Przezbrzuszny szew okrężny cieśniowo-szyjkowy – założenie szwu przed poczęciem

Errol R. Norwitz, MD, PhD, David M. Lee, MD, i Donald P. Goldstein, MD ; Departments of Obstetricsa & Gynecology, Brigham & Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Andrzej Nienartowicz

Streszczenie

Cel : Ocenić, czy przezbrzuszne założenie okrężnego szwu cieśniowo-szyjkowego (TAC – TransAbdominal Cervicoisthmic Carclage) przed zajściem w ciążę jest skuteczną metodą w zmniejszeniu częstości występowania samoistnych strat ciąży u pacjentek ze stwierdzoną niewydolnością cieśniowo-szyjkową.

Metody : Wszystkie zabiegi TAC przeprowadzone przed zajściem w ciążę w Szpitalu Brigham&Women’s w Bostonie, między 1 stycznia 1985 a 31 grudnia 1995 r., opracowano komputerowo przy pomocy szpitalnego Systemu CLINFO. Wskazania, metody operacyjne i powikłania zweryfikowano przeglądając historie choroby. Dane dotyczące okresu po zabiegu zebrano poprzez kwestionariusz telefoniczny. Wskaźniki powodzenia okołoporodowego wyliczono u pacjentek stanowiących własną grupę kontrolną. Wszystkie publikacje dotyczące TAC zostały znalezione przy pomocy MEDLINE i włączone w przegląd piśmiennictwa.

Wyniki : Oceniono jedenaście przypadków założenia TAC przed zajściem w ciążę. Wskaźnik powodzenia okołoporodowego przed założeniem szwu okrężnego wynosił 19%
(7 zdolnych do życia urodzeń na 37 ciąż) w porównaniu  z 65% (6/9) po założeniu szwu okrężnego. Wśród powikłań po  założeniu szwu okrężnego były:  zakażenie rany, samoistne pęknięcie szwu, dyspareunia oraz zsunięcie się szwu. Pięć spośród jedenastu pacjentek  nie zaszło w ciążę po założeniu TAC. Analiza piśmiennictwa na temat założenia szwu TAC przed zajściem  w ciążę (wliczając w to obecne badanie) wykazała 40 ciąż na 45 kobiet. W tej analizie, wskaźnik powodzenia okołoporodowego wyniósł 10% przed założeniem TAC
(17 zdolnych do życia urodzeń ze 170 ciąż), w porównaniu z 76% (31/41) po założeniu TAC.

Wnioski : Założenie TAC przed zajściem w ciążę jest bezpieczną i skuteczną metodą zapobiegania występowaniu  samoistnych strat ciąży u wybranych pacjentek z niewydolnością cieśniowo-szyjkową.

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa, zdefiniowana jako “niezdolność do utrzymania ciąży do terminu porodu z powodu czynnościowych lub strukturalnych zaburzeń szyjki macicy” ¹ jest przyczyną  blisko 15%  nawracających poronień i porodów przedwczesnych  między 16. a 28. tygodniem ciąży ² . Cechuje się ostrym, bezbolesnym rozwieraniem się szyjki, na ogół w środkowym trymestrze, co prowadzi do wypadnięcia lub/i pęknięcia błon płodowych, a w konsekwencji do przedwczesnego wydalenia płodu, często niezdolnego do życia. Częstość występowania niewydolności cieśniowo-szyjkowej jest oceniana na 0,1-1% wszystkich ciąż ^3–5 .  

Przeglądu postępowania operacyjnego u pacjentek z niewydolnością cieśniowo-szyjkową dokonano szczegółowo w innych opracowaniach ^2,5,6–9 . Przezpochwowy szew okrężny szyjki macicy pozostaje podstawowym sposobem leczenia niewydolności cieśniowo-szyjkowej ^10–12 . Przezbrzuszny szew okrężny cieśniowo-szyjkowy został opracowany jako alternatywa dla pacjentek, u których przezpochwowe założenie szwu było technicznie niemożliwe, lub u których poprzednie założenie szwu okrężnego zakończyło się niepowodzeniem.

Sugerowano, że założenie TAC przed zajściem w ciążę może być technicznie łatwiejsze i związane z rzadszymi powikłaniami ^13,14 . Niniejsze badanie opracowano w celu określenia, czy   założenie TAC przed zajściem w ciążę  jest skuteczne w zmniejszeniu częstości występowania samoistnych strat ciąż u pacjentek ze stwierdzoną niewydolnością cieśniowo-szyjkową, oraz czy towarzyszy temu zabiegowi spadek chorobowości  lub płodności w porównaniu z TAC założonym po zajściu w ciążę.

