Minisympozjum: Przedporodowa ocena stanu płodu
Tłumaczył Robert Kulik
W ostatnich latach dokonał się znaczny rozwój możliwości oceny stanu płodu. W przypadku ciąży powikłanej umożliwia to często podjęcie decyzji o bezpiecznym jej kontynuowaniu lub gdy wskaźniki dobrostanu płodu zaczynają się pogarszać, ojej wcześniejszym zakończeniu.
Minisympozjum letniego numeru WPG omawia cztery różne metody oceny przedporodowej, z których każda może dostarczyć różnych, uzupełniających się informacji o stanie płodu. W ocenie tych metod pewną trudność stanowi fakt, że przed ich wprowadzeniem do zastosowania klinicznego przeprowadzono bardzo niewiele badań randomizowanych. Pozostawiło to pewnego rodzaju niedosyt i przeświadczenie, że zostały wprowadzone bardziej jako wynik entuzjazmu swych autorów, niż w oparciu o rzetelne dowody ich przydatności klinicznej.
Dobrym przykładem jest tu ocena profilu biofizycznego. Jak dotąd bardzo niewiele badań prospektywnych dowodzi wartości tego badania. W pierwszym z przedstawionych artykułów dr Walkinshaw wskazuje, że wynik oceny profilu biofizycznego w bardzo niewielkim stopniu koreluje ze śmiertelnością okołoporodową, chociaż mogą być przydatne pewne elementy tego badania. Bardzo aktualny jest wykład dr Ramsaya na temat zastosowania badania przepływu przy użyciu ultrasonografu Dopplerowskiej w ocenie stanu płodu. W odróżnieniu od poprzednio wspomnianej metodę tą technikę oceniano tak szeroko, jak żadną inną. Randomizowane badania porównawcze z grupą kontrolną wykazują, że szczególnie w ciążach wysokiego ryzyka ocena przepływu w tętnicy pępowinowej ma wartość kliniczną, ale nawet w odniesieniu do tego badania nie wszystkie wątpliwości zostały wyjaśnione.
Kardiotokografia jest metodą oceny stanu płodu stosowaną powszechnie na całym świecie. Metoda ta nie była jednak poddana analizie w szeroko zakrojonych, badaniach randomizowanych. Znane są doniesienia, że jej stosowanie może zwiększać ryzyko śmierci okołoporodowej. W przypadku omawianych metod problem stanowi to, że odpowiednie badania wymagałyby przeanalizowania tysięcy przypadków, co jest aktualnie raczej nieosiągalne. Dlatego wątpliwości czy metody, których używamy na co dzień są wartości owe, będą zapewne towarzyszyć nam jeszcze przez długi czas.
W czwartym artykule minisympozjum Morrison i Rodeck omawiają przydatność badania krwi płodu do oceny jego stanu. Autorzy wskazują, że moda na pobieranie próbek krwi płodu w przypadkach wewnątrzmacicznego zahamowania jego wzrostu w dużym stopniu zanika. Pobieranie próbek krwi płodu powinno ograniczać się do przypadków, w których istotne jest określenie kariotypu płodu. Stosowanie tej metody dla samej tylko oceny równowagi kwasowo-zasadowej wydaje się nieuzasadnione.
Chciałbym wyrazić wdzięczność autorom, którzy poświęcili swój cenny czas, aby napisać tak interesujące artykuły. Mam nadzieję, że czytelnicy znajdą w nich wiele cennych informacji. Niezależnie od tego, czy skuteczność opisywanych metod została potwierdzona w badaniach randomizowanych – położnicy stosują je, jak się wydaje, z dobrym efektem. Możliwości oceny wartości tych technik są ograniczone. Ich ocena wymagałaby bardzo dużej liczby przypadków. Problem stanowi fakt, że są one częścią rutynowego postępowania klinicznego – z którego trudno jest zrezygnować, a co byłoby konieczne w przypadku tworzenia grupy kontrolnej. Stosowanie inwazyjnych technik, jak pobieranie próbek krwi płodu, powinno być ograniczone do tych ośrodków, gdzie metoda ta jest stosowana regularnie. Informacje o stanie płodu uzyskane przy użyciu tych metod powinny być analizowane w powiązaniu z innymi istotnymi czynnikami, jak choćby wiek ciąży. Indukcji porodu lub jego odroczenie jest krytyczną decyzja którą położnicy muszą podejmować na co dzień, często w oparciu o niepełne i niepewne dane. Omawiane metody zwiększają naszą pewność co do diagnozy. Jednak wyniki tak ważnych prospektywnych wieloośrodkowych badań jak GRIT prowadzanych aktualnie w Wielkiej Brytanii mogą wykazać, że nasza wiedza w tej dziedzinie jest jeszcze bardzo niekompletna.