1. Orr JW. Jr, Sisson PF, Patsner B, et al. Single-dose antibiotic prophylaxis for patients undergoing extended pelvic surgery for gynecologic malignancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 718

Po Polsku  

    Po Angielsku

Uszypułowany płat sieci – nowatorska technika zapobiegania powikłaniom jelitowym po radykalnej histerektomii brzusznej

The Omental J-Flap: An Innovative Technique for Prevention of Intestinal Complications After Radical Abdominal Hysterectomy

Bruce Patsner, MD , New Jersey Gynecologic Oncology, PA, 180 White Road, Suites 102-202, Little Silver, NJ 07739, Stany Zjednoczone. Tłumaczył Robert Kulik

Streszczenie

ASTRACT

Cel: Opisanie sposobu wytworzenia uszypułowanego płata sieci podczas radykalnej histerektomii brzusznej. Opisanie typowych powikłań towarzyszących histerektomii tego typu, którym udało się zapobiec w grupie 140 pacjentek u których wytworzono wędrujący płat sieci.

Objective: To describe the technique for omental J-flap placement at the time of type III radical abdominal hysterectomy and review attendant enteric morbidity prevented in a series of 140 patients who underwent J-flap placement.

Metody: U 140 kolejnych pacjentek, leczonych chirurgicznie z powodu raka szyjki w stopniu Ib pod koniec radykalnej brzusznej histerektomii transponowano do miednicy mniejszej wędrujący płat sieci.

Methods: A total of 140 consecutive patients who had undergone surgery for stage IB cervical cancer underwent placement of an omental J-flap at the conclusion of radical abdominal hysterectomy.

Wyniki: Niedrożność jelit nie wystąpiła u żadnej pacjentki po radykalnej brzusznej histerektomii nawet u tych pacjentek, które poddano następowej radioterapii całej miednicy. Co więcej, współczynnik pooperacyjnych zakażeń był nieistotny zaś współczynnik pooperacyjnych przetok równy był zeru.

Results: No patient developed a small bowel obstruction or ileus after radical abdominal hysterectomy, even in patients who had postoperative whole pelvic radiation therapy. In addition, the postoperative pelvic infection rate was negligible and the fistula rate was zero.

Wnioski: Wędrujący płat sieci jest prostym i skutecznym uzupełnieniem chirurgicznym minimalizującym ryzyko powikłań jelitowych związanych z radykalną histerektomią brzuszną, której towarzyszy, lub nie radioterapia.

Conclusion: The omental J-flap is a fast, effective surgical adjunct for minimizing intestinal morbidity after radical abdominal hysetrectomy, with or without postoperative pelvic radiation therapy.

Do powikłań chirurgicznych radykalnej brzusznej histerektomii typu III zaliczamy zakażenia w obrębie miednicy, przetoki moczowe, tworzenie się torbieli limfatycznych oraz niedrożność jelit. Częstość występowania infekcji miednicy zmniejsza się wraz z zastosowaniem dożylnej profilaktyki antybiotykowej1. Jednak pomimo to wciąż wynosi ona powyżej 10% wszystkich histerektomii2. Częstość występowania przetok moczowych, w przypadku doświadczonego operatora, powinna zawierać się w zakresie 1-2%3 zaś tworzenie torbieli limfatycznej ograniczyć można przez rozsądne stosowanie zacisków naczyniowych i unikanie nieuzasadnionych drenaży3. Powikłania jelitowe a szczególnie niedrożność jelita cienkiego pozostają nadal ważnym powikłaniem pooperacyjnym. Występują po 5% operacji, częstość ich wzrasta do 25% w przypadku następowej radioterapii całej miednicy ⁵ .

Surgical complications that occur after type III radical abdominal hysterectomy include pelvic infection, urinary tract fistula, lymphocyst formation, and small bowel obstruction. The incidence of infectious morbidity decreases if perioperative intravenous antibiotic therapy is administered (1). Even so, the incidence of pelvic infectious morbidity after type III hysterectomy has been 10% or more (2). The incidence of urinary fistula should be in the 1-2% range for experienced gynecologic cancer surgeons (3), and lymphocyst formation may be prevented by judicious use of hemoclips and the avoidance of Jackson-Pratt drains (4). Intestinal morbidity, particularly small bowel obstruction, remains a significant problem with an expected postoperative incidence of 5%, and up to 25% or more if postoperative whole pelvic radiation therapy is given after surgery (5).

Praca ta opisuje prostą technikę której zastosowanie może bardzo wyraźnie zmniejszyć częstość występowania powikłań brzusznych po całkowitej histerektomii brzusznej, szczególnie u pacjentek leczonych skojarzoną radioterapią całej miednicy.

This report describes a simple technique that may be used to dramatically reduce the incidence of enteric complications after radical abdominal hysterectomy, particularly in patients receiving whole pelvic radiation therapy.

Metody

Methods

W latach 1989-1996 – 140 kolejnych pacjentek z rakiem szyjki macicy w stopniu Ib przeszło radykalną brzuszną histerektomię z towarzyszącym obustronnym usunięciem węzłów chłonnych miednicznych i biodrowych wspólnych, biopsją węzłów chłonnych okołoaortalnych oraz obustronnym usunięciem jajników i jajowodów.

From 1989 to 1996, 140 patients with clinical stage IB cervical cancer underwent type III radical abdominal hysterectomy, bilateral pelvic and common iliac lymphadenectomy, para-aortic node sampling, and selective salpingo-oophorectomoy.

Wszystkie zabiegi, z wyjątkiem tych przypadków w których występowały już blizny po poprzednio wykonanych cięciach pośrodkowych lub w linii przypośrodkowej wykonano cięciem Maylarda. Od 1990 roku używano staplera ENDO-GHIA dla zaopatrzenia więzadeł podstawowych i krzyżowo-macicznych. Do zaopatrzenia głównych pęczków naczyniowych stosowano Vicryl 2-0. Naczynia chłonne i krwionośne zaopatrywano zaciskami naczyniowymi ( haemoclips). U żadnej pacjentki nie wykonywani peritonizacji otrzewnej miednicy ani nie zastosowano drenażu. Profilaktycznie u wszystkich pacjentek zastosowano Cefotetan 2 g iv na 20 min. przed operacją i następnie dwie dawki co 12 godzin.

Virtually all surgeries were done through a Maylard incision unless a prior vertical or paramedian incision was present. The ENDO-GIA stapler was used for procedures since 1990 for the cardinal and uterosacral ligamentes, 2-0 Vicryl suture was used for major pedicles, and hemoclips were used to secure lymphatic and vascular bundles. No patient had reperitonealization of the pelvic peritoneum or insertion of Jackson-Pratt drains. Cefotetan antibiotic prophylaxis (2 g IV 20 minutes before the incision was made and then every 12 hours for two doses) was administered to all patients.

We wszystkich przypadkach najpierw wykonano usunięcie węzłów chłonnych a następnie radykalną histerektomię. Po zakończeniu histerektomii miednicę obficie płukano. Hemostazę zapewniono przy użyciu zacisków naczyniowych i nici Vicryl 3-0. Z miednicy i brzucha usuwano materiały operacyjne i usuwano hak automatyczny. Następnie chwytano podokrężniczą część sieci większej i przemieszczona w obszar pola operacyjnego (ryc. 1). Poprzez podwiązanie tętnicy żołądkowo sieciowej prawej począwszy od zgięcia prawego sieć była odpreparowywana od okrężnicy. Przy użyciu koagulacji, zacisków oraz szwów (Vicryl 2-0) zaopatrzono wszystkie naczynia łączące sieć większą z okrężnicą poprzeczną. Sieć została w ten sposób uruchomiona na 3/4 całkowitej długości aż do zgięcia lewego (śledzionowego) okrężnicy z zachowaniem tętnicy żołądkowo-sieciowej lewej. Tak powstały uszypułowany płat (płat wędrujący) był układany wzdłuż lewej ściany brzucha aby upewnić się czy sięgnie do miednicy bez napinania się (ryc. 2). Następnie płat sieci układano fałdami w “rynnie” wzdłuż okrężnicy zstępującej i koniec umieszczano w miednicy przed odbytnicą, poniżej pęcherza moczowego tak, że on przylegał do obu moczowodów. Płat przyszywano nierozpuszczalnymi szwami (Vicryl 3-0) do otrzewnej pęcherza moczowego oraz bocznych powierzchni miednicy pozwalając jelitom “wpaść” za tak wytworzoną przestrzeń (ryc. 3). Powięź powłok brzusznych zszywano szwem ciągłym (0 Vicryl), tkankę podskórną przepłukano a na skórę założono klamry.

In all patients, the lymphadenectomy was performed first followed by the radical hysterectomy. At the conclusion of the hysterectomy, the pelvis was copiously irrigated, and excellent hemostasis was established with either hemoclips or 3-0 Vicryl sutures. Laparotomy pads were removed from the abdomen and pelvis and the Bookwalter retractor taken down. The infracolic portion of the omentum was then grasped and brought into the operative field (Fig. 1). Starting at the hepatic flexure, the omentum was separated from the transverse colon by suture ligating the right gastroepiploic artery. The greater omentum was then mobilized using bovie cautery and Heaney clamps with 2-0 Vicryl ties for all vascular pedicles. The omentum was mobilized three-fourths of the way to the splenic flexure, preserving the left gastroepilploic artery. The omental J-flap was then draped along the left abdominal wall to ensure that it would easily reach the pelvis without tension (Fig. 2). The J-flap was then draped along the left paracolic gutter and placed in the pelvis front of the rectum, below the bladder, and adjacent to both ureters and then secured to the bladder peritoneum and lateral pelvic peritoneum with interrupted 3-0 Vicryl sutures, allowing the small bowel to fall back into place on top of this omental “lid” (Fig. 3). The abdomen was then closed with a running 0-Vicryl continuous suture, the subcutaneous tissue irrigated, and the skin closed with staples.

W drugiej dobie pacjentkom zlecano płynną dietę, a w czwartej dobie wypisywano do domu z cewnikiem Foleya. U żadnej pacjentki nie stosowano drenażu nadłonowego. Pacjentkom pozwolono prowadzić samochód i podnosić lekkie przedmioty w tydzień po wypisaniu ze szpitala. Nie pozwolono im jednak wkładać niczego do pochwy przez sześć tygodni. Osobiście zbadałem wszystkie pacjentki w 2, 6 i 12 tygodni po zabiegu. Cewnik Foleya usuwano podczas pierwszej wizyty kontrolnej i wszystkim pacjentkom zlecano chlorek betanecholu (Urecholine). Podczas każdej wizyty badano miednicę, USG wykonywano wtedy gdy stwierdzano podczas badania oburęcznego nieprawidłowości. Zakażenie miednicy mniejszej rozpoznawano w przypadku wystąpienia gorączki, bólu w obrębie miednicy czy ropnej wydzieliny z pochwy.

Patients were advanced to a liquid diet by postoperative day 2 and discharged with a leg bag Foley bladder drainage by postoperative day 4. No patient had a suprapubic catheter. Patients were allowed to drive and do light lifting 1 week after discharge but were not allowed to place anything in the vagina for 6 weeks. I examined all patients 2, 6, and 12 weeks after surgery. The Foley catheter was removed at the first postoperative visit, and all patients were placed on bethanechol chloride (Urecholine). Pelvic examination was done at each visit, and ultrasound performed if any palpable abnormalities detected on bimanual examination. Vaginal cuff or pelvic infection was diagnosed if the patient had fever and pelvic pain or purulent discharge.

Ryc. 1. Podokrężnicza część sieci większej w polu operacyjnym

Ze wszystkimi pacjentkami utrzymywano kontakt co dwa miesiące w pierwszym roku i co trzy miesiące w drugim. Wszystkie pacjentki monitorowano przez co najmniej sześć miesięcy zaś 120 pacjentek przez rok i dłużej. Skojarzoną radioterapię całej miednicy zastosowano u 35-ciu pacjentek (25%) (całkowita dawka 5040 cGY z czterech pól, w czterech dawkach 120-150 cGY/d). Wskazaniami do uzupełnijącej radioterapii były: u dwudziestu pacjentek z powodu pozytywnego wyniku badania histopatologicznego węzłów chłonnych; u sześciu z powodu naciekania przestrzeni naczyniowej; u czterech z powodu naciekania całej grubości szyjki; u dwu z powodu naciekania brzegu pochwy oraz u dwu z powodu stwierdzonego w badaniu mikroskopowym naciekania przymacicza.

All patients were seen every 2 months for the first postoperative year and every 3 months for the second. All patients have been monitored for at least 6 monthe-120 patients for 1 year or longer. Postoperative whole pelvic radiation therapy (5040 cGY using a four-field technique in fractions of 120-150 c GY/day) was given to 35 patients (25%) for positive pelvic nodes (20 patients), extensive lymphatic-vascular space invasion (4 patients), perineural invasion (1 patient), positive vaginal margin (2 patients), and occult parametrial invasion (2 patients).

Ryc. 2. Odpowiedniej długości uszypułowany płat ułożony wzdłuż lewej ściany brzucha

Wyniki

Results

Wędrujący płat sieci zastosowano w przedstawiony powyżej sposób we wszystkich analizowanych przypadkach. Osobiście monitorowałem po operacji wszystkie pacjentki. Wyniki operacji a w tym szacunkową utratę krwi, czas zabiegu i powikłania związane z radykalną histerektomią brzuszną czy z samym wytworzeniem i umieszczeniem uszypułowanego płata sieci zebrano w tabeli 1. U żadnej pacjentki nie doszło do wytworzenia się przetoki moczowej, zakażenia czy ropnia w obrębie miednicy, ani niedrożności jelit. Żadna pacjentka nie wymagała powtórnej operacji. Nie stwierdzono żadnych powikłań związanych bezpośrednio z wytworzeniem i umieszczeniem w miednicy uszypułowanego płata sieci. Czas wykonania płata oraz utrata krwi z nim związana były minimalne.

The omental J-flap was performed as described in all patients, and I monitored all patients after surgery. Results of the surgery, including estimated blood loss, operative time, and complications from radical abdominal hysterectomy, as well as directly from the J-flap, are listed in Table 1. No patient developed a postoperative urinary fistula, pelvic insfection or abscess, or small or large bowel obstruction, and none required reexploration. No complications were related directly to omental J-flap placemant, and the amount of time required to place the flap, as well as blood loss directly attributable to the flap, was minimal.

Dyskusja

Discussion

Technika zastosowania uszypułowanego płata sieci jest prosta. Od dawna znana jest ona chirurgom i onkologom ginekologicznym jako dodatek do operacji zapobiegający infekcjom pooperacyjnym i powikłaniom jelitowym po resekcjach dużych powierzchni otrzewnej, przy operacjach raka jelita grubego czy wytrzewieniu miednicy. W niniejszej pracy wykazano, że zastosowanie uszypułowanego płata sieci może przynieść podobne korzyści także w przypadku radykalnej histerektomii brzusznej szczególnie u pacjentek leczonych dodatkowo brachy- lub teleterapią.

The technique described for omental J-flap placement is straightforward. Omental envelopes or J-flaps have been used in the past by both gynecologic oncologists and general surgeons as adjuncts in the prevention of infectious and enteric morbidity after abdominoperineal resection for colon carcinoma or the prevention of small bowel fistula after all types of pelvic exenterative surgery. As the present study illustrates, the omental J-flap may offer similar potential benefits for patients after radical abdominal hysterectomy, particularly for patients who receive both postoperative brachytherapy and teletherapy.

Ponieważ żadna z opisanych pacjentek nie była naświetlana przed operacją, korzyści zastosowania płata sieci w takiej grupie pozostaną na razie w sferze spekulacji. Mam nadzieję jednak, że praca ta zachęci innych do dalszych badań.

As no patient in the present series had preoperative radiation therapy, the benefits of omental J-flap placement in this group of patients remain speculative, but merit investigation based on the present series.

Ryc. 3. Uszypułowany płat przyszyty do otrzewnej pęcherza moczowego  oraz bocznych powierzchni miednicy

Biorąc pod uwagę spodziewaną 10% częstość występowania infekcji w obrębie miednicy oraz 5-25% częstość występowania powikłań jelitowych po radykalnej histerektomii brzusznej – zerowa chorobowość w opisanym badaniu może w dużym stopniu wynikać z zastosowania uszypułowanego płata sieci.

Given the expected 10% incidence of significant pelvic infection and the 5-25% incidence of postoperative small bowel morbidity after radical abdominal hysterectomy, the virtual absence of such morbidity in the present series may be due in large part to placement of the omental J-flap after such surgery.

Oczywiście z powodu braku grupy kontrolnej, częstość występowania powikłań jelitowych po radykalnej histerektomii brzusznej można porównać jedynie z pracami innych autorów. Jednak pomimo to, technika wędrującego płata sieci zasługuje na poważne zastanowienie się nad rutynowym jej zastosowaniem podczas operacji radykalnej histerektomii brzusznej.

Obviously, given the absence of a control group from the same surgeons, the only comparison that may be made regarding intestinal morbidity after radical abdominal hysterectomy are with other series in the literature. Even so, the omental J-flap deserves serious consideration for routine use during radical abdominal hysterectomy.

Szacunkowa utrata krwipodczas radykalnej histerektomii brzusznej

600 ml (zakres 300-1500 ml)

Szacunkowa utrata krwi związana z wytworzeniem i umieszczeniem uszypułowanego płata sieci

15 ml (zakres 5-50ml)

Średni czas wytworzenia i umieszczenia uszypułowanego płata sieci

7 min (zakres 5-15 min)

Pooperacyjna niedrożność jelit

0

Przetoka moczowa

0

Zakażenia w obrębie miednicy

0

Wytworzenie się torbieli limfatycznych

0