Materiał i metody

Wszystkie zabiegi TAC przed zajściem w ciążę wykonane w Szpitalu Brigham&Women’s w Bostonie, między 1 stycznia 1985 a 31 grudnia 1995 r., zostały wyselekcjonowane dzięki szpitalnemu Systemowi Nadzoru Danych CLINFO. Opracowano historie chorób w celu weryfikacji wskazań do każdego zabiegu, jak również co do zastosowanej metody operacyjnej, współtowarzyszących zabiegów operacyjnych oraz powikłań.

Informacje z okresu po zabiegu uzyskano przy pomocy kwestionariusza telefonicznego. Dokonano szczegółowego przeglądu uzyskanych danych, takich jak: wiek ciążowy  podczas rozwiązania; stosowanie tokolizy;  hospitalizacje oraz możliwe powikłania założenia szwu (zakażenie rany, bóle w miednicy, dysuria, krwiomocz, i / lub dyspareunia). Od pacjentek, które nie były zdolne zajść w ciążę po założeniu TAC, uzyskano szczegółowy wywiad obejmujący liczbę lat prób zajścia w ciążę, częstości stosunków seksualnych, liczby partnerów seksualnych oraz stosowania metod wspomaganego rozrodu.

Po zajściu w ciążę wszystkie pacjentki poddano rutynowej opiece przedporodowej. W większości przypadków wykonywano badania ultradźwiękowe, między 16. a 18. tygodniem ciąży w celu oceny strukturalnej płodu, jak również  badania co 3-4 tygodnie od 28. tygodnia ciąży w celu oceny rozwoju płodu. Zalecano rozwiązanie cięciem cesarskim w 39. tygodniu ciąży. U kobiet planujących w przyszłości ponowną ciążę pozostawiono szew podczas cięcia cesarskiego. Wskaźniki powodzenia okołoporodowego wyliczono używając grupy badanej jako własnej grupy kontrolnej.

Wyniki

W analizowanym okresie zarejestrowano  jedenaście przypadków założenia TAC przed zajściem w ciążę. Wszystkich zabiegów dokonał ten sam operator (DPG), a metoda operacyjna była zasadniczo identyczna w każdym przypadku ¹⁵ .  U niektórych pacjentek, w czasie zakładania TAC, przeprowadzano inne towarzyszące zabiegi operacyjne (tabela1). U trzech kobiet wykonano metroplastykę metodą Tompkinsa, jako ostateczne leczenie przegrody macicy, u trzech przeprowadzono appendektomię, a u jednej usunięto małego, uszypułowanego mięśniaka podsurowicówkowego. Najczęstszym wskazaniem do TAC była nieskuteczna terapia za pomocą przezpochwowego szwu okrężnego szyjki macicy (tabela 1).

W tabeli 1. przedstawiono szczegółowe dane dotyczące wywiadu położniczego 11 pacjentek przed założeniem TAC.  Wskaźnik powodzenia okołoporodowego przed TAC wynosił 19% (7 zdolnych do życia urodzeń na 37 ciąż). Średni wiek ciążowy  siedmiu ciąż zakończonych powodzeniem wynosił 31,5 tygodnia (zakres, 24-40 tygodni). Po założeniu TAC 6 z tych 11 kobiet mogło zajść w ciążę, 1 kobieta zaszła w ciążę dwukrotnie, a jeszcze inna trzykrotnie. We wszystkich przypadkach pacjentki zaszły w ciążę bez dodatkowego leczenia. Z tych dziewięciu ciąż sześć zakończyło się urodzeniem zdolnego do życia dziecka, przez co wskaźnik powodzenia okołoporodowego wyniósł 66%. Średni wiek ciążowy tych sześciu ciąż wyniósł 35,1 tygodnia (zakres, 28 – 38 tygodni). Wśród pozostałych ciąż wystąpiły dwa poronienia, które zakończyły się bezproblemowym zabiegiem rozszerzenia kanału szyjki i opróżnienia  jamy macicy pomimo obecności szwu.

