Rozkawałkowanie macicy – zapomniana technika operacyjna?

J.D.Watson, MD, D.W. Laube, MD, S.W. Donovan, MD, MPH ; University of Wisconsin-Madison Medical School, Milwaukee Clinical Campus, Milwaukee, Wisconsin, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Jan Borowiecki.

Streszczenie

Założenie : większość operujących zgodnie twierdzi, że preferuje histerektomię pochwową przed histerektomią pochwową w asyście laparoskopowej (LAVH = Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy)  oraz przed całkowitą histerektomią brzuszną. Zabieg rozkawałkowania macicy zarówno w trakcie histerektomii pochwowej, jak i LAVH jest cennym uzupełnieniem procedury chirurgicznej, pozwalającym uniknąć otwarcia jamy brzusznej.

Metody: wysłano ankiety do członków Towarzystwa Chirurgów Ginekologicznych oraz do kierowników programów specjalizacji z położnictwa i ginekologii z zapytaniem o zabiegi rozkawałkowania macicy.

Wyniki: uzyskano 67% odpowiedzi po dwukrotnym wysłaniu ankiety. 85% respondentów wykonywało histerektomię pochwową z rozkawałkowaniem macicy, podczas gdy LAVH z rozkawałkowaniem macicy wykonywało 50% odpowiadających. Występowały liczne przeciwwskazania do rozkawałkowania macicy i histerektomii pochwowej, ale nie uzyskano konsensusu w tej sprawie. Stwierdzono brak zgodności co do wyboru laparotomii bądź LAVH przy istniejącej patologii w obrębie przydatków.

Wnioski: dane uzyskane z badania wskazują, że nie ma  zgodności w zakresie wskazań do rozkawałkowania macicy szczególnie w LAVH ani czy specjalizujący się lekarze powinni być szkoleni w tym kierunku. Rozbieżności te wskazują na potrzebę wprowadzenia jednoznacznych kryteriów co do wskazań, a także szkolenia lekarzy.

W ostatnich latach możliwe stało się wykonywanie histerektomii pochwowej w asyście laparoskopowej (LAVH). Wraz ze wzrostem liczby histerektomii pochwowych w asyście laparoskopowej zwrócono uwagę na problem wskazań, kosztów, powikłań oraz wiarygodności metody ^1,2 . Większość operujących jest zgodna, że histerektomia pochwowa jest preferowana w porównaniu z LAVH jak i histerektomią brzuszną (TAH = Total Abdominal Hysterectomy) ^3,4 . Histerektomia pochwowa z rozkawałkowaniem macicy stanowi czasami użyteczną metodę pozwalającą uniknąć otwarcia jamy brzusznej. Również w trakcie LAVH zachodzi niekiedy  potrzeba rozkawałkowania macicy. Istotne jest jednak, aby specjalizujący się lekarze byli odpowiednio wyszkoleni w operacjach pochwowych w ogóle, aby wykonać ten zabieg. Ostatnio zwrócono uwagę na niedostateczne szkolenie w zakresie operacji drogą pochwową. Szkolący w zakresie operatywy poszukują najlepszego sposobu rozwiązania tego problemu, a zebrane dane będą pomocne w rozwoju stopniowanego szkolenia w zakresie tych procedur chirurgicznych.

Materiał i metody

W maju 1994 roku wysłano ankiety do członków Towarzystwa Chirurgów Ginekologicznych oraz do kierowników programów specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii z zapytaniem o informacje dotyczące stosowania  zabiegów rozkawałkowania macicy. Po 7 miesiącach wysłano drugą ankietę do osób, które nie nadesłały odpowiedzi. Z grupy 380 wytypowanych operatorów uzyskano 253 pełnych odpowiedzi, co stanowiło 67%. Bazę danych utworzono na podstawie zestawienia lekarzy podanego w tabeli 1.

Wyniki

Histerektomię brzuszną wykonywało 98,5% lekarzy, podczas gdy histerektomię pochwową 97%. Częstość wykonywania rozkawałkowania macicy przedstawiono w tabeli 2.

Histerektomię pochwową z rozkawałkowaniem macicy wykonywało 85% respondentów, podczas gdy LAVH wykonywało odpowiednio 76% respondentów. LAVH z rozkawałkowaniem macicy wykonywało 50% respondentów, pozostałe 50% uważało zabieg rozkawałkowania macicy w trakcie LAVH za niewłaściwy. Dużą macicę na liście wskazań do histerektomii pochwowej z rozkawałkowaniem umieściło 67% respondentów, ale tylko 11% uznało brak cech opuszczania macicy jako wskazanie do rozkawałkowania. Występowały liczne przeciwwskazania do wykonywania rozkawałkowania macicy w trakcie histerektomii pochwowej (tabela 3). Nie było zgodności co do przeciwwskazań do histerektomii pochwowej z rozkawałkowaniem macicy.

Nie było również zgodności, czy w przypadku patologii w obrębie przydatków wskazana była laparotomia, czy LAVH, natomiast osoby akceptujące LAVH podkreślały konieczność zachowania ostrożności przy zabiegu. Liczne wskazania do LAVH podano  w tabeli 4. Występowały różne przeciwwskazania do rozkawałkowania macicy i LAVH, które podano w tabeli 5.

Wśród przeciwwskazań do histerektomii laparoskopowej 21% odpowiadających wymieniało czynniki maciczne, natomiast 34% patologie w obrębie przydatków. Odsetki te pozostają w zgodności z innymi danymi krajowymi.

Zapytano operujących, czy histerektomia laparoskopowa zmieniła ich wskazania do wykonywania histerektomii pochwowej. 55% respondentów uważało, że LAVH zmieniła ich wskazania do histerektomii pochwowej, a 87% twierdziło, że LAVH należy uwzględnić w szkoleniu w kierunku chirurgii ginekologicznej. Jednakże 24% odpowiadających nakazywało ostrożność, sugerując, że możliwości wykonania zabiegu zostały przecenione. 88% ginekologów pozytywnie oceniało szkolenie w zakresie histerektomii pochwowej z rozkawałkowaniem macicy, ale 10% uznało, że wykonywało zbyt mało tych operacji, aby gwarantować zdobycie wykształcenia w tej metodzie operacyjnej.

Dyskusja

Jak zaznaczono wcześniej, większość odpowiadających (85%) wykonywała histerektomię pochwową i LAVH (76%). Niemniej jednak 50% operujących uważało zabieg rozkawałkowania macicy w trakcie LAVH jako niewłaściwy. Dodatkowo nie było zgodności co do wyboru laparotomii lub LAVH przy współistniejącej patologii w obrębie przydatków.

Ostatnio Kovacs ⁶ przedstawił 617 przypadków histerektomii, wśród których 88,8% było wykonanych drogą pochwową. U 45 pacjentek (8%) masa macicy oceniana ultrasonograficznie przewyższała 280g. Wszystkie zabiegi w tej grupie, poza jednym, wykonano drogą pochwową. Kovacs wnioskował, że potrzeba zastosowania laparoskopii w celu zakończenia operacji pochwowej jest mniejsza, niż sugerowali to inni.

Dorsey i wsp. ⁷ przedstawili wyniki histerektomii wykonywanych przez różnych chirurgów u 502 pacjentek w latach 1992-1993. Histerektomię pochwową wykonano u 115 pacjentek (23%) a LAVH u 174 pacjentek (35%). Rozkawałkowanie macicy wykonywano ­”w przypadku istniejących wskazań”. Autorzy wnioskowali, że u pacjentek, u których wykonywano LAVH lub TAH prawdopodobnie można było zamiennie wykonać histerektomię pochwową. Ponadto wnioskowali, że istotne znaczenie w wyborze sposobu histerektomii ma indywidualne doświadczenie i preferencje operującego.

Kliniczne rozpoznanie w przypadku patologii w miednicy małej opiera się na wywiadzie, badaniu ginekologicznym oraz badaniu ultrasonograficznym. Elementy te są czasami niewiarygodne w ocenie zakresu patologii w miednicy. Chociaż występują liczne tradycyjne przeciwwskazania do rozkawałkowania macicy, w większości są one oparte na doświadczeniu operatora i nie są to rzeczywiste przeciwwskazania chirurgiczne.

Wykonanie zabiegu rozkawałkowania macicy zarówno w trakcie histerektomii pochwowej, jak LAVH oparte jest na doświadczeniu operującego. Jeśli zabiegi rozkawałkowania macicy w trakcie histerektomii mają być wykonywane w dalszym ciągu, to szkolący powinni zapewnić szkolenie w zakresie tej procedury w trakcie specjalizacji.

Piśmiennictwo