Dlaczego popełniamy zasadnicze błędy

Od redaktora Journal of Gynecologic Techniques

Daniel L. Clarke-Pearson, MD , Duke Medical Center, Durham, North Carolina, Stany Zjednoczone . Tłumaczył Andrzej Nienartowicz.

Przez ostatnie dwa lata, w Journal of Gynecologic Techniques przedstawiane były artykuły, dialogi i opinie, krytycznie oceniające metody stosowane w ginekologicznej praktyce klinicznej. Niektóre metody są koncepcjami "nowatorskimi", inne zaś są stosowane od lat w naszej codziennej praktyce. Niemniej jednak, nawet najlepsza metoda diagnostyczna nigdy nie będzie miała większego wpływu na los pacjentek, jeżeli lekarz nie włączy ich inteligentnie w całościową opiekę nad kobietą. Takim przykładem jest leczenie kobiet we wczesnym stadium raka jajnika. Ostatnio, w nagłówkach znanych czasopism znalazły się "nowe" spostrzeżenia, że "większość kobiet z rakiem jajnika jest leczona nieprawidłowo". Podczas dorocznego spotkania Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, badacze z Narodowego Instytutu Raka opisali reprezentatywną grupę 785 kobiet z rakiem jajnika, rozpoznanym w 1991 roku ¹ . Spośród pacjentek mających największe szansę na wyleczenie (a więc te ze stopniem l i II choroby), tylko 5, 9% uzyskało leczenie zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Najbardziej rażącym błędem było to, że w 65% przypadków nie pobierano węzłów chłonnych przyaortalnych. Wynikłe stąd błędne określenie stopnia zaawansowania raka przekłada się na zmniejszenie przeżywałności pacjentek ² .

Od co najmniej od dwóch dekad wiemy, że przerzuty do węzłów chłonnych są obecne u około 10% pacjentek z rozpoznanym pierwszym stopniem choroby ³ . Nieudolność w określaniu stopnia zaawansowania raka jajnika również nie jest nowiną. W latach osiemdziesiątych Young i wsp. ⁴ oraz McGowan i wsp. ⁵ opublikowali doniesienia, że u pacjentek w Stanach Zjednoczonych niewłaściwie i niedostatecznie oceniany jest stopień zaawansowania klinicznego. W celu zrozumienia tego problemu, chciałbym zgłębić trzy następujące kwestie:

1. Czy dysponujemy wystarczającą liczbą wykwalifikowanych operatorów do wykonania operacji limfadenektomii ?

Fakt niewystarczającej liczby wykwalifikowanych chirurgów ginekologicznych, mogących przeprowadzić limfadenektomię, mógłby posłużyć do wyjaśnienia obecnego stanu nieodpowiedniego stopniowania chirurgicznego. Ten argument szybko więdnie wobec faktu, że w Stanach Zjednoczonych mamy obecnie w praktyce 613 onkologów ginekologicznych. Odpowiada to proporcji jednego onkologa ginekologicznego na 134 kobiety z rakiem ginekologicznym, lub jednego onkologa ginekologicznego na 43 kobiety z rakiem jajnika rocznie. Niemniej jednak, wg raportu Amerykańskiego Towarzystwa Raka onkolog ginekologiczny uczestniczy jedynie w 20, 8% wszystkich operacji pacjentek z rakiem jajnika ⁶ . U ogromnej większości kobiet pierwotne postępowanie operacyjne z powodu raka jajnika wykonują położnicy i ginekolodzy lub chirurdzy ogólni. Chociaż onkolodzy ginekologiczni są, generalnie biorąc, "zajęci", to nie słyszałem o choć jednym onkologu ginekologicznym, który nie przyjął pacjentki skierowanej do swojego ośrodka. Statystyka wskazuje więc, że mamy wystarczająco dużo wykwalifikowanych specjalistów, aby sprawować należytą opiekę nad tymi kobietami.