Chociaż ogólna częstość występowania powikłań wynosiła 36% (4/11), większość tych powikłań była stosunkowo błaha. U jednej pacjentki  szew okrężny pękł w wyniku pracy fizycznej – podczas odgarniania śniegu w 16. tygodniu ciąży; w badaniu USG w 17. tygodniu stwierdzono rozszerzony kanał szyjki i założono szew McDonalda. Urodziła ona zdolnego do życia noworodka płci męskiej w 28. tygodniu ciąży. Inna skarżyła się na bolesność w czasie współżycia w okolicy  szyjki po założeniu TAC, a u jeszcze innej wystąpiło powierzchowne zakażenie rany. U jednej pacjentki szew wgłobił się w ścianę pęcherza moczowego, wskutek czego występowały częste infekcje układu moczowego w okresie 10 lat; w cystoskopii stwierdzono kamienie nerkowe, wobec czego usunięto szew okrężny, po czym całkowicie ustąpiły objawy. Nie stwierdzono przypadków nadmiernej utraty krwi, zahamowania wzrostu płodu czy ciężkich dolegliwości bólowych, wymagających leczenia operacyjnego. W momencie zgłoszenia tej publikacji wszystkie szwy okrężne (z wyjątkiem szczegółowo opisanego jednego przypadku) pozostawały in situ .

Średni czas od założenia szwu TAC do pierwszego poczęcia, u sześciu pacjentek zdolnych do zajścia w ciążę, wynosił 8,6 miesiąca (zakres 2-25 miesięcy). Pięć pacjentek, które nie mogły zajść w ciążę, bardzo jej pragnęło. Przeciętnie odbywały jeden stosunek tygodniowo w okresie 6,8 lat (zakres, 4-10 lat). Trzy z tych pacjentek poddały się leczeniu niepłodności (dwie leczono pergonalem / wewnątrzmaciczną inseminacją, a jedną klomifenem i fimbrioplastyką). Dodatkowe czynniki gmatwające obraz to czynnik męski (jedna pacjentka), czynnik jajowodowy (dwie pacjentki) oraz wiek matki > 40 lat (jedna pacjentka). Godne uwagi jest, że tylko jedna z trzech pacjentek, u których przeprowadzono równolegle metroplastykę sposobem Tompkinsa okazała się zdolna do zajścia w ciążę; jedna z jej ciąż była częściowo zaśniadowa, a jedna zakończyła się poronieniem w pierwszym trymestrze. Reasumując, chociaż pięć pacjentek nie było zdolnych do zajścia w ciążę po założeniu TAC, wszystkie z wyjątkiem jednej posiadały alternatywne wyjaśnienie swej niepłodności.

Dyskusja

Pierwszymi, którzy założyli szew okrężny szyjki macicy z dostępu brzusznego, byli Benson i Durfee ¹⁶ . W tej serii badawczej wskaźnik powodzenia okołoporodowego wyniósł 11% (5 zdolnych do życia urodzeń na 45 ciąż) przed założeniem TAC oraz 82%
(11/13) po założeniu TAC. Wielu badaczy stosowało odtąd ten zabieg u wybranych pacjentek z niewydolnością cieśniowo-szyjkową i podawało podobne wyniki ^1,4,17,18 . Dane te wskazują na TAC jako na zabieg rzeczywiście bezpieczny, skutecznie zmniejszający występowanie strat ciąż w drugim trymestrze. Nie ma dowodów na to,
że TAC jest lepszym postępowaniem aniżeli szew okrężny z dostępu pochwowego (zarówno Shirodkara, jak i McDonalda) w podstawowym leczeniu pacjentek z niewydolnością cieśniowo-szyjkową. A zatem przezbrzuszny szew cieśniowo-szyjkowy powinien zostać zarezerwowany dla pacjentek z udokumentowaną niewydolnością cieśniowo-szyjkową, u których uprzednio albo zawiodły przezpochwowe szwy okrężne, albo  zabieg ten jest technicznie utrudniony.

