Przezpochwowe wstrzyknięcie hiperosmotycznego roztworu glukozy w leczeniu ciąży ektopowej

Techniki nowatorskie

James C. Mayer, MD, Pak H. Chung, MD, i Timothy R. Yeko, MD – Division of Reproductive Endocrinology and Infertility. Department of Obstetrics and Gynecology, University of South Florida College of Medicine, Tampa, Florida. Stany Zjednoczone. Tłumaczył Dariusz Szukiewicz

Streszczenie

Istnieją doniesienia o bezpieczeństwie i skuteczności zastosowania hiperosmotycznego roztworu glukozy w terapii ciąży ektopowej ¹ . Niniejszy opis przypadku przedstawia pomyślne leczenie ciąży ektopowej za pomocą przezpochwowego, przeprowadzonego pod kontrolą ultrasonograficzną, wstrzyknięcia hiperosmotycznego roztworu glukozy. Pacjentka w wieku 30 lat zgłosiła się z krwawieniem z dróg rodnych i miernymi bólami w lewym dolnym kwadrancie brzucha. Oznaczono poziom hCG, który wynosił 1918 ml U/ ml. Przezpochwowym badaniem ultrasonograficznym stwierdzono zmianę w rzucie lewych przydatków, przy pustej jamie macicy. Zastosowano leczenie w postaci przezpochwowego wstrzyknięcia, pod kontrolą przezpochwowej USG, 50 ml hiperosmotycznego roztworu glukozy do tkanek ektopowo rozwijającej się ciąży. Kontrolny histerosalpingogram, wykonany po 3 miesiącach od uzyskania ujemnego wyniku hCG, wykazał obustronną drożność jajowodów. Całkowite wchłonięcie się ciąży pozamacicznej nastąpiło w 41 dni po podaniu hiperosmotycznego roztworu glukozy. Przewaga tej metody w porównaniu z obecnymi sposobami leczenia chirurgicznego i zachowawczego polega na jednoczesnej możliwości obniżenia inwazyjności i kosztów terapii.

Opracowano już wiele algorytmów diagnostycznych i sposobów terapii ciąży ektopowej ^2–5 . W poprzednich naszych publikacjach opisaliśmy skuteczne leczenie wybranych przypadków (hCG < 2500 mlU/m l) niepękniętej ciąży jajowodowej laparoskopowym podaniem hiperosmotycznego roztworu glukozy. Technika wstrzyknięcia hiperosmotycznego roztworu glukozy podczas laparoskopii jest łatwiejsza od laparoskopowej salpingostomii czy wycięcia jajowodu w laparoskopii ^1,3 , nie daje też ogólnoustrojowych działań niepożądanych, jak w przypadku stosowania metotreksatu ⁴ . W niniejszym artykule opisujemy nasz pierwszy przypadek przezpochwowego dojajowodowego podania hiperosmotycznego roztworu glukozy pod kontrolą ultrasonograficzną. Według naszych doświadczeń, rozpoznanie ciąży jajowodowej jest możliwe w około 70% przypadków, przy poziomie hCG wynoszącym 2500 mlU/m l, co pokrywa się z obserwacjami innych autorów ⁶ . Zgodnie z przyjętym protokołem badania, w opisywanym przypadku wykonano laparoskopię, w celu potwierdzenia rozpoznania ciąży ektopowej oraz skontrolowania miejsca podania glukozy.

Opis przypadku

Nieródka, wiek 30 lat, została przyjęta z powodu krwawienia z dróg rodnych i umiarkowanych dolegliwości bólowych w lewym dolnym kwadrancie brzucha. Na podstawie daty ostatniej miesiączki ustalono wiek ciążowy na ponad 8 tygodni. Na podstawie wywiadu ustalono, że ok. 8 lat temu pacjentka przebyła sztuczne poronienie, poza tym nie stwierdzono u niej innych czynników ryzyka ciąży pozamacicznej.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono stan stabilności hemodynamicznej organizmu, niewielką bolesność uciskową w lewym dolnym kwadrancie brzucha i krwawienie z ujścia zewnętrznego kanału szyjki macicy (badanie we wzierniku). Ilościowe oznaczenie hCG dało wynik 1918 mlU/ml, a przezpochwowym badaniem ultrasonograficznym uwidoczniono w rzucie lewych przydatków masę o wymiarach 2×3 cm, której obraz odpowiadał ciąży wewnątrzjajowodowej (hipoechogeniczny pęcherzyk z hiperechogeniczną obwódką zmienionej doczesnowo ściany jajowodu).

