Współistnienie ciąży wewnątzrmacicznej i ektopowej – trudności diagnozy

J. A. Hawe , Research Registrar, Obsterics and Gynaecology, South Cleveland Hospital, Marton Road, Middlesbrough, Cleveland TS4 3BW, J. Langton, Consultant, Obsterics and Gynaecology, Whiston Hospital, Warrington Road, Whiston L35 5DR, Wielka Brytania. Tłumaczył Michał Małek

Opis przypadku

24-letnia kobieta przywieziona do szpitala na izbę przyjęć z bardzo silnym uogólnionym bólem brzucha. Ból ten pojawił się tydzień przed przyjęciem do szpitala, początkowo po stronie lewej, a w czasie tego tygodnia pacjentka dwukrotnie szukała pomocy lekarskiej. Nie stwierdzono żadnych odchyleń, a przyczyna bólu nie została ustalona. Ponad 12 godzin przed przyjęciem do szpitala ból bardzo się nasilił, towarzyszyło mu zasłabnięcie, ból w okolicy szczytu łopatki oraz nudności. Dzień wcześniej test ciążowy wypadł dodatnio, 3 miesiące wcześniej pacjentka miała usuniętą wkładkę wewnątrzmaciczną. W czasie przyjęcia do szpitala pacjentka była we wstrząsie –  ciśnienie krwi wynosiło 70/40, tętno 140/min. Brzuch był napięty, z jawnymi cechami podrażnienia otrzewnej. Zabezpieczono dwa dostępy do żyły, podłączono  dożylnie wlew koloidów. Jednocześnie przygotowano salę operacyjną do natychmiastowej laparotomii.

Laparotomię wykonano przez nadłonowe cięcie poprzeczne. Stwierdzono obecność 1.500 ml krwi w jamie otrzewnowej. Przyczyną krwotoku była pęknięta ciąża ektopowa umiejscowiona w okolicy prawego rogu macicy. Wykonano całkowite wycięcie prawego jajowodu z zeszyciem kikuta rogu macicy. Po transfuzji 4 jednostek krwi okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. W badaniu histopatologicznym próbki stwierdzono obecność tkanki trofoblastu oraz kosmówki odpowiadające ciąży ektopowej.

Sześć tygodni później pacjentka ponownie została skierowana przez swojego lekarza ogólnego do szpitala z nadal trwającymi objawami ciąży i pozytywnym wynikiem testu ciążowego. W badaniu stwierdzono  w obrębie miednicy powiększony trzon macicy odpowiadający wielkością 12-14-tygodniowej ciąży. Wykonano badanie ultrasonograficzne, które potwierdziło obecność żywej ciąży wewnątrzmacicznej około 14 hbd. Ciążę o prawidłowym przebiegu ukończono w 38. tygodniu ciąży planowym cięciem cesarskim z powodu blizny w rogu macicy. Pacjentka urodziła zdrowego noworodka płci żeńskiej ważącego 3,280 g mieszczącego się między 50-75 centylem lokalnej populacji.

Dyskusja

Ciąża pozamaciczna stanowi główną przyczynę śmiertelności matek, dlatego potrzeba jej wczesnego rozpoznania jest sprawą najważniejszą. W raportach z ostatnich trzech lat, dotyczących zgonów matek, w każdym przypadku stwierdzono niedostateczną opiekę często spowodowaną niepowodzeniem diagnostycznym ¹ . Rzeczywista częstość współwystępowania ciąży wewnątrz i zewnątrzmacicznej (ang. heterotropic pregnancy) nie jest znana. W oparciu o matematyczny model wykorzystujący wskaźnik ciąż mnogich i 0,8% występowania ciąż ektopowych oszacowano ją na 1/30.000 ² .

Jednak Reece i wsp. (1983) w oparciu o badania naturalnego cyklu stwierdzili, że może ona wynosić 1/7.963 ² .

Leczenie niepłodności zwiększa częstość jednoczesnego występowania ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej. Walker i wsp. (1993) donieśli, że leczenie niepłodności zwiększa to prawdopodobieństwo 400-krotnie w porównaniu z naturalnym poczęciem ³ .

