Profil biofizyczny

Minisympozjum: Przedporodowa ocena stanu płodu

S. A. Walkinshaw, Fetal Centre, Liverpool Women's Hospital, Crown Street, Liverpool L8 7SS, Wielka Bryta Tłumaczył Jan Borowiecki.

Ocena profilu biofizycznego płodu (PB) stała się powszechnym narzędziem służącym do oceny dobrostanu płodu. W 1980 roku w badaniu ultrasonograficznym stwierdzono, u płodu ludzkiego jak i na zwierzęcym modelu doświadczalnym, związek pomiędzy kwasicą i niedotlenieniem a zanikiem aktywności płodu. W dalszych badaniach prospektywnych stosując różne sposoby punktacji wykazano w ciążach wysokiego ryzyka bardzo mały odsetek wyników fałszywie ujemnych. Jednak systematyczny przegląd danych z innych późniejszych prac nie wykazał wyraźnych korzyści ze stosowania pełnego systemu oceny profilu biofizycznego w stosunku do innych technik monitorowania stanu płodu. Badania w różnych grupach ciąż wysokiego ryzyka wykazywały sprzeczne dane i jedynie w ciąży bliźniaczej oraz w przypadkach przedwczesnego odpływania płynu owodniowego uzyskane dane potwierdzają wyższość profilu biofizycznego nad innymi technikami. Dlatego w aktualnie zalecanych rutynowych schematach monitorowania dobrostanu płodu – ocena objętości płynu owodniowego, kardiotokografia i ocena przepływu w tętnicach pępowinowych wydaje się bardziej właściwa. Profil biofizyczny zarezerwowano dla przypadków z nieprawidłowymi wynikami.

Wstęp

Pomimo szerokiego stosowania profilu biofizycznego (PB), jako metody monitorowania płodu stosowanie tej metody jest nadal kontrowersyjne.

Każdy system nadzoru płodu musi spełniać dwa warunki:

1. nie może prowadzić do niepotrzebnych interwencji u niezagrożonego płodu, ponieważ mogłoby to zwiększać śmiertelność szczególnie w przypadku płodów niedonoszonych

2. musi wykrywać stan zagrożenia płodu w fazie w której poród lub inny zabieg terapeutyczny może poprawić wynik leczniczy.

Istnieją poglądy że badanie profilu biofizycznego płodu spełnia te warunki ⁴ . Inni uważają, że owszem, ocena PB może mieć znaczenie w monitorowaniu płodu, ale nie ma przewagi nad innymi prostymi testami ² .

Rozwój oraz podstawy naukowe pb

Badanie profilu biofizycznego wyrosło niejako "z niezadowolenia" z wyników oceny stanu płodu za pomocą pojedynczego parametru np. testu niestresowego czy testu oksytocynowego. Testy te dawały zbyt wiele wyników fałszywie dodatnich ³ . Powstało przekonanie, iż obserwacja zachowania płodu w czasie badania ultrasonograficznego i ocena kilku parametrów może mieć lepszą wartość prognostyczną. Wstępne prace Manninga ⁴ i Vintzileosa ⁵ sugerowały, że łączna ocena ruchów płodu, ruchów oddechowych, napięcia płodu połączona z testem niestresowym i oceną płynu owodniowego wydają się zmniejszać odsetek wyników fałszywie ujemnych obserwowanych przy samym teście niestresowym bądź samych tylko ruchach płodu.

Opracowano dwa systemy punktacji:

1. Punktację Manninga ⁴ gdzie badano 5 parametrów (ruchy oddechowe, ruchy płodu, napięcie mięśni płodu, objętość płynu owodniowego i test niestresowy) i oceniano jako 0,1 lub 2 pkt. i

2. punktację Vintzileosa ⁵ gdzie parametry oceniano jako O, 1 lub 2 pkt. i dołączono 6 parametr – ocenę łożyska stosując skalę Grannuma .

Szersze zastosowanie znalazł system oceny wg Manninga.

Stosowanie tych parametrów do oceny dobrostanu płodu nie podlega dyskusji. Wszystkie oceniane parametry są złożonymi stanami behawioralnymi, które wymagają prawidłowego utlenowania ośrodkowego układu nerwowego. Obserwacja, że postępujące niedotlenienie prowadzi do depresji ośrodkowego układu nerwowego i zaniku aktywności płodu, była przesłanką do zastosowania parametrów ultrasonograficznych.

Istnieją liczne prace oparte na modelu zwierzęcym potwierdzające tę koncepcję zarówno u płodów owczych jak i zwierząt naczelnych ⁶ . Częściowe i przedłużone niedotlenienie u płodów małpich początkowo zwiększało przepływ mózgowy a następnie powodowało selektywną redystrybucję przepływu z ograniczeniem do jąder podstawy i wzgórza.

Uważa się że niektóre parametry biofizyczne wykazują większą wrażliwość na niedotlenienie niż inne. Za najbardziej wrażliwe uważane są czynność serca i ruchy oddechowe płodu ⁷ . Na podstawie badań krwi tętniczej z pępowiny w czasie porodu oraz krwi z żyły pępowinowej pobieranej prenatalnie ⁸ wykazano wahania tych parametrów nawet przy niewielkim stopniu niedotlenienia i kwasicy płodu. W związku z tym zasugerowano, że:

1. ostry epizod niedotlenienia doprowadza do zaniku:

a. zmienności serca płodu                                                                                                                                 

b. ruchów oddechowych                                                                                                                                                                

c. napięcia płodu.

1. długotrwałe niedotlenienie zmienia inne parametry biofizyczne takie jak

a. ruchy gałek ocznych,

b. perystaltykę

c. odruchy, które poza wyspecjalizowanymi ośrodkami badawczymi nie są oceniane rutynowo.

Według oceny niektórych badaczy przewlekłe niedotlenienia może również odpowiadać za zmniejszenie objętość płynu owodniowego. Ostatnie badania wykonane za pomocą kolorowego Dopplera potwierdziły możliwość centralizacji przepływu krwi w czasie niedotlenienia z redukcją przepływu nerkowego ⁹ . Te obserwacje reakcji fizjologicznych oraz liczne dane kliniczne sugerują zagrożenie związane z małowodziem i znaczenie włączenia oceny objętości płynu owodniowego do profilu biofizycznego.

Inne doniesienia porównujące związek wyników PB z kwasicą i hipoksemią przedporodową są sprzeczne, niektóre wskazują na brak zależności inne wskazują na zależność przy wynikach profilu biofizycznego poniżej 6 pkt. W największym badaniu ¹⁰ , choć dotyczącym wyłącznie płodów z alloimmunizacją-Rh lub zahamowaniem wzrostu zauważono spadek pH wraz ze zmniejszającą się punktacją profilu biofizycznego (Tabela 1. ), Na podstawie tych danych powstały sugestie, że wyniki profilu biofizycznego równe 4 lub mniej z dużym prawdopodobieństwem wiążą się z wartościami pH w żyle pępowinowej poniżej 7. 25

Jest zbyt mało argumentów przemawiających za tym, że u płodu z kwasicą lub niedotlenieniem wystąpi zmniejszenie aktywności behawioralnej obserwowane w ultrasonografii w czasie rzeczywistym. Trudności powstają przy przeniesieniu obserwacji eksperymentalnych na precyzyjną ocenę stanu płodu która pozwoli na interwencję opartą na takim teście.

Podstawy kliniczne do zastosowania profilu biofizycznego

Szerokie zastosowanie w praktyce kliniczne nowej metody oceny dobrostanu płodu powinna poprzedzać szeroka krytyczna analiza. Powinna ona obejmować ocenę prospektywną testu bez ujawniania wyników klinicystom. Poprzez liniowe odwzorowanie swoistości i czułości testu powinno się określić Charakterystykę Skuteczności Percepcji. ("Charakterystyka Skuteczności Percepcji – krzywa ROC z ang.: receiver operating characteristic analysis   graficzna metoda wyrażania zdolności testu diagnostycznego do rozróżniania między osobami zdrowymi i chorymi w zależności od przyjętego poziomu progowego testu) Po dokonaniu takiej oceny należy zaplanować randomizowane badania kliniczne dla porównania nowego testu z uprzednio istniejącymi. Zapewnia to właściwą ocenę przydatności testu i wykrycie każdej jego niedoskonałości.

Badania prospektywne

Wykonano liczne badania prospektywne, włączając badania wstepne definiujące test ^4,5,11–15 . W 3 pracach monitorowane prowadzono zbyt blisko terminu porodu aby badania równowagi kwasowo-zasadowe we krwi pobranej drogą kordocentezy lub oceny gazometrii we krwi z pępowiny uznać za prospektywne ^7,11,15 Ocenę profilu biofizycznego rozpoczęto przed powszechnym zastosowaniem analizy ROC  jest tylko jedno doniesienie spełniające kryteria prawdziwego badania prospekrywego.

Wyniki tych cacari przedstawiono w Tabeli 2. Żadne z badań nie jest wystarczająco obszerne aby oceniać smertelność – w większości z nich stosowano różne parametry zachorowalności okołoporodowej  Niektóre z badań koncentrują się na jednej patologii w innych badane były pacjentki z różnych grjp oiąż wysokiego ryzyka.

Istnieje duża zmienność wyników testu z czułością od 36 do 100%   wyników fałszywie dodatnich od 14 do 71% Ogólnie wyniki są lepsze w stosunku do testu niestresowego., chociaż przy porównaniach dużej liczby badań nie ma istotnych

różnic ^9,12,14 .

Jedynie w badaniu Arabina ¹⁷ podjęto próbę wykonania analizy ROC. Badanie to sugeruje linijną zależność, bez wyraźnej wartości granicznej dla wyników profilu biofizycznego, co pozwoliłoby ten test stosować prospektywnie. Na podstawie badania pH pępowinowej krwi tętniczej po porodzie autorzy stwierdzili bardzo słabą korelację pomiędzy wynikami profilu biofizycznego a ciężką kwasicą.

Badania randomizowane

Skąpe informacje z badań prospektywnych nie zachęcają do badań randomizowanych.

Przeprowadzono zaledwie 4 badania porównujące profil biofizyczny z mniej rozbudowanymi testami ^18,21 które zostałysystematycznie ocenione a wyniki przedstawiono na rycinie 1. Z zastosowania profilu biofizycznego nie było znamiennych korzyści.  Porównując profil biofizyczny z innymi formami monitorowania oceniono współczynnik skuteczności wynoszący dla:

a. płodów urodzonych cięciem cesarskim z powodu zagrażającej zamartwicy wynosi 1, 19 (95% przedziały ufności 0, 81-1, 75)

b. płodów mających punktację Apgar w 5 minucie poniżej 7 -1, 21 (0, 75-1-96)                                                                                       

c. zgonów płodów nie mających wad 1, 42 (0, 02-8, 20).

Oceniający wnioskują, że wyniki randomizowanych badań klinicznych nie uzasadniają stosowania  profilu biofizycznego. Jednakże poddano randomizowanym badaniom mniej niż 3000 pacjentek i biorąc pod uwagę niską częstość większości zmiennych rokowniczych nie można stwierdzić, iż badania profilu biofizycznego nie mają obecnie znaczenia prognostycznego.

Badania otwarte

Wynika z tego, że praktyczne zastosowanie PB opiera się na rezultatach dużych badań prospektywnych, gdzie PB stosowano jako element pomocny w postępowaniu klinicznym. Wyniki porównuje się z retrospektywną grupą kontrolną, lub ciążami w których nie wykonywano żadnych testów. Jest to najmniej wartościowa metoda oceny nowych metod diagnostycznych i uwzględniając dane przedstawione uprzednio z ostrożnością należy traktować głosy mówiące o przewadze PB w stosunku do mniej rozbudowanych systemów monitorowania. Dane w dużej mierze pochodzą z dwu ośrodków ^1,6,23,24 . Skorygowana śmiertelność okołoporodowa w ciąży monitorowanej, w okresie tygodnia od prawidłowego wyniku profilu biofizycznego wynosi 0, 68/1000 ⁶ , co daje przewagę nad testem niestresowym i oksytocynowym ³ Jednakże odsetek wyników fałszywie dodatnich oceniających zagrożenie płodu przekracza 90% ^1,23. Nawet przy zerowym wyniku profilu biofzycznego tyko 50% płodów obumarło, chociaż u wielu, które przeżyły wystąpiły cechy niedotlenienia ²⁴ . Przewidywanie zachorowalności wykazuje podobnie duży odsetek wyników fałszywie dodatnich oraz wysokie negatywne wartości prognostyczne. Wydaje się, że w miarę obniżania się wyniku profilu biofizycznego ¹ zwiększa się zachorowalność, co potwierdza koncepcję iż efektem postępującego niedotlenienia jest stopniowy zanik parametrów biofizycznych ⁷ i daje dowody kliniczne w postaci stopniowego przedporodowego obniżania się pH w żyle pępowinowe) wraz z obniżaniem się wyniku profilu biofizycznego. co podkreślono na wykresie 2 .