Do kontroli iniekcji użyto sondy dopochwowej z przetwornikiem 5MHz, zaopatrzonej w prowadnicę i jednokanałową igłę o kalibrze 20G, długości 38 cm, z końcówką echo. Igłę wkłuto przez tylną ścianę pochwy w miejsce przypuszczalnie rozwijającej się ciąży pozamacicznej, gdzie następnie wstrzyknięto hiperosmotyczny roztwór glukozy (roztwór składający się z 50 g glukozy w 100 ml sterylnej wody). Jak wykazały protokoły z naszej wykonanej bezpośrednio po zabiegu, kontrolnej laparoskopii, całkowita objętość roztworu, wynosząca 50 ml była wymagana do rozdęcia ciąży jajowodowej o 50% w stosunku do jej pierwotnych rozmiarów. Ponieważ był to pierwszy tego rodzaju zabieg, laparoskopia miała za zadanie potwierdzić diagnozę, ocenić czy miejsce wstrzyknięcia było właściwe oraz czy nie wystąpiły powikłania, np. czynne krwawienie. Po rozszerzeniu kanału szyjki macicy i wyłyżeczkowaniu jamy, stwierdzono doczesnowo zmienione endometrium i brak tkanek trofoblastu.

Pacjentkę wypisano ze szpitala w 24 godziny po zabiegu. Dalsza jej obserwacja polegała na wykonywaniu raz w tygodniu przezpochwowej ultrasonografii oraz oznaczaniu stężenia hCG w odstępach dwutygodniowych. Na rycinie 1 przedstawiono poziom hCG, który obniżając się, w 41. dniu po zabiegu osiągnął wartości prawidłowe (ujemny test hCG). W trzy miesiące po pierwszym ujemnym wyniku badania hCG, w wykonanym histerosalpingogramie stwierdzono u pacjentki obustronną drożność jajowodów.

Dyskusja

Powyższy przypadek potwierdza poprzednie doniesienia ^1–3 , w których prezentowano bezpieczeństwo i skuteczność leczenia niepękniętej ciąży pozamacicznej (stężenie hCG < 2500 mlU/ml) wstrzyknięciem pod kontrolą laparoskopii hiperosmotycznego roztworu glukozy. Opis przypadku pokazuje, że iniekcja w ciąży jajowodowej może być także wykonana pod kontrolą ultrasonograficzną, bez laparoskopii. U opisanej pacjentki laparoskopia po wstrzyknięciu dojajowodowym była środkiem ostrożności, podjętym w celu upewnienia się, że nie występuje aktywne krwawienie z samego miejsca wkłucia. Podobnie jak w przypadkach poprzednich wstrzyknięć pod kontrolą laparoskopową ¹ , także w opisywanym przypadku w miejscu iniekcji stwierdzono prawidłową hemostazę.

Okres normalizacji poziomu hCG u pacjentki był nieco dłuższy niż średni okres normalizacji hCG u innych pacjentek leczonych przezbrzusznymi wstrzyknięciami (24 dni) ¹ oraz leczonych ogólnoustrojowym podawaniem metotreksatu (27 dni) ⁵ , lecz mieścił się w oczekiwanym przedziale (5-78 dni) ¹ . Stwierdzenie d różności jajowodu jest zgodne z naszymi poprzednimi doniesieniami, w których opisano drożność 11 jajowodów, spośród 11 poddawanych leczeniu ¹ .

Konieczne są dalsze badania, zanim będzie można wypowiedzieć się na temat klinicznej użyteczności tej nowej techniki. Jej potencjalną zaletą jest umożliwienie leczenia właściwie wyselekcjonowanych przypadków ciąży ektopowych w gabinecie zabiegowym.

Piśmiennictwo