Dziesięć publikacji w piśmiennictwie światowym (wliczając kazuistykę) stanowi przegląd doświadczeń z TAC założonym przed zajściem w ciążę (tabela 2). Chociaż praca Borruto i Ferraro ²⁴ przedstawia największą liczbę pacjentek (54 pacjentki i 48 ciąż) i donosi o wskaźniku powodzeń okołoporodowych po założeniu TAC, wynoszącym 88% (43 zdolne do życia urodzenia na 48 ciąż), to została ona wyłączona z analizy z powodu małej liczby przedstawianych danych. Na przykład nie podano szczegółów co do doboru pacjentek, ich wywiadu położniczego, danych o dalszym przebiegu ani o wynikach perinatalnych ²⁴ . Analiza pozostałych 10 publikacji (łącznie z tą publikacją) to całkowita liczba 40 ciąż u 45 kobiet (tabela 2). U tych pacjentek wskaźnik powodzenia okołoporodowego uległ poprawie z 10% (17/170) przed założeniem TAC do 76% (31/41) po założeniu TAC (66%  wzrost [p < 0,0000001, test chi kwadrat]). Powikłania tego zabiegu były rzadkie. Godna uwagi jest jedna pacjentka, u której rozwinęło się opóźnienie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (a później zgon wewnątrzmaciczny), prawdopodobnie z powodu przypadkowego podwiązania lewych naczyń macicznych ¹⁶ .

U innej kobiety wystąpiła konieczność histerektomii kilka lat po założeniu szwu okrężnego z powodu bólu w miednicy ²⁰ . Wziąwszy pod uwagę niewielką liczbę pacjentek, nie jest dotąd jasne, czy te wydarzenia są spowodowane zbiegiem przypadków, czy też są bezpośrednim skutkiem zabiegu. Interesujące, że rozszerzenie kanału szyjki macicy i wyłyżeczkowanie jamy macicy zostało przeprowadzone bez trudności i z powodzeniem u wszystkich pacjentek ze stratą ciąży w pierwszym trymestrze oraz bez potrzeby usunięcia szwu okrężnego. Kilka z tych pacjentek donosiło późniejsze ciąże do terminu z tym samym szwem pozostającym w miejscu. Nie było doniesień o rozszerzeniu kanału szyjki macicy i wyłyżeczkowaniu jamy macicy w drugim trymestrze.

Więcej jest danych dotyczących zakładania TAC po zajściu w ciążę. W przeglądzie piśmiennictwa znaleziono 11 publikacji przedstawiających 157 ciąż u 134 pacjentek ¹⁵ . Wskaźnik powodzenia okołoporodowego w tej grupie wykazał 19% (92/477) przed oraz 90% (141/157) po założeniu TAC (wzrost o 71% [p < 0,0000001, test chi kwadrat]). Powikłania wczesne, tj. < 48 godzin od zabiegu, to: nadmierna utrata krwi (sporadycznie wymagająca transfuzji krwi), pęknięcie błon płodowych, poronienie oraz powikłania związane ze znieczuleniem ^1,25,26 . Odległe powikłania to opóźnienie wewnątrzmacicznego rozwoju płodu, zgon wewnątrzmaciczny płodu, przemieszczenie szwu, jak również inne, rzadkie powikłania (takie jak zakrzepowe zapalenie żył, przedwczesne odklejenie łożyska, dyskomfort w obrębie pęcherza moczowego oraz ból w jamie brzusznej) ^1,25 .

Powyższe dane wskazują, iż założenie TAC przed zajściem w ciążę może się wiązać z rzadszymi powikłaniami w porównaniu z jego zakładaniem w 12- do 14-tygodniowej ciąży. Założenie przed zajściem w ciążę może być prostsze technicznie. Biorąc pod uwagę znacznie mniejszy dopływ krwi do macicy przed ciążą, można zminimalizować śródoperacyjną utratę krwi. Co więcej, wyeliminowane jest ryzyko pęknięcia błon płodowych i / lub bezpośredniego zgonu wewnątrzmacicznego płodu. Oba rodzaje zabiegu umożliwiają następowe rozszerzenie szyjki macicy i wyłyżeczkowanie jamy macicy, jeżeli będzie to konieczne. Sugerowano, że TAC założony przed zajściem w ciążę może wywołać zwężenie szyjki macicy, skutkiem tego może zakłócić płodność ^1,25 . W tym badaniu 5 pacjentek z 11 nie zaszło w ciążę po założeniu TAC; niemniej jednak, u 4 z nich można było inaczej tłumaczyć niepłodność.

Reasumując, założenie TAC przed poczęciem jest bezpiecznym i skutecznym zabiegiem zmniejszającym  częstość występowanie samoistnej straty ciąży u wybranych pacjentek z niewydolnością cieśniowo-szyjkową. Ryzyko niepłodności u pacjentek z założonym szwem TAC przed zajściem w ciążę pozostaje w sferze rozważań teoretycznych.

Piśmiennictwo