Modyfikacje profilu biofizycznego i alternatywne metody monitorowania

W obliczu niepewności i ograniczeń związanych z rutynowym stosowaniem konwencjonalnego profitu biofizycznego wprowadzono zarówno modyfikacje w punktacji, jak i w przypisywaniu znaczenia poszczególnym jego składowym oraz w określeniu co stanowi normę dla poszczególnych parametrów testu. Wprowadzono alternatywne systemy punktowe i podjęto prace nad zmodyfikowanymi lub skróconymi testami wykorzystującymi 2 lub 3 parametry.

znaczenie poszczególnych parametrów

Początkowo, podobnie jak w punktacji Apgar, każdemu z parametrów profilu przypisywano równoważne znaczenie ⁴ . Następnie większą wagę przypisywano nieprawidłowej objętości płynu owodniowego i jeśli tylko ten parametr był nieprawidłowy, cały wynik testu uznawano za nieprawidłowy. Kompleksowa analiza różnych elementów składających się na wynik testu ²⁵ wykazała, że dokładność testu była większa przy niektórych zestawieniach poszczególnych jego parametrów. Prawidłowa objętość płynu owodniowego i prawidłowy test niestresowy (wynik = 4) przy nieprawidłowych wszystkich pozostałych parametrach dawały wynik podobny do wyniku profilu równego 6, co ponownie wskazywało na odmienną wagę poszczególnych parametrów testu. Podobne uwagi podał Devoe i wsp. ^26,27 stosując system oceny oparty na komputerowej analizie zmiennych. Badacze ci wykazali, że jeżeli trzy parametry były nieprawidłowe, wynik nie zależał od tego, które to były elementy. Jednakże, jeżeli nieprawidłowy był jeden lub dwa parametry, wynik ściśle zależał od tego, które parametry były nieprawidłowe. Ryzyko nieprawidłowego wyniku wahało się od 100% jeśli nieprawidłowe było napięcie płodu, do 8% jeśli nieprawidłowy był czas wystąpień i ruchów płodu. Autorzy zasugerowali możliwość wyłączenia z oceny ruchów płodu, gdyż parametr ten nie ma wpływu na dokładność testu. Ponadto z ich danych wynika, że prawidłowa czynność serca płodu i objętość płynu owodniowego miały dużą wartość prognostyczną co do dobrostanu płodu niezależnie od innych parametrów.

Zmiany definicji norm parametrów

Początkowe definicje określające normy dla danego parametru były pragmatyczne odzwierciedlając to, co można było osiągnąć w warunkach czasu trwania testu w praktyce klinicznej. Niewiele uwagi przywiązywano do wiedzy dotyczącej fizjologii poszczególnych parametrów, natomiast nie zwrócono uwagi na zmienność parametrów w przebiegu ciąży.

Obecnie w sposób bardziej jasny rozumiemy fakt, że definicje norm dla poszczególnych parametrów powinny ściślej odzwierciedlać zmiany fizjologiczne. Definicja normy dla testu niestresowego powinna uwzględniać wiek ciążowy. W późnym okresie ciąży czas 30 minut może nie być wystarczający do oceny zarówno aktywności płodu, jak i ruchów oddechowych w konwencjonalnym teście Manninga, jako że maksymalne okresy bezruchu i bezdechu płodu są dłuższe niż 30 minut. Devoe ²⁷ sugeruje, iż badanie wykonywane blisko terminu porodu powinno trwać 60 minut. Wszyscy są zgodni, że badanie profilu biofizycznego w ciąży niedonoszonej (poniżej 28 tygodnia) powinno być interpretowane z dużą ostrożnością, ponieważ aktywność płodu w tym okresie jest trudna do przewidzenia. W większości systemów ocen przypisujących większą wagę do objętości płynu owodniowego istotna jest dokładna definicja małowodzia, nawet grupa Manninga przy wielu okazjach zmieniała tę definicję. Pierwotnie, kieszeń płynu owodniowego poniżej 1 cm uważano za nieprawidłową, następnie zmieniono ją na 2 cm, a następnie na 2 cm w dwóch prostopadłych przekrojach ⁶ . Inni sugerowali użycie oceny indeksu płynu owodniowego mierzonego w 4 kwadrantach lub maksymalnej głębokości kieszeni płynowej, stosując normy zależne od wieku ciążowego.

Alternatywne systemy oceny profilu biofizycznego

Inne grupy podjęły odmienną ocenę parametrów biofizycznych. Devoe i wsp. ^26,27 stosując analizę komputerową podali zakresy parametrów czynności serca, czasu trwania ruchów płodu, ruchów oddechowych i liczby akceleracji. Grupa ta stworzyła system oceny oparty na tych właśnie parametrach. W badaniach prospektywnych system ten wydaje się mieć większą czułość bez utraty swoistości lub czy ujemnej wartości prognostycznej. Może on być nieco trudniejszy do wykonania, ale jego zaletą jest możliwość korekcji parametrów w stosunku do wieku ciążowego, a w przypadkach koniecznych również uwzględnienia znaczenia poszczególnych parametrów.