2. Czy możliwe jest przedoperacyjne stwierdzenie, że guz jajnika jest nowotworem złośliwym?

Możliwe, że chirurg czy ginekolog pierwszego kontaktu nie podejrzewał przedoperacyjnie raka jajnika u danej pacjentki, a tym samym nie skierował jej do odpowiedniego ośrodka referencyjnego, ani nie starał się o konsultację operacyjną. Nie mam wątpliwości, iż to się zdarza; jednak jeśli się weźmie pod uwagę obecne metody diagnostyczne, powinno być to zjawiskiem sporadycznym. W ostatniej dekadzie byliśmy w stanie poprawić możliwości diagnostyczne w ocenie guzów w miednicy, poprzez zastosowanie ultrasonografii i markerów nowotworowych. Coraz znakomitsze obrazowanie, szczególnie przy użyciu ultrasonograficznej głowicy dopochwowej, umożliwia dalszą charakterystykę masy guza w oparciu o takie cechy, jak wielkość, stosunek obszarów litych do torbielowatych, grubość przegród, obecność wewnętrznych i zewnętrznych wyrośli, obecność wodobrzusza oraz indeks pulsacyjny. Te kryteria zostały poddane retrospektywnej i prospektywnej ocenie oraz skorelowane z ostatecznymi wynikami badania histopatologicznego w setkach przypadków łagodnych i złośliwych nowotworów jajnika. O ile zostają zastosowane z rozwagą, to klinicysta może przewidzieć charakter zmian z ponad 90% czułością i swoistością ⁷ .

Czułość i swoistość wykrycia raka jajnika można dodatkowo zwiększyć poprzez zastosowanie oceny stężenia markera CA-125. Owszem, wyniki fałszywie dodatnie często zdarzają się u kobiet przedmenopauzałnych (najczęściej z powodu endometriozy, mięśniaków czy stanu zapalnego w miednicy). Także wyniki fałszywie ujemne mogą wystąpić u około 50% kobiet z rakiem jajnika w l stopniu choroby. Niemniej jednak, skojarzenie obecności guza w obrębie przydatków oraz podwyższonego poziomu antygenu CA-125 u kobiet w po menopauzie, prognozuje raka jajnika w 94% przypadków ⁸ .

Ponieważ posiadamy wystarczającą liczbę operatorów o właściwych kwalifikacjach, techniki operacyjne zostały zatwierdzone i mogą być bezpiecznie wykonywane oraz posiadamy odpowiednie metody diagnostyczne, pozwalające rozpoznać przedopercyjnie prawie wszystkie pacjentki z rakiem jajnika, to muszą istnieć inne przyczyny odpowiedzialne za niewłaściwe postępowanie w przypadku naszych pacjentek.

3. Jakie inne przyczyny mogą przeszkadzać w należytym postępowaniu ?

Jeżeli nie mamy problemu z naszymi metodami diagnostycznymi ani operacyjnymi, to muszą występować inne, związane być może z wykształceniem i postawą lekarza, który jako pierwszy rozpoznał podejrzane masy. Tu rodzą się pytania. Czy operujący położnicy i ginekolodzy, nie będący onkologami, nie znają schematu operacji koniecznej dla właściwego określenia stopnia zaawansowania raka jajnika? A może istnieją inne przeszkody, brak czasu, natury finansowej, czy może ambicjonalnej dla których lekarze niechętnie starają się o konsultację czy skierowanie do ośrodka specjalistycznego?

Podsumowanie

Nie sugeruję, aby każda kobieta z guzem w miednicy mniejszej musiała zostać skierowana do onkologa ginekologicznego. Niemniej jednak, amerykański system opieki zdrowotnej odwala kiepską robotę, szczególnie jeśli chodzi o stopniowanie zaawansowania chirurgicznego u pacjentek we wczesnym stadium raka jajnika. To przekłada się na gorsze wyniki leczenie ²⁶ . Rozwiązaniem tego problemu jest wciągnięcie właściwego specjalisty-operatora w przedoperacyjną i śródoperacyjną opiekę nad kobietą, która prawdopodobnie ma raka jajnika. Jest to dla nas ginekologów podstawowy obowiązek wobec kobiet, które zaufały nam i powierzyły nam swoje życie. Jak nigdy wcześniej dysponujemy dzisiaj metodami diagnostyczno terapeutycznymi, dzięki którym można znacznie poprawić przeżycia tych kobiet. Znalezienie odpowiedzi na pytanie trzecie powinno stać się naszym drogowskazem.

Piśmiennictwo