Rozpoznanie jest trudne i wymaga dużej dozy podejrzliwości, szczególnie gdy chodzi o kobiety  z niepłodnością w wywiadzie. Czynniki ryzyka dla wystąpienia ciąży pozamacicznej wspólnie z ciążą wewnątrzmaciczną są takie same jak ciąży ektopowej, głównym zaś jest uszkodzenie jajowodu. W oparciu o duży materiał przeglądowy ustalono, że do głównych objawów jednocześnie występującej ciąży wewnątrzmacicznej z ektopową należą: ból podbrzusza (80%), obecność guza w obrębie przydatków (43%), powiększona macica (42%) oraz krwawienie z pochwy (32%) ² . Oznaczenie poziomu b-hCG nie jest pomocne, zazwyczaj poziom b-hCG w ciąży ektopowej jest niski, spowodowany zmniejszoną ilością trofoblastu. W przypadku wspólnej ciąży wewnątrz i zewnątrzmacicznej z powodu obecności ciąży wewnątrzmacicznej ilość trofoblastu jest normalna lub zwiększona.

Niezbyt pomocne może również okazać się badanie ultrasonograficzne, które może cały problem tylko skomplikować. Głównym zadaniem badania ultrasonograficznego jest często wykluczenie ciąży ektopowej poprzez stwierdzenie ciąży wewnątrzmacicznej. Badanie ultrasonograficzne, szczególnie przezpochwowe, ukazujące pustą jamę macicy oraz dodatni test ciążowy powinny prowadzić do szybkiej laparoskopii. Jest to podstawowe, standardowe postępowanie mające na celu rozpoznanie ciąży ektopowej ¹ . Ten schemat myślowy jest  niebezpieczny w przypadku współistnienia ciąży wewnątrzmacicznej i ektopowej,  zobrazowanie w badaniu ultrasonograficznym ciąży wewnątrzmacicznej może nie skłaniać badającego do szczegółowej oceny przydatków.  W tych przypadkach ważniejsze staje się podejrzenie  nasuwające się po przeprowadzonym wywiadzie i badaniu. W jednym z opracowań wykazano, że badanie ultrasonograficzne umożliwia rozpoznanie współistniejącej ciąży ektopowej i prawidłowo usadowionej tylko w 14% przypadków ⁴ . Pomocnym objawem w badaniu ultrasonograficznym w ciąży bliźniaczej jest stwierdzenie, że jeden z pęcherzyków ciążowych położony jest obwodowo i jest nierównomiernie otoczony przez myometrium. Stwierdzenie tego obrazu u pacjentki z ciążą wewnątrz i zewnątrzmaciczną daje możliwość rozpoznania ciąży heterotopowej.

Opisany przypadek przedstawia nietypowe objawy wspólnej ciąży ektopowej i prawidłowo usadowionej. Rozpoznanie postawiono retrospektywnie na podstawie badania przeprowadzonego po usunięciu pękniętej ciąży pozamacicznej około 7 tygodni wcześniej. Przypadek ten miał pozytywne zakończenie z przeżyciem matki i ciąży wewnątrzmacicznej. Przeżycie ciąży wewnątrzmacicznej jest znacznie obniżone w przypadku pojawienia się wstrząsu krwotocznego, stąd podstawowe znaczenie ma wczesna ingerencja chirurgiczna.

Ogólne szanse na przeżycie ciąży wewnątrzmacicznej są dobre i wynoszą 65% ⁴ -92% ² . Stan ten niesie poniżej 1% ⁴ ryzyko zgonu matki, które jest jednak znacząco większe niż częstość zgonów wynosząca 0,3 na 1000 zwykłych ciąż pozamacicznych ¹ . Jest to prawdopodobnie spowodowane trudnościami w rozpoznaniu prowadzącymi do późniejszej interwencji, gdy doszło do pęknięcia ciąży ektopowej.

Wnioski

Naturalnie poczęta ciąża heterotopowa jest rzadkim zjawiskiem, niesie za sobą ryzyko wyższej śmiertelności i umieralności płodów i matek. Rozpoznanie może być przeoczone, dopóki nie wystąpią bardzo charakterystyczne objawy. Zaleca się, aby pacjentka z bólami brzucha, cechami podrażnienia otrzewnej, powiększoną macicą, z lub bez guza w obrębie przydatków miała wykonaną laparoskopię diagnostyczną nawet wówczas, gdy w badaniu USG stwierdzono ciążę wewnątrzmaciczną ² . Nie powinno się zawsze polegać na potwierdzonej w badaniu ultrasonograficznym obecności ciąży wewnątrzmacicznej. Ta linia postępowania jest szczególnie ważna, gdy ciąża jest wynikiem zastosowania alternatywnych technik zapłodnienia, gdzie incydenty ciąży heterotopowej mogą występować aż w 1,1% ⁷ .

Piśmiennictwo