Szczególne zainteresowanie dotyczyło podobnych punktacji obejmujących tylko czas trwania ruchów oddechowych i/ lub ruchów płodu. W badaniach prowadzonych u ciężarnych z przedwczesnym pęknięciem błon płodowych i z opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym ²⁸ system ten lepiej przewiduje wystąpienie poważnych powikłania niż konwencjonalny profil biofizyczny.

Ostatnio podjęto próbę ponownej definicji punktacji Apgar z włączeniem oceny układu krążenia płodu ¹⁷ . Zaangażowani w to badacze postawili podstawowe założenia:

1. oddychanie noworodka = perfuzja łożyskowa mierzona przepływem dopplerowskim w tętnicy macicznej

2. czynność serca = komputerowa kardiotokografia

3. kolor skóry noworodka = współczynnik przepływu w tętnicy szyjnej do tętnicy pępowinowej

4. napięcie, odruchy noworodka = odpowiedź płodu na stymulacje bodźcem akustycznym

Jest to oryginalne i pomysłowe podejście. Wszystkie parametry mogą być automatycznie odniesione do wieku ciążowego. Korelacja pomiędzy nowym systemem punktacji, a stanem płodu ocenianym na podstawie pH w tętnicy pępowinowej po porodzie, punktacji Apgar i za martwicy płodu była wyższa niż przy tradycyjnym profilu biofizycznym.

Skrócony profil biofizyczny

Podstawowy pytaniem dotyczącym profilu biofizycznego jest to, czy potrzebna jest ocena wszystkich 5 lub 6 parametrów. Badania prospektywne nie potwierdzają potrzeby tak szerokiego monitorowania, choć wyniki dużych badań z Kanady dają odmienne wrażenie. Problem, czy ocena 2 lub 3 parametrów będą wystarczające w badaniach przesiewowych wymaga jeszcze zbadania.

W Wielkiej Brytanii grupa z Bristolu ²⁹ z powodzeniem stosowała dwustopniową strategię monitorowania, w pierwszym etapie oceniając objętość płynu owodniowego i wynik testu niestresowego, pozostawiając ocenę wszystkich 5 parametrów wyłącznie przy wynikach nieprawidłowych. Wyniki były podobnie dobre jak te przedstawione w doniesieniu z Kanady. Nasze własne badania ^14,15,21 potwierdzają przesłankę, że ocena kardiotokograficzna i ocena płynu owodniowego w pierwszym rzucie są podobnie skuteczne jak pełne monitorowanie. Dalsze potwierdzenie zalety ograniczonego monitorowania pochodzi z analizy punktacji Manninga ²⁵ , wyników badania Nageotte ²⁰ i systemu komputerowego Devoe ²⁶ .

Inne grupy również skłaniają się ku temu poglądowi. W badaniu na małym materiale ³⁰ nie stwierdzono różnic w dokładności pomiędzy pełnym profilem biofizycznym, a badaniem obejmującym ocenę płynu owodniowego i testu niestresowego lub ruchów oddechowych płodu. W szczególności nie zmienione były swoistość i ujemna wartość prognostyczna. Ostatnio jedna z grup badaczy ² przedstawiła własny duży materiał, gdzie pierwotnie zastosowano ocenę płynu owodniowego i testu niestresowego, a profil biofizyczny zarezerwowano dla przypadków z nieprawidłowymi wynikami. Pomiędzy 1990 a 1995 rokiem zbadano 15. 000 kobiet. Profil biofizyczny był wymagany tylko w 27% przypadków. Skorygowany odsetek martwych urodzeń w ciągu tygodnia od prawidłowego wyniku testu w tym protokole wynosił 0. 8/1000, co było porównywalne z pierwotnym zastosowaniem pełnego profilu biofizycznego.

Wszystkie te dane sugerują, iż w większości ciąż wysokiego ryzyka wystarcza ocena wyłącznie dwu parametrów.

W innych przypadkach korzystne było wprowadzenie trzeciego elementu – oceny dopplerowskiej. W ciąży cukrzycowej przepływ w tętnicy pępowinowej ma większe względne ryzyko oceny niepomyślnego zakończenia niż wyniki profilu biofizycznego ³¹ . Inni sugerowali stosowanie oceny dopplerowskiej w pierwszym etapie w przypadkach ciąży z opóźnionym wzrostem z podejrzeniem zagrożenia płodu, a wykorzystanie profilu biofizycznego tylko w przypadkach nieprawidłowych przepływów pępowinowych ³² . Z analizy badań przepływu w tętnicy pępowinowej wynika, że badanie to powinno być jednym z elementów oceny płodów z opóźnionym wzrostem lub w przypadkach nadciśnienia w przebiegu ciąży. Inne wartości profilu biofizycznego wymagają dalszego potwierdzenia.

Monitorowanie w poszczególnych postaciach patologii ciąży

W historii nadzoru nad stanem płodu zwracano uwagę na potrzebę stworzenia testu, który służyłby do oceny wszystkich ciąż wysokiego ryzyka. Zakładano, że stan zagrożenia płodu nie jest zależny od rodzaju patologii płodu. Obecnie lepiej rozumiemy patomechanizm zaburzeń u płodu pojawiających się w wielu stanach wysokiego ryzyka. Diatego istotne jest, aby zastanowić się, czy proponowana przyczyna patofizjlologiczna nieprawidłowego profilu biofizycznego jest zgodna z tą, która jest przyczyną schorzenia. Należy postawić pytanie – czy biofizyczne monitorowanie jest właściwe dla wszystkich stanów wysokiego ryzyka?

Podejrzenie iugr, ciąża przeterminowana

W tych sytuacjach istnieje uzasadnienie do monitorowania za pomocą parametrów profilu biofizycznego. Mechanizmy patofizjologiczne zagrożenia płodu w obu tych przypadkach odpowiadają obserwacjom eksperymentalnym wpływu niedotlenienia na wyniki parametrów biofizycznych.

U ponad 25% płodów z podejrzeniem IUGR wyniki profilu biofizycznego będą nieprawidłowe głównie w związku z małowodziem ¹⁰ , a śmiertelność okołoporodowa w badanych ciążach wynosi 8, 4/ 1000 i jest najwyższa we wszystkich podgrupach ciąż wysokiego ryzyka ⁶ . 40% noworodków z wynikiem 4 lub mniej miało opóźniony wzrost, a wszystkie noworodki bez wad, które zmarły przy zerowym wyniku testu miały również cechy hipotrofii ²⁴ .

Chociaż podejrzenie IUGR jest jednym z najczęstszych wskazań do diagnostyki niewiele jeszcze zrobiono w celu zbadania dokładnej wartości prognostycznej testu w tej parologii. Kilka lat temu przeprowadziliśmy prospektywne ślepe badanie profilu biofizycznego u płodów z szacowaną masa poniżej 5 percentyla ¹⁴ .

Wykazaliśmy brak przewagi profilu biofizycznego w stosunku do prostych testów w ocenie niepomyślnego zakończenia ciąży. Następnie inni badacze stwierdzili, że profil biofizyczny jest złym wykładnikiem rokowniczym przy podejrzeniu IUGR17, 28 a jedna grupa wykazała wartość rokowniczą prostego testu niestresowego. Znając udowodnioną rolę oceny przepływów dopplerowskich u płodów z IUGR wydaje się, że nie ma pewnych dowodów na celowość stosowania profilu biofizycznego jako testu pierwszego rzutu przy tym podejrzeniu. Przy prawidłowym wyniku badania dopplerowskiego, zastanawiano się czy potrzebne jest jakiekolwiek inne monitorowanie; wydaje się rozsądne wykonanie na początku badania dopplerowskiego, a przy nieprawidłowym wyniku wykorzystanie oceny objętości płynu owodniowego i innych parametrów. Jeśli klinicyści chcą monitorować płody z prawidłowymi przepływami i znacznym opóźnieniem wzrostu, uzasadniona jest wyłącznie ocena objętości płynu owodniowego i kardiotokografia. Profil biofizyczny zalecany jest szczególnie w ciąży przeterminowanej ³³ , a mając dane z badań, gdzie oceniano indukcję porodu lub postępowanie konserwatywne i zalecano indukcje jako metodę najbardziej bezpieczną, większość klinicystów miałoby większe poczucie bezpieczeństwa monitorując pacjentki, które zdecydowały się kontynuować ciążę ponad 290 dni. W poprzedniej analizie ¹⁵ na podstawie oceny danych z 4 dostępnych badań wysunięto wniosek, iż monitorowanie na podstawie oceny płynu owodniowego i KTG było podobnie efektywne jak pełny profil biofizyczny. Nie ma innych badań podważających ten wniosek. W jednym randomizowanym badaniu porównywano proste monitorowanie z profilem biofizycznym  i mierząc gazometrią we krwi pępowinowej po porodzie nie stwierdzono korzyści z zastosowania pełnego profilu biofizycznego ²¹ .

Ciąża mnoga

Pierwsze obserwacje nad zastosowaniem profilu biofizycznego w ciąży mnogiej sugerowały, że jest on dobrym dyskryminatorem zachorowalności i śmiertelności i może wykryć stan zagrożenia u jednego z bliźniaków. Następne badanie ³⁴ potwierdziło wysoka zdolność prognozowania i wysoką czułość (67%) oraz wymierną pozytywną wartość predykcyjną (50%). Wszystkie badania ograniczone są brakiem danych dotyczących kosmówkowości bliźniąt.

Badanie stanu bliźniaków jest bardzo interesujące, a szczególnie ważna jest możliwość stwierdzenia złego stanu jednego z bliźniąt. Parametry matczyne i bodźce zewnętrzne wpływające na profil bibfizyczny są standaryzowane i różnice w profilach biofizycznych wydają się mieć dużą wartość prognostyczną. Istnieją skąpe i sprzeczne dane na temat aktywności biofizycznej bliźniąt, szczególnie dwukosmówkowych i wciąż możliwe jest, że różnice te są bardziej fizjologiczne niż patologiczne.

Znane są dwa doniesienia o ocenie profilu w ciąży trojaczej i czworaczej. Występują bardzo duże trudności w praktycznym wykonaniu badań. Wydaje się iż nie ma korzyści z oceny profilu biofizycznego, stosując cały szereg parametrów rokowniczych.

Cukrzyca

Mechanizm nagłej śmierci w cukrzycy insulinozależnej nie jest jasny. W szeregu prac oceniano profil biofizyczny u ciężarnych z cukrzycą ^35,38 i stwierdzono, iż jest to efektywna metoda monitorowania. W tych czterech badaniach wystąpił tylko jeden niewytłumaczalny później zgon płodu. Nie podjęto oceny zachorowalności, a tam gdzie było to możliwe, zdolność prognostyczną oceniono jako niską. Manning opisał 3 nagłe zgony w ciągu tygodnia od prawidłowego wyniku testu. Zostało to potwierdzone przez innych ³⁹ oraz przez nasze własne doświadczenia. Salvesen ⁴⁰ wykazał złą korelację pomiędzy profilem biofizycznym, a stopniem kwasicy we krwi pobranej po porodzie, przy czym 75% noworodków z kwasicą miało prawidłowy wynik. W badaniu porównawczym przepływów dopplerowskich, testu niestresowego i profilu biofizycznego ³¹ profil biofizyczny był najgorszym wyznacznikiem szeregu stanów o znanym związku z cukrzycą.

Ocenę sytuacji klinicznej utrudnia wpływ matczynej hiperglikemii na parametry profilu biofizycznego. Zwiększa się objętość płynu owodniowego i przyspiesza czynność serca, zmniejsza liczba akceleracji. W porównaniu z normalnymi płodami, u płodów cukrzycowych obserwuje się częstsze ruchy oddechowe, a zmniejszają się ruchy kończyn płodu. Obecnie mało danych przemawia za celowością rutynowego stosowania profilu biofizycznego w monitorowaniu ciężarnych z cukrzycą.

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Pęknięcie błon płodowych wydaje się nie mieć wpływu na wynik profilu biofizycznego, chociaż częstość niereaktywnych testów niestresowych oraz braku ruchów oddechowych jest mniejsza po pęknięciu błon.

Od czasu oryginalnej pracy Vintzileosa i wsp. ^41,42 gdzie wykazano wysoką czułość i pozytywna predykcję zarówno infekcji klinicznej, jak i infekcji wewnątrzowodniowej, szereg innych badań potwierdziło stosowanie profilu biofizycznego w przewidywaniu zakażenia przy przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego (PROM).

Rozbieżności mogą być wynikiem różnych punktów odniesienia gdzie oceniano takie elementy jak: cechy kliniczne zakażenia, hodowla płynu owodniowego, cechy histologiczne chorioamnionitis, zapalenie sznura pępowionowego oraz posiew krwi płodu.

Jeśli uzna się za wyznacznik wynik hodowli płynu owodniowego to czułość testu waha się od 45 do 65% a predykacja pozytywna od 50 do 81% (43, 44). Kiedy miernikiem jest kliniczne zakażenie czułość i pozytywna predykcja mogą być niższe chociaż stosując zmodyfikowany profil obejmujący jedynie aktywność płodu i ruchy oddechowe, Roussis i wsp. ³¹ uzyskali wysokie wartości (Tabela 3. ).

Biorąc pod uwagę potwierdzone histopatologiczne zapalenie sznura pępowionowego Fleming ⁴⁵ stwierdził nieprawidłowy profil u 17 z 22 przypadków w porównaniu z 4 z 17 bez cech zapalenia. Ponadto wykazał na podstawie seryjnej oceny profilu dramatyczne obniżenie punktacji na 24 godz. przed porodem w przypadkach zapalenia, czego nie było przy braku zmian histologicznych. Jest tylko jedno badanie analizujące posiewy krwi płodu ⁴⁴ . Czułość oraz pozytywna predykacja były gorsze, niż przy infekcji manifestującej się klinicznie lub hodowli płynu owodniowego i wnioskowano, że profil biofizyczny ma bardzo ograniczone znaczenie w monitorowaniu PROM.

Jeśli badanie ma mieć wartość praktyczną, musi wskazywać na zagrożenie przed wystąpieniem ewidentnych cech zakażenia u płodu. Zarówno zakażenie płynu owodniowego jak i chorionitis będą najlepszymi punktami odniesienia do badań w tych okolicznościach. Zasugerowano, że przyczyną nieprawidłowych reakcji płodu jest infekcja łożyska. Może to prowadzić do skurczu naczyń łożyskowych i zmiany reakcji u płodu ⁴⁶ . Inni sugerował, że chorionamnionitis zwiększa uwalnianie substancji wazoaktywnych, które wpływają na naczynia w łożysku zmieniając w ten sposób aktywność biofizyczną płodu ⁴⁵ .

Ocena profilu biofizycznego wydaje się być uzasadniona u pacjentek z PROM. Badanie powinno być wykonywane częściej, codziennie lub co 48 godzin ^43–46 . Pozostaje wątpliwość czy potrzebne jest wykonywanie całego testu. Powtórnie stwierdzono, że ruchy oddechowe płodu są równie dobrym wyznacznikiem jak cały test ^43,47,48 . Nie było badań bezpośrednio sprawdzających tę hipotezę. Objętość płynu owodniowego może mieć ważne znaczenie prognostyczne, a w przypadkach w których maksymalne kieszenie płynowe są mniejsze od 2 cm, występuje znacznie większe ryzyko zakażenia ⁴⁶ . Do tej pory nie oceniono wpływu antybiotykoterapii, szczególnie stosowanej przed 28 tygodniem, na wyniku profilu biofizycznego.

Ryc. 2 Profil biofizyczny a rokowanie

Wnioski

Istnieją wyraźne dowody, że kwasica i niedotlenienie płodu wpływają na parametry biofizyczne płodu. Podobnie istnieją dowody, iż spadek czynności behawioralnych związany jest z narastająca kwasicą. Pomimo takiego dobrego podłoża naukowego pozostaje luka w uzasadnieniu dla szerokiego stosowania profilu biofizycznego jako powszechnie stosowanej pierwszorzutowej metody w monitorowaniu stanu płodu.

W badaniach podstawowych lepsze efekty uzyskuje się łącząc kardiotokografię, ocenę objętości płynu owodniowego i przepływy dopplerowskie w tętnicy pępowinowej. Z wymienionych badań, udowodnione korzyści dotyczą jedynie badań dopplerowskich. Pochłaniające czas pełne badanie profilu biofizycznego powinno być zarezerwowane dla przypadków, gdzie wyjściowe badania są nieprawidłowe, jako że wszystkie te testy mają wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich.

Wyniki testu należy interpretować konfrontując je z danymi klinicznymi. W niektórych przypadkach uzasadniona jest ocena tylko niektórych składowych całego testu. Podejmując decyzje kliniczne należy uwzględnić nie tylko łączny wynik testu, ale również ocenić poszczególne jego składowe. Przy małym prawdopodobieństwie kwasicy / niedotlenienia znaczenie jednakowych wyników (wynik = 6) nie powinno być przeceniane; w 75% wyniki będą prawidłowe przy ponownym badaniu.

Pomimo szerokiego stosowania, systematyczna ocena wyników profili biofizycznych sugeruje ostrożność w ich stosowaniu i interpretacji. Konieczne jest jeszcze przeprowadzenie bądź dużych prospektywnych ślepych badań bądź badań randomizowanych w celu określenia prawdziwej roli tej potencjalnie ważnej metody oceny stanu płodu.

Piśmiennictwo

1 . Manning FA, Harman CR, Morrison I, Menticoglou SM, Lange IR, Johnson JM. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring IV: an analysis of perinatal mortality and morbidity. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 703-709

2 Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in Ihe 1990s. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 812-817