to be equally efficacious.

ROZPRZESTRZENIANIE SIĘ RAKA ENDOMETRIUM

TUMOR SPREAD

Rak endometrium szerzy się poprzez bezpośrednie naciekanie sąsiadujących struktur anatomicznych, przerzuty drogą krwi i chłonki oraz wzdłuż światła jajowodów. Rosnący rak endometrium zajmuje najczęściej jajowody i kanał szyjki macicy. Przerzuty do węzłów chłonnych spotyka się najczęściej w węzłach przyaortalnych i miednicznych. Rzadko występujące przerzuty drogą krwi spotyka się w wątrobie. Szerzenie się komórek guza wzdłuż światła jajowodów może wyjaśniać dodatnie wyniki badania popłuczyn otrzewnowych, zwłaszcza jeżeli komórki nowotworu są mało zróżnicowane. Rozsiew drogą chłonną może być skierowany bezpośrednio do węzłów przyaortalnych, miednicznych lub więzadła wieszadłowego jajnika. Naciek może obejmować jajowody, szyjkę macicy lub pochwę. Komórki wędrujące z krwią tworzą najczęściej przerzuty do płuc, lecz niekiedy również do wątroby, mózgu i kości.

Endometrial carcinoma spreads by direct extension to the adjacent structures. transtubal passage of tumor cells, lymphatic and hematogenous metastasis. Direct extension is most common to the endocervix and fallopian tubes Lymphatic metastasis is most commonly to the pelvic and periaortic lymph node Although rare, hematogenesis spread can occur in the liver. Transtubal dissemination may be responsible for positive peritoneal washings, especially in Iow grade tumors. Lymphatic spread can be directly to the periaortic pelvic or infundibulopelvic ligament Direct extension may be tubal, cervical or vaginal metastasis Hematogenesis spread is most common in the lungs. but liver, bram and bones can also be involved.

KRWAWIENIA U KOBIET PO MENOPAUZIE

POSTMENOPAUSAL BLEEDING

W etiologii krwawień u kobiet po menopauzie w 30% przypadków przyczyną jest podawanie estrogenów, w kolejnych 30% -zanikowe zapalenie śluzówki macicy, w 15% – rak endometrium, operacyjne polipy endometrium są przyczyną 10%, hiperplazja -5%, wszystkie pozostałe przyczyny odpowiadają za 10% przypadków. Procentowy rozkład raka wg stopnia zaawansowania przedstawia się następująco: 75% – l stopień, 11% – stopień II, 12% – stopień III i 2% jako stopień IV.

Etiology of postmenopausal bleeding exogenous estrogen is 30%, atrophic endometritis 30%, endometrial cancer 15% endometrial surgical polyps 10%, hyperplasia 5% and miscellaneous 10% Distribution carcinoma by surgical stage. stage l – 75%. stage II – 11%, stage III – 12% and stage IV     2%.

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ROKOWANIE

PROGNOSTIC FACTORS

Jednym z czynników o największym wpływie na rokowanie w przypadkach raka endometrium jest stopień histologicznego zróżnicowania komórek. Wykrycie guza o dobrze zróżnicowanych komórkach oznacza lepszy wskaźnik przeżywalności. Im mniej zróżnicowane są komórki nowotworu, tym głębiej rak nacieka mięsień macicy, częściej tworzy przerzuty do przyaortalnych i miednicznych węzłów chłonnych, badanie cytologiczne popłuczyn otrzewnowych częściej daje wynik dodatni i większe jest prawdopodobieństwo miejscowej wznowy i rozprzestrzeniania się nowotworu drogą krwi. Spośród wszystkich pacjentek z rakiem w 1. stopniu zróżnicowania histologicznego ograniczonym do wewnętrznej 1/3 części mięśnia macicy, przerzuty do węzłów chłonnych w miednicy wystąpiły w mniej niż 3% przypadków, w porównaniu z 34% takich chorych w przypadku raka o 3. stopniu zróżnicowania. Naciekanie przestrzeni naczyniowych również należy uznać za niezależny czynnik ryzyka nawrotu choroby wpływający na przeżywalność oraz długość okresu bez wznowy. Wznowy wystąpiły u 27% pacjentek z nowotworem w l stopniu naciekającym przestrzenie naczyniowe, w porównaniu z 9% chorych bez naciekania tych przestrzeni. Podobną (pięcioletnią-przyp. red. ) przeżywalność osiągnęło 84% chorych bez naciekania przestrzeni naczyniowych i 65% tych, u których to naciekanie stwierdzono. Naciekanie mięśnia macicy jest skorelowane, jak wcześniej wspomniano, z malejącym stopniem zróżnicowania komórek guza i obecnością przerzutów do węzłów chłonnych. Nowotwory o stopniu histologicznym 2. nie naciekające mięśnia macicy rzadko są ograniczone do endometrium. W badaniu przeprowadzonym przez Gynaecologic Oncology Group (GOG) ¹ stwierdzono, że tylko 8% raków endometrium o stopniu zróżnicowania 2. nie wykazywało skłonności do szerzenia się. Spośród pacjentek objętych tym badaniem, żadna, u której rak wykazywał 1. lub 2. stopień zróżnicowania i nie rozprzestrzeniał się poza endometrium, nie była leczona radioterapią; u żadnej nie wystąpiła wznowa. Prawidłowości tej nie obserwowano w przypadku guzów o 3. stopniu zróżnicowania, z których część dała nawroty (Tab. 1 i 2).

The histologic grade of tumor appears lo be one of the most important prognostic factors Patients wilh well differentiated tumors having a greater survival rate than those with poorly differentiated tumors With increasing dedifferentiation there is an increase in myometnal invasion  pelvicperiaortic lymph node melastasis, positive peritoneal cytology, local recurrence and hematogenous spread. In grade 1  carcinomas confined to the inner third of the myometrium, less than 3% nad positive pelvic nodes, versus 34% of grade 3 lesions. Vascular space involvement also appears to be an independent risk factor affecting survival and any disease free interval. Twenty-seven per cent of patients with stage l disease and vascular space invasion had recurrences versus 9% without invasion, Survival rates of 84% in patients without vascular invasion versus 65% in patients with invasion have been observed Myometrial invasion is also correlated, as previously described, with increasing grade of tumor and lymph node metastasis. Grade 2 tumors with no myometrial invasion rarely confine to the endometrium. In the Gynecologic Oncology Group (GOG) study\ 8% grade 2 tumors were non-invasive. Of the patients in the Gynecologic Oncology Group studies all grades 1 and 2 tumors confined to the endometrium did not receive radiation therapy and no recurrences were noted. This is not true with the grade III tumors, which have shown some recurrences.

Materiał z jamy otrzewnej do badania cytologicznego pobiera się w trakcie zabiegu chirurgicznego u chorych z rakiem endometrium. Dodatni wynik badania stwierdza się u około 15% chorych z rakiem endometrium w stopniu l dającym objawy kliniczne. W przeprowadzonym niedawno przez GOG badaniu ² stwierdzono wznowy u 29% pacjentek z dodatnim wynikiem badania cytologicznego i u 10, 5% chorych z wynikiem ujemnym. 17 z 29 przypadków wznowy stwierdzonych u pacjentek z pierwszej grupy (dodatni wynik badania) było umiejscowionych poza jamą otrzewnej.

Peritoneal cytology is obtained when surgically treating patients with endometrial carcinoma Approximately 15% of patients with clinical stage l endometrial carcinoma have peritoneal cytology. In a recent GOG study 29% of patients with positive washings versus 10, 5% with negative washings had recurrence of disease Seventeen of twenly- five recurrences with positive peritoneal washings were distant to the peritoneal cavity.

Obecność receptorów dla hormonów również ma znaczenie dla prawdopodobieństwa wznowy i przerzutów. Pacjentki, u których stwierdzono obecność receptorów dla estrogenu (ER) i progesteronu (PR), mają często guzy o dobrze zróżnicowanych komórkach odznaczające się małą skłonnością do rozprzestrzeniania się. Chore takie z reguły lepiej reagują na terapię hormonalną niż kobiety, u których nie stwierdza się tych receptorów.

Hormone receptors are also prognostic of recurrence and metastasis Patients with estrogen receptor (ER) and progesterone receptor (PR) positivity frequently have well differentiated tumors with minimal invasiveness PR/ER receptor positive patients are likely to respond to hormonal therapy than PR/ER negative receptor patients clinical staging utilized for endometrial carcinoma attempted to guantify this r isk f actor by an Ib designation f or tumors with the uterus sounding greater than 8 cm. Unfortunately many patients have entarged uterus secondary to benign uterine growth. such as adenomoyosis. leiomyonata uteri or m ultiparity.

Wielkość guza ma także znaczenie prognostyczne. Im większy guz, tym głębiej nacieka myometrium i tym więcej daje przerzutów do węzłów chłonnych. W obowiązującym dawniej podziale na stadia kliniczne raka endometrium wielkość guza była jednym z czynników ryzyka: guzy powodujące powiększenie macicy do rozmiarów ponad 8 cm, wykrywane za pomocą sondy, były klasyfikowane jako stopień Ib. Jednak u wielu pacjentek powiększenie macicy jest spowodowane łagodnymi stanami rozrostowymi, np. gruczolistością, mięśniakami. Zdarza się to także u wieloródek.

Tumor size is also prognostic. The larger the tumor burden the greather the depth of myometrial invasion nodemetastasis. The previous clinical staging  utilized for endometrial carcinoma attempted to qualintify this factoer by an Ib designation  for tumours with the uterus soundig greater than 8 cm. Unfotunately, many patients have enlarged uterus secondary to benign uterine growth, such as adenomyosis, leiomyonata uteri or multiparity.

Badania ploidii DNA w raku endometrium wykazały aneuploidię w około 25% przypadków tego nowotworu. Pacjenci tacy charakteryzują się zwiększoną częstością wznowy i umieralności.

DNA ploidy h as been studied in endometrial carcinoma with approximately 25% of tumors exhibiting aneuploidy. These patients are at an increased risk of recurrence and death.

LECZENIE

W leczeniu raka endometrium chemio-i radioterapię stosuje się jako leczenie wstępne przed zabiegiem chirurgicznym lub wspomagające. Chemioterapia ma przeważnie działanie paliatywne.

NOWOTWORY W STOPNIU l WEDŁUG OCENY KLINICZNEJ l CHIRURGICZNEJ (ŚRÓDOPERACYJNEJ)

Zanim FIGO opublikowała swoje zalecenia propagujące śródoperacyjną ocenę zaawansowania raka endometrium, do rutynowych badań należała analiza materiału z wyłyżeczkowania endocervix, którą wykonywano u kobiet po menopauzie z krwawieniami oraz u osób z grupy zwiększonego ryzyka rozwoju raka endometrium (Tabele 3 i 4). Wobec dużego odsetka wyników fałszywie dodatnich (50%) przy stosowaniu tej metody diagnostyczne wyłyżeczkowanie endocervix nie jest obecnie badaniem rutynowym w praktyce ginekologiczno-położniczej. U pacjentek, u których z powodu raka endometrium stopnia l wykonano całkowitą histerektomię brzuszną, często rozpoznaje się utajony stopień II. U pacjentek z grupy wysokiego ryzyka nawrotu, tj.; wszystkich chorych ze zmianami o 3. stopniu zróżnicowania; z naciekiem przekraczającym 50% grubości myo-metrium; z naciekiem w szyjce oraz dużą złośliwością w obrazie histologicznym (raki jasnokomórkowe płaskonabłonkowe lub płaskonabłonkowo-gruczołowe lub raki surowicze brodawkowate) wykonuje się śródoperacyjną ocenę zaawansowania nowotworu. W przypadku zmian o 1. i 2. stopniu zróżnicowania to badanie często pomija się. Decyzja o zastosowaniu radioterapii jako leczenia wspomagającego zależy wtedy od stwierdzenia u danej pacjentki czynników ryzyka. W przypadku zmian o 1 lub 2 stopniu zróżnicowania nie przekraczających wewnętrznych 50% grubości myometrium rokowanie jest bardzo dobre i radioterapii ze źródeł wewnętrznych zwykle nie stosuje się. 5-letnie wskaźniki przeżywalności u pacjentek z tej grupy leczonych chirurgicznie lub chirurgicznie i radioterapiązawierają się w przedziale 94-100%. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia wznowy w kikucie pochwy u chorych o złym rokowaniu stosuje się z powodzeniem napromienianie pochwy z aplikatora wewnętrznego dawkami 5500-6000 cGy. Leczeniu temu towarzyszą jednak częste powikłania, takie jak zwężenie kikuta pochwy i niezdolność do odbywania stosunków płciowych, występujące szczególnie często u kobiet po menopauzie. Nie opublikowano dotychczas rezultatów żadnego prospektywnego badania randomizowanego potwierdzającego skuteczność przedoperacyjnej radioterapii ze źródeł zewnętrznych u chorych z grupy niskiego ryzyka nawrotu choroby.

Zewnętrzną radioterapię okolicy miednicy mniejszej stosuje się u chorych z nowotworami wykazującymi 3. stopień zróżnicowania i inwazję ponad 50% grubości myometrium oraz z rakiem endometrium w II stopniu zaawansowania. Dodatkowo do radioterapii zewnętrznej stosowanej jako leczenie wspomagające kwalifikują się pacjentki, u których zaawansowanie nowotworu oceniano na podstawie danych klinicznych, z przerzutami do węzłów chłonnych w obrębie miednicy, lecz bez przerzutów do węzłów przyaortalnych.

Aalders i wsp. ³ (1980) porównywali skuteczność radioterapii zewnętrznej z napromienianiem z aplikatora dopochwowego u chorych z wczesnym stadium raka endometrium. Odsetek wznów wynosił w pierwszej grupie 1, 9%, a w drugiej 6, 9%. Najlepsze rezultaty uzyskano u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka, u których stwierdzono 3. stopień zróżnicowania histopatologicznego komórek guza lub naciek przekraczający 50% grubości myo ­metrium.

Większość z opublikowanych prac dotyczy, niestety, pacjentek, u których zaawansowanie raka oceniano na podstawie danych klinicznych. Nowe sposoby śródoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania procesu nowotworowego umożliwią dokładniejsze określenie skuteczności radioterapii jako wspomagającego leczenia wstępnego oraz chemioterapii u chorych z rakiem endometrium. Schemat śródoperacyjnej oceny zaawansowania procesu nowotworowego wprowadzony przez GOG ¹ wykazuje, że zróżnicowanie histologiczne i stopień naciekania myometrium mają znaczenie rokownicze, nawet jeżeli nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych. Oznaczałoby to, że u pacjentek obciążonych wysokim ryzykiem wznowy radioterapia powinna być stosowana.

W leczeniu raka endometrium źródła promieniowania w radioterapii wewnętrznej umieszcza się w kapsułkach lub aplikatorach. Używa się klasycznego aplikatora Fletchera-Suita lub kapsuł wewnątrzmacicznych Heymana, Campbella, Holtera-Heymana i Heymana-Simona. Najczęściej stosowanym aplikatorem dopochwowym/domacicznym jest klasyczny aplikator Fletchera-Suita, składający się z tzw. tandemu umieszczanego w jamie macicy i owoidów znajdujących się na sklepieniu pochwy. Kapsuły Heymana-Simona i aplikatory Fletchera-Suita są urządzeniami typu afterloading (tzn. dopiero po ich założeniu umieszcza się w nich pierwiastek promieniotwórczy – R. K. ). Źródłem promieniowania jest rad, kobalt-60 lub cez-137.

Radioterapia zewnętrzna koncentruje się na węzłach chłonnych biodrowych wspólnych, bliższym odcinku pochwy, jeżeli nie jest objęty procesem nowotworowym i obszarze 1, 5-2, 0 cm poza granicą miednicy kostnej. W przypadku raka endometrium l stopnia zaawansowania 5-letni wskaźnik przeżywalności wynosi 74-95%. Występujący 21 % rozrzut przypisywany jest omówionym wyżej czynnikom ryzyka. Częstość wznów u pacjentek z rakiem endometrium w l stadium zaawansowania leczonych chirurgicznie wynosi 12- 15%. Wspomaganie leczenia operacyjnego radioterapią u pacjentek z grupy wysokiego ryzyka wznowy pozwala obniżyć częstość występowania wznów w obrębie pochwy do 3%, a w obrębie miednicy do 5%. Napromienianie całej jamy brzusznej nie jest wskazane u pacjentek z rakiem zdiagnozowanym śródoperacyjnie jako stadium l
lub II (Tab. 5-6).

STOPIEŃ II

W przypadku objęcia procesem nowotworowym zarówno trzonu, jak i szyjki macicy trudne jest rozróżnienie, czy mamy do czynienia z pierwotnym rakiem endometrium, czy z rakiem szyjki macicy. U chorych ze znacznym naciekiem endocervix można wykonać radykalną histerektomię, obustronne wycięcie przydatków oraz obustronne usunięcie węzłów chłonnych przyaortalnych i miednicznych, niezależnie od umiejscowienia zmiany pierwotnej. Alternatywnym rozwiązaniem jest skojarzenie zabiegu chirurgicznego z radioterapią. Radioterapia może być stosowana jako leczenie wspomagające (patrz wyżej) lub wstępne (zewnętrznie i/lub wewnętrznie – rad do jamy macicy), po którym wykonuje się prostą histerektomię i obustronne usunięcie przydatków. Nahhas i wsp. ⁴ porównywali skuteczność radioterapii zewnętrznej i wewnętrznej połączonej z histerektomią i radykalnej histerektomii po cyklu napromieniania ze źródła zewnętrznego, nie stwierdzając różnic wskaźników przeżywalności. Zanotowano jednak większą częstość powikłań po leczeniu chirurgicznym skojarzonym z radioterapią.

W przypadku II stadium raka endometrium powikłania po leczeniu skojarzonym obserwowano u niemal 10% chorych. Podobnie jak w przypadku raka     w l stopniu zaawansowania, napromienianie jest stosowane jako jedyny środek jedynie wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego. U chorych z rakiem endometrium w II stadium zabieg chirurgiczny skojarzony z radioterapią przynosi więcej pożytku niż samo napromienianie: po leczeniu skojarzonym wznowy w obrębie miednicy występują u 7% chorych, a odległe przerzuty u 9%, w porównaniu z odpowiednio 26, 4% i 34, 7%, gdy stosuje się tylko radioterapię ⁵ .

RADIOTERAPIA PO ZABIEGU CHIRURGICZNYM

Pacjentki, u których wykonano zmodyfikowaną radykalną histerektomię lub obustronne usunięcie węzłów chłonnych miednicznych i przyaortalnych, mogą być z powodzeniem leczone wspomagającą radioterapią, jeżeli stwierdza się obecność komórek nowotworowych w tkankach pozostałych po zabiegu i/lub przerzuty do przyaortalnych węzłów chłonnych. Po prostej histerektomii wykonanej u pacjentki z utajonym II stopniem raka endometrium stosuje się radioterapię zewnętrzną miednicy mniejszej z rozszerzeniem pola naświetlania. Utajony rak endometrium w II stadium daje lepsze rokowanie niż zmiana makroskopowa. U tych pacjentek często dochodzi do wznowy w obrębie pochwy lub kikuta pochwy. Skuteczna okazuje się wtedy radioterapia zewnętrzna połączona z wewnętrzną.

W przypadku makroskopowego nacieku w trzonie i szyjce macicy można zastosować jeden z następujących sposobów leczenia:

1)   Zmodyfikowaną radykalną histerektomię, z usunięciem węzłów chłonnych przyaortalnych i miednicznych, która, jeżeli nie ma przerzutów do węzłów, może być ostatnim etapem leczenia. W sytuacjach, gdy trudno jest określić charakter zmiany pierwotnej, zabieg ten można wykonać w l stadium raka szyjki lub II stadium raka endometrium

2)   Wstępną radioterapię, po której wykonuje się histerektomię i usunięcie przyaortalnych węzłów chłonnych;

3)   Histerektomię, a następnie radioterapię ze źródeł zewnętrznych obejmującą miednicę i przyaortalne węzły chłonne, jeżeli stwierdzono w nich przerzuty.

STOPIEŃ III

Należy wykonać staranną śródoperacyjną ocenę zaawansowania procesu nowotworowego, na którą składają się: wycięcie i zbadanie trzonu macicy, usuniecie i zbadanie przyaortalnych i miednicznych węzłów chłonnych oraz -jeżeli takie są wskazania – biopsja otrzewnowa. Rokowanie co do życia u tych chorych zależy od stopnia rozprzestrzenienia i umiejscowienia przerzutów. 5-letni wskaźnik przeżywalności wynosił 80% w przypadku przerzutów do jajników i jajowodów i 15%, gdy zajęte były inne struktury poza macicą. Jak już wcześniej wspomniano, u pacjentek z przerzutami do węzłów chłonnych przyaortalnych lub miednicznych dobre wyniki daje niekiedy wspomagająca radioterapia zewnętrzna obszaru miednicy i okolicy przyaortalnej. Te chore, u których po zakończeniu cyklu radioterapii stwierdza się jedynie mikroskopowe ogniska nowotworu, mogą być poddane radioterapii całej jamy brzusznej. W trzeciej grupie (dodatni wynik badania popłuczyn otrzewnowych) można z powodzeniem stosować radioterapię P 32 lub obejmującą cały obszar jamy brzusznej. W przypadku przerzutów do pochwy najbardziej odpowiednią formą terapii jest ś ród miąższowa radioterapia miednicy lub implanty Fletchera-Suita. Leczenie pacjentek w III stadium raka endometrium zależy od lokalizacji nacieków i powinno zmierzać w kierunku zmniejszenia masy zmian.

Przerzuty do jajnika należy leczyć napromienianiem całej miednicy z odpowiednim rozszerzeniem pola zabiegowego w przypadku zajęcia przyaortalnych węzłów chłonnych. Napromienianie całego obszaru jamy brzusznej stosuje się wtedy, gdy oprócz obecności przerzutów w węzłach przyaortalnych stwierdzono komórki nowotworowe w popłuczynach otrzewnowych. Chociaż jedynym wskazaniem do napromieniania całej jamy brzusznej w przypadku raka endometrium w III stadium bywa dodatni wynik badania cytologicznego materiału z otrzewnej, można w takim przypadku rozważyć stosowanie P 32 lub progesteronu (obie metody związane są z mniejszą częstością powikłań). Zgodnie z wynikami badania GOG poświęconego ocenie śródoperacyjnej zaawansowania raka endometrium przerzuty do węzłów chłonnych przyaortalnych i miednicznych, zajęcie przestrzeni naczyniowych i dodatni wynik badania cytologicznego są związane ze złym rokowaniem u tych pacjentek. Piver i wsp. ⁶ opisali 45 pacjentek z rakiem endometrium ograniczonym do macicy i obecnością komórek nowotworowych w popłuczynach otrzewnowych, którym przez okres 1 roku podawano progesteron. W ciągu następnych 5 lat u żadnej pacjentki nie wystąpiła wznowa, a wskaźnik przeżywalności wyniósł 88, 6%, zgodnie z wcześniejszymi przewidywaniami. Chore z przerzutami do pochwy i przymacicz, u których operacja nie jest wskazana, powinny otrzymać dawkę ok. 2000 cGy na cały obszar miednicy oraz 3000 cGy na zajęte przymacicze w połączeniu z 2 źródłami w jamie macicy lub ogółem 8000 cGy albo 5000 cGy na cały obszar i 5000-6000 mg h radu do jamy macicy.

NAPROMIENIANIE MIEDNICY MNIEJSZEJ i OKOLICY PRZYAORTALNEJ

Napromienianie obszaru miednicy z rozszerzonym polem obejmującym przyaortalne węzły chłonne daje wyniki w przypadku stadium Nic raka en ­dometrium. Próby napromieniania całego obszaru jamy brzusznej nie zakończyły się powodzeniem. U pacjentek leczonych według pierwszego schematu częściej występowały nawroty w obrębie jamy brzusznej, jednakże napromienianie drugim sposobem nie przyczyniło się do znaczącego spadku ich występowania. Aalders i wsp. ⁷ podali, że u 28% pacjentek leczonych radioterapią lub leczeniem skojarzonym (dokładny opis wyżej) udało się zniszczyć nowotwór w obrębie miednicy mniejszej.

U pacjentek z grupy wysokiego ryzyka leczonych wyłącznie radioterapią leczenie nie przynosi efektów w 15-20%. W badaniu GOG ² w USA stwierdzono nieco większą 5-letnią przeżywalność w grupie pacjentów leczonych radioterapią z rozszerzeniem pola. U tych pacjentek badaniem biopsyjnym stwierdzono przerzuty do węzłów przyaortalnych, nacieki w zewnętrznej 1/3 części przydatków, a stopień zróżnicowania histopatologicznego oceniono na 2. i 3. Okolicę przyaortalną napromieniano dawkami 4500-5000 cGy. Badanie to potwierdziło wyniki innego badania, przeprowadzonego przez Potisha i wsp. ^B z University of Minnesota.

STOPIEŃ IV

Pacjentki z rakiem endometrium w stadium IV poddawane są często zabiegowi chirurgicznemu połączonemu z napromienianiem i terapią hormonalną. Rokowanie w stadium IV raka endometrium jest złe. Jeżeli guz zostanie wycięty tak, że pozostają minimalne zmiany, pewien pożytek może przynieść radioterapia całej jamy brzusznej; w pozostałych przypadkach należy rozważyć stosowanie chemioterapii i/lub terapii hormonalnej. Jeżeli stwierdza się guzy nieoperacyjne, należy zastosować radioterapię zewnętrzną i miejscową  jako leczenie paliatywne, pomagające również opanować krwawienia i upławy (Tab. 7).

WZNOWY

75% wznów obserwuje się w ciągu pierwszych trzech lat po zabiegu. Szukając przerzutów należy wykonać osiową tomografię jamy brzusznej i miednicy oraz prześwietlenie klatki piersiowej. Jeżeli obecność przerzutów została potwierdzona w badaniu histopatologicznym materiału uzyskanego drogą biopsji lub aspiracji cienkoigłowej, należy rozważyć chirurgiczne usunięcie miejscowej wznowy i późniejszą radioterapię. Jeżeli zabieg operacyjny nie jest wskazany ze względu na możliwość wystąpienia powikłań, można zastosować napromienianie jako jedyne leczenie -jeżeli radioterapii nie stosowano w leczeniu zmiany pierwotnej. Zaleca się zastosować najpierw radioterapię zewnętrzną, a potem miejscową. W przypadku wznowy raka endometrium leczonej radioterapią lepsze wyniki uzyskiwano, gdy wznowa była zlokalizowana w pochwie niż w miednicy, jeżeli wcześniej nie stosowano napromieniania, wielkość guza nie przekraczała 2 cm i wznowa wystąpiła późno.

Napromienianie jest postępowaniem paliatywnym, 5-letni wskaźnik przeżywalności wynosi około 10%. Jeżeli radioterapia nie jest wskazana, podaje się hormony i/lub chemioterapię.

TERAPIA HORMONALNA

W leczeniu wznów raka endometrium stosuje się terapię hormonalną octanem medroksyprogesteronu. W pracach dotyczących dawkowania tego leku nie stwierdzono poprawy wyników leczenia po przekroczeniu progu 160 mg dziennie. Przy takim dawkowaniu progestageny wykazują minimalną toksyczność. Występują jednak działania uboczne, takie jak trudności z budzeniem się, obrzęki, zakrzepowe zapalenie żył, bóle głowy i zespół kanału nadgarstka. Leczenie progestagenami można kontynuować w nieskończoność, jeżeli tylko pacjentka reaguje na leczenie lub choroba jest stabilna. W kolejnym badaniu zorganizowanym przez GOG ⁹ leczeniu octanem medroksyprogesteronu poddano 331 kobiet z określonymi nowotworami. U 10% zaobserwowano całkowite ustąpienie choroby, a u 8% częściowe. Ten sam lek stosowano również u osób z AIDS oraz innymi nowotworami jako środek na pobudzenie apetytu. Innym lekiem hormonalnym stosowanym w leczeniu wznów raka endometrium jest Tamoxifen, niesteroidowy antagonista estrogenu. Wyniki badań dotyczących wpływu leczenia Tamoxifenem na raka sutka wskazują na częste pojawianie się u pacjentek raka endometrium. Poza właściwościami antagonistycznymi w stosunku do tkanki gruczołu piersiowego, Tamoxifen stymuluje endometrium. Podaje się, że Tamoxifen stosowany jako jedyny lek daje wyniki u 22% pacjentek. Mechanizm działania leku polega na wiązaniu się z receptorami estradiolu obecnymi w komórkach raka macicy. Leczenie Tamoxifenem w połączeniu z progesteronem nie przynosi poprawy wyników. Stwierdzono także, że analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH) wykazują znaczące działanie przeciwnowotworowe w przypadku zaawansowanego raka endometrium.

CHEMIOTERAPIA

Środki cytotoksyczne stosuje się w leczeniu zaawansowanego raka endometrium i wznów tego nowotworu z niewielkim powodzeniem. W przeprowadzonym ostatnio w Mayo Glinie ¹⁰ badaniu klinicznym (drugiej fazy) metotreksatu, winblastyny, doksorubicyny i cisplatyny, pacjentkom podawano średnio 4 cykle leczenia (maksymalnie 2 cykle po całkowitej regresji). Całkowite ustąpienie nowotworu zaobserwowano u 8 pacjentek (27%), a częściowe u 12 (40%). Stwierdzono jednak dużą toksyczność leczenia – u 93% wystąpiły objawy toksyczności stopnia co najmniej 3. W badaniu Burkę i wsp. ¹¹ z M. D. Anderson Cancer Institute 62 pacjentki obarczone dużym ryzykiem wznowy (2. stopień zróżnicowania histologicznego, zajęcie środkowej, a niekiedy zewnętrznej 1/3 części przydatków, 3. stopień zróżnicowania histologicznego, rak jasnokomórkowy lub surowiczy brodawkowaty) leczono cisplatyną, doksorubicyną i cyklofosfamidem (6 cykli co 28 dni). Z danych towarzystw ubezpieczeniowych dotyczących 3-letniej przeżywalności, aktualnych w momencie publikacji, wynikało, że w przypadku przerzutów poza macicę przeżywa 46% chorych, a w przypadku ograniczenia raka do macicy – 82%. W drugiej grupie stwierdzono wyższą przeżywalność w tym stadium choroby w porównaniu z historycznymi danymi kontrolnymi. W badaniu przeprowadzonym przez GOG porównywano działanie samej doksorubicyny lub skojarzonej z cyklofosfamidem w leczeniu zaawansowanego raka endometrium lub jego wznów. Stwierdzono, że leczenie skojarzone nie dawało lepszych wyników niż monoterapia doksorubicyną. Wśród leków stosowanych z niejakim powodzeniem w monoterapii raka endometrium są cisplatyna, karboplatyna, heksametylmelaimina, cyklofosfamid, 5-floruracyl, paklitaksel i echinomycyna.

Rozpoznanie raka surowiczego brodawkowatego stawia się w nieco mniej niż 10% przypadków raka endometrium. Rak jasnokomórkowy jest rozpoznawany w ok. 3%. Obie postaci są agresywne i powinny być leczone dodatkowo chemioterapią. Rak surowiczy brodawkowaty często daje przerzuty poza macicę, przypominając raka jajników. Jeżeli stwierdza się przerzuty do otrzewnej, wskazane jest stosowanie schematów chemioterapii z cisplatyna, podobnie jak w leczeniu raka jajnika. Wyniki są jednak gorsze niż w raku jajnika.

Leczenie zachowawcze wczesnych postaci raka endometrium u pacjentek chcących pozostać płodnymi

Pacjentki pragnące poddać się leczeniu zachowawczemu i pozostać płodnymi, muszą poddać się zabiegowi rozszerzenia kanału szyjki i wyłyżeczkowania z histeroskopią, w celu wykluczenia obecności bardziej zaawansowanych zmian. Jeżeli stwierdzi się dobrze zróżnicowane komórki raka endometrium, można rozpocząć leczenie zachowawcze progestagenem (octan megestrolu 160 mg 1x dziennie) lub kombinacją progestagenu i tamoxifenu (10 mg 2 razy dziennie). Skuteczność leczenia zachowawczego w tej szczególnej grupie chorych potwierdza kilkanaście opisów przypadków. Nie opublikowano jednak wyników badań większej grupy pacjentek. Kimming R i wsp., Niwa K i wsp. i Lai C i wsp. ^13-15 zalecają powtórne badanie po 3 miesiącach i kontynuację leczenia przez co najmniej 6 miesięcy.

HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA (HTZ)

W przeprowadzonym badaniu retrospektywnym chorych z rakiem endometrium w stadium l, z obecnością receptorów i niewielkim stopniem złośliwości nie wykazano wzrostu częstości występowania wznów w wyniku leczenia estrogenem oraz HTZ ¹⁶ . Obecnie uznaje się, że pacjentki z wczesną postacią raka endometrium można leczyć w sposób ciągły, bez przerw, preparatami Premarin 6, 5 mg i Provera 2, 5 mg dziennie. Stosowanie drugiego z tych środków u chorych z rakiem sutka wzbudza kontrowersję, gdyż progesteron jest uważany za czynnik pobudzający wzrost tego nowotworu.

WNIOSKI

Leczeniem z wyboru, a zarazem najskuteczniejszą metodą leczenia raka endometrium, jest zabieg chirurgiczny. Radioterapia jako leczenie wstępne i wspomagające jest skuteczna we wczesnym stadium l i II oraz w stadium II przy ograniczeniu nowotworu do macicy. W przypadku raków w stadium IV i wznów radioterapia jest postępowaniem głównie paliatywnym. Chemioterapia i/lub terapia hormonalna mają jedynie znaczenie paliatywne. Terapię hormonalną stosowano z powodzeniem w leczeniu dobrze zróżnicowanych raków endometrium w stadium l u pacjentek chcących pozostać płodnymi.

Table 1. Correlation of histologic grade abd depth of invasion in stage I endometrial carcinoma

Histologic grade

Stopień zróżnicowania histologicznego

Depth of invasion

Głębokość naciekania

Grade 1 Stopień 1

Grade 1

Grade 1

Total Ogółem

Endometrium only

Tylko endometrium

44 (24%)

31 (11%)

11 (7%)

86(14%)

Superficial

Powierzchowny naciek myometrium

96 (53%)

131 (45%)

54 (35%)

281 (45%)

Middle

Średni naciek moymetrium

22 (12%)

69 (24%)

24 (16%)

115(19%)

Deep

Głęboki naciek myometrium

18(10%)

57 (20%)

64 (42%)

139 (22%)

Total Ogółem

180(100%)

288 (100%)

153 (100%)

621 (100%)

Adapted from Creaman WT et al. 1 Copyright 1987 by the American Cancer Society, Reprinting by permission of Wiley-Liss Inc., a subsidiary of John Wiley & Sons, Inc. Za Creasman et al. 1 Copyright © 1987 American Cancer Society. Przedruk za zgodą Wiley-Liss Inc., filii John Wiley & Sons, Inc.

Table 2. Grade  depth of invasion, and metastases m endometrial carcinoma

Grade 1 (n=180) 1. stopień zróżnicowania

Grade 2(n-288) 2. stopień zróżnicowania

Grade 3 (n=153) 3. stopień zróżnicowania

Depth of invasion Głębokość naciekania

Aortic node Węzły przyaortalne

Pelvic node Węzły miedniczne

Aortic node Węzły przyaortalne

Pelvic node Węzły miedniczne

Aortic node Węzły przyaortalne

Petvic node Węzły miedniczne

Endometrium only (n=86) Tytko endometrium

0 (0%)

0 (0%)

1 (3%)

1 (3%)

0 (0%)

0 (0%)

Superficial (n=281) Powierzchowny naciek myometrium

1 (1%)

3 (3%)

5 (4%)

7 (5%)

2 (4%)

5 (9%)

Middle (n=115) Średni naciek myometrium

1 (5%)

0 (0%)

0 (0%)

6 (9%)

0 (0%)

1 (4%)

Deep (n=139) Głęboki naciek myometrium

1 (6%)

2(11%)

8 (14%)

11 (19%)

15 (23%)

22 (34%)

Adapted form Creasman WT Wlorrow CD, Bundy BN et al Copyright 1987 by the American Cancer Society Reprinted by permission of Wiley-Liss Inc.. a substidiary of John Wiley & Sons, Inc.

Za Creasman WT, Morrow CD, Bundy BN et al. Copyright © 1987 American Cancer Society. Przedruk za zgodą Wiley-Liss Inc., filii John Wiley & Sons, Inc.

Stopień  

Opis

I

Rak ograniczony do trzonu macicy

Ia

Długość jamy macicy < 8 cm

Ib

Długość jamy macicy > 8 cm

Przypadki raka w stopniu l należy dalej klasyfikować pod względem zróżnicowania histologicznego gruczolakoraka:

– stopień 1: dobrze zróżnicowane komórki

– stopień 2: komórki zróżnicowane, obszary częściowo lite

– stopień 3: guz w większości lity lub całkowicie niezróżnicowany Rak nacieka trzon i szyjkę macicy

II

Rak nacieka trzon i szyjkę macicy

III

Rozsiew poza trzonem macicy, lecz nadal w obrębie miednicy mniejszej (nie nacieka pęcherza moczowego ani jelit)

IV

Rak nacieka pęcherz moczowy, odbytnicę lub szerzy się poza miednicę

Za International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Przedruk za zgodą Elsevier Science Ireland Ltd, Bay 15K, Shannon Industrial Estate, Co. Clare, Ireland

Stopień zaawansowania (cyfra rzymska) oraz (G) stopień zróżnicowania histologicznego

Opis

Ia (G1,2,3)

Guz ograniczony do endometrium

Ib (G1,2,3)

Nacieka mniej niż 1/2 myometrium

Ic (G1,2,3)

Nacieka ponad 1/2 myometrium

Iia (G1,2,3)

Nacieka jedynie tkankę gruczołową endocervix

IIIb (G1,2,3)

Nacieka zrąb szyjki macicy

IIIa (G1,2,3)

Nacieka surowicówkę i/lub przydatki i/lub obecność komórek guza w płynie otrzewnowym

IIIb (G1,2,3)

Przerzuty do pochwy

IIIc (G1,2,3)

Przerzuty w obrębie miednicy mniejszej i/lub węzłach chłonnych przyaortalnych

Iva (G1,2,3)

Przerzuty do śluzówki pęcherza moczowego i/lub jelit

IVb (G1,2,3)

Przerzuty odległe, w tym do węzłów chłonnych w jamie brzusznej i/lub pachwinach

Za International Federation of Gynaecology and Obstetrics. Int J Gynecol Obstet 1989; 28: 189-193 Przedruk za zgodą Elsevier Science Ireland Ltd, Bay 15K, Shannon Industrial Estate, Co. Clare, Ireland

Badanie

Technika napromieniania

Niepowodzenie -przerzuty w miednicy mniejszej (%)

Niepowodzenie -przerzuty odległe

(%)

5-letnia przeżywalność

(%)

Powikłania (%)

Carey i wsp. ¹⁷ (n = 227)

Nie napromieniano

3

1, 7

95

n. o.

Piver i wsp. ⁶ (n = 92)

Brachyterapia (60 Gy)

0

0

99

1, 1

Marchetti i wsp. ¹⁸ (n = 68)

Brachyterapia (60 Gy)

0

0

97, 2

0

Kucera i wsp. ¹⁹ (n = 376)

Brachyterapia HDR (7 Gy x 2)

0, 6

0

91, 8

0, 2

Calais i wsp. ²⁰ (n = 63)

Brachyterapia (60 Gy)

8

6

91

7, 9

Meerwaldt et al ²¹ (n =145)

Brachyterapia (30 Gy z 0, 5 cm)

4

9

89

0

Aalders i wsp. ³ (n= 126)

Tylko brachyterapia (60 Gy)

4

1, 6

91

<1

(n= 131)

Teleterapia (40 Gy) + Brachyterapia

2, 3

6, 9

89

>2

Morrow i wsp. ² (n = 49)

Brachyterapia

0

0

90

4

(n= 185)

Nie napromieniano

2

2, 1

n. o.

(n = 72)

Teleterapia (dawka nie podana)

4

8

37

Elliot i wsp. ²² (n = 492)

Nie napromieniano

4, 9

b. d.

95

n. o.

Teleterapia – napromienianie miednicy mniejszej ze źródła zewnętrznego; Brachyterapia – radioterapia ze źródła umieszczonego w okolicy quza; HDR = radioterapia wewnętrzna (brachyterapia) dużymi dawkami; b. d. – brak danych, n.  o. – nie odnosi się.

Za Karasek K, Faul C. ²³

Rodzaj badania ^a

Technika i dawka napromieniowania

Wznowy -miednica mniejsza (%)

Wznowy -przerzuty odległe (%)

5-letnia przeżywalność (%)

Powikłania

(%)

Piver i wsp. ⁶

(n = 41)

Teleterapia (50 Gy)

2, 4                                          

7, 3

84

17 (G2)

9 (G3)

Carey i wsp. ¹⁷

(n= 157) (n =28)

Teleterapia

Bez teleterapii

5,7

14,3

11,3

14

81+_3,4

5(G3)

Podczaski i wsp. ²⁴ (n = 148)

Teleterapia (42-51 Gy) + brahyterapia (40 Gy)

5

17

b.d

b.d.

Meerwaldt i wsp. ²¹ (n = 195)

Teleterapia (49 Gy) + 70% brahyterapia (30 Gy z 0, 5 cm)

4,5

b.d.

77 (10) lat bez wznowy

2(G2)

3(G3)

Aalders i wsp. ³

(n = 138)

(n= 123)

tylko brahyterapia                 (60 G y)

Brahyterapia + teleterapia (40 Gy)

12

5

8

13

90

87

0,7 (G3)

0,8(G4)

Stryker i wsp. ²⁵

Teleterapia (42, 5 Gy)               

0,4

19

76(10) lat

9(G3)

(n=28)

Teleterapia (42, 5 Gy)

0,35

14

75(10lat)

7(G3)

(n=37)

Teleterapia (51 Gy) + Brahyterapia

0

13,5

78910 lat)

19 (G3)

Morrow i wsp. ²

(n= 14)

Brahyterapia

0

0

85-90

0 (G3)

(n – 87)

Teleterapia (dawki nie podano)

3,4

10,5

3 (G3)

(n=21)

Nie napromieniowano

15

5

n.o.

Morrow i wsp. ² utajone stadium II (n = 65)

Radioterapia

7,6

5

90

b.d.

(n=29)

Nie napromieniowano

17

7

n.o.

Teleterapia – napromienianie źródła zewnętrznego; Brachyterapia – radioterapia ze źródła umieszczonego w okolicy guza; b. d. – brak danych, n. o. – nie odnosi się. Za Karasek K, Faul C. ²³

Napromieniowanie zewnętrzne po zabiegu (cGy)

Stopie? zaawansowania i (G) stopień zróżnicowania histologicznego

Zasięg guza

Radioterapia wewnętrzna przed zabiegiem

Radioterapia wewnętrzna po zabiegu

Cała miednica mniejsza

Pole podzielone

Operowany

la G2, Ib G2

> 1/2 myometrium

3500 do macicy; 6500 cGy RSD

> 1/2 myometrium

3500 do macicy; 6500 cGy RSD

2000

3000

laG3, IbGS

nie nacieka myometrium

3500 do macicy; 6500 cGy RSD

nacieka myometrium

3500 do macicy; 6500 cGy RSD

2000

3000

II

mikroskopowe zmiany w szyjce; nie nacieka myometrium

3500 do macicy; 6500 cGy RSD

mikroskopowe zmiany w szyjce; nacieka myometrium

3500 do macicy; 6500 cGy RSD

2000

3000

makroskopowe zmiany w szyjce

3500 do macicy; 6500 cGy RSD

2000 (przed zabiegiem)

3000 (przed zabiegiem)

la. B

7500-8000 mgh (2 wkładki)

2000

3000

II, III. IV

8000-8500 mgh (2 wkładki)

2000

3000

Guz wykryty przypadkowo w czasie prostej histerektomii

IG1

<1/2 myometrium

6500 cGy RSD

<1/2 myometrium

6500 cGy RSD

2000

3000

IG2, G3

nie nacieka myometrium

6500 cGy RSD

nacieka myometrium

6500 cGy RSD

2000

3000

II

nie nacieka myometrium

6500 cGy RSD

III

nacieka myometrium

6500 cGy RSD

2000

3000

Wznowa po zabiegu

6500 cGy RSD + implant igłowy 1500mght‡

3000

2000

Stopie? zaawansowania oznaczono cyframi rzymskimi; stopień zróżnicowania histologicznego (G=Grade) oznaczono cyframi arabskimi Jeżeli są przerzuty do węzłów przyaortalnych, napromienia się tę okolicę dawką 4500 cGy, napromienianie zewnętrzne miednicy i wewnętrzne bez zmian, tRSD powierzchniowa dawka napromieniowania (dawka na błonę śluzową pochwy), ‡Jeżeli zajęte są węzły lub występuje naciek Za Glassburn JR, Brady LW, Grigsby PW. ⁵