Minisympozjum – Łożysko
S. Smith , Department of Obstetrics and Gynaecology, New Maternity Unit, City Hospital, Hucknall Road, Nottingham NG5 1PB, Wielka Brytania. Tłumaczyła Lidia Michalak
Pytanie 1
a) Jakie są dwa główne elementy tworzące łożysko ludzkie?
b) Jakiego typu łożyskiem jest łożysko ludzkie? Podaj przyczynę takiej klasyfikacji?
Pytanie 2
Dotyczy rozwoju łożyska:
a) Kiedy w procesie embriogenezy rozpoczyna się rozwój łożyska?
b) Jak nazywa się pierwszy etap implantacji?
c) Kiedy występuje pierwszy etap implantacji?
d) Z ilu komórek składa się blastocysta w chwili zagnieżdżania się w macicy?
e) Opisz blastocystę.
Pytanie 3
W odniesieniu do rutynowego badania łożyska po porodzie, które z poniższych zdań jest/ są prawdziwe:
a) Zakażenie łożyska przez Escherichia coli daje “słodki zapach”.
b) Wynicowanie błon płodowych (ograniczenie krwiaka pozałożyskowego przez błony płodowe) ponad matczyną powierzchnią łożyska występuje w czasie porodu łożyska w mechanizmie Schultze’go.
c) W przebiegu chorioamnionitis błony płodowe często stają się nieprzezroczyste z powodu nacieku leukocytów
d) Prawidłowa pępowina ma dwie wąskie tylne żyły pępowinowe i jedną szeroką żyłę pępowinową
e) Błoniasty przyczep pępowiny polega na tym, że pępowina odchodzi z powierzchni błon płodowych.
Pytanie 4
Dotyczy łożyska obwałowanego:
a) W którym miejscu błony płodowe wchodzą do łożyska?
b) Opisz stan ”płodu pozabłonowego”.
c) Co zwykle znajduje się na obrzeżach łożyska obwałowanego?
d) Jaki stan kliniczny najczęściej wiąże się z łożyskiem obwałowanym?
e) Kiedy zwykle rozpoznaje się łożysko obwałowane?
Pytanie 5
W odniesieniu do łożyska przodującego, które z poniższych zdań jest/ są prawdziwe?
a) Częstość występowania łożyska przodującego wynosi 1: 5000.
b) Łożysko przodujące częściej występuje u kobiet rasy kaukaskiej.
c) Dzięki lokalizacji łożyska w łożysku przodującym wypadanie pępowiny jest dużo mniej prawdopodobne.
d) Uprzednie cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy jest czynnikiem ryzyka rozwoju łożyska przodującego.
e) Nie ma związku między częstością występowania łożyska przodującego a wiekiem matki.
Pytanie 6
Dotyczy niektórych rzadkich zaburzeń rozwojowych łożyska:
a) Co to jest łożysko przyrośnięte?
b) Jakie szczególne rodzaje zaburzeń implantacji są związane z łożyskiem przyrośniętym?
c) Opisz łożysko wrośnięte.
d) Opisz łożysko przerośnięte.
e) Co to jest łożysko błoniaste?
Pytanie 7
Które z poniższych zdań dotyczących przedwczesnego oddzielenia się łożyska jest/ są prawdziwe?
a) W krajach zachodnich przedwczesne oddzielenie się łożyska jest często związane ze złym odżywianiem.
b) Oddzielenie się łożyska może mieć związek z obrotem zewnętrznym.
c) Przedwczesne oddzielenie się łożyska częściej występuje w ciąży mnogiej.
d) Ryzyko przedwczesnego oddzielenia się łożyska jest większe jeśli w przeszłości występowało już przedwczesne oddzielenie się łożyska.
e) Krwotok poporodowy jest częstym powikłaniem przedwczesnego oddzielenia się łożyska, co często wymaga histerektomii w celu opanowania krwawienia.
Pytanie 8
a) Jakie postaci guzów są w zasadzie jedynymi łagodnymi guzami łożyska?
b) Jaka jest częstość występowania łagodnych guzów łożyska
c) Jaką formę przybierają te łagodne guzy łożyska?
d) Jakie ważne objawy kliniczne towarzyszą zwykle łagodnym guzom łożyska?
e) Jakie inne stany kliniczne często towarzyszą łagodnym guzom łożyska?
Pytanie 9
a) Jakie jest pochodzenie chromosomów w całkowitym zaśniadzie groniastym?
b) Opisz dwa możliwe mechanizmy w jakich może to wystąpić?
c) Podaj skład chromosomów w częściowym zaśniadzie groniastym.
d) W jakich możliwych mechanizmach może się to rozwinąć?
Pytanie 10
W odniesieniu do raka kosmówki, które z poniższych zdań jest/ są prawdziwe?
a) Częstość występowania raka kosmówki w krajach zachodnich waha się od 1: 10000 do 1: 70000 ciąż.
b) 83% przypadków raka kosmówki rozwija się po zaśniadzie groniastym całkowitym.
c) Rak kosmówki zbudowany jest wyłącznie z komórek cytotrofoblastu.
d) Rzadsze występowanie choriocarcinoma było opisywane w związku z grupą krwi matki A.
e) Jelito jest stosunkowo częstą lokalizacją, w której stwierdza się przerzuty raka kosmówki.
Odpowiedź 1
a) Ludzkie łożysko rozwija się z dwóch elementów: elementu płodowego pochodzącego z kosmówki kosmatej oraz z części matczynej pochodzącej z doczesnej podstawnej.
b) Łożysko ludzkie jest typu krwio-kosmkowego. Przestrzeń między płytą kosmkową a płytą doczesną jest wypełniona zatokami międzykosmkowymi, w których znajduje się krew matczyna. Pnie kosmkowe (tkanki płodowe) wrastają w zatoki krwi matczynej i są omywane przez nią. Tak więc krążenie płodowe jest cały czas oddzielone od krążenia matczynego przez błonę zespólni (pochodzącą z kosmówki) i komórki śródbłonka płodowych naczyń kapilarnych; dlatego łożysko jest łożyskiem typu krwio-kosmkowego.
Odpowiedź 2
a) Rozwój łożyska zaczyna się gdy tylko błony płodowe wejdą w ścisły, stały kontakt z błoną śluzową macicy (tzn. natychmiast po zagnieżdzeniu się blastocysty).
b) Pierwszy etap implantacji nazywa się nidacją.
c) U człowieka odbywa się to około 6-7 dnia po zapłodnieniu (pc) (1 dzień pc = pierwsze 24 godziny po zapłodnieniu).
d) Blastocysta w chwili implantacji składa się z 107-256 komórek.
e) Blastocysta jest spłaszczonym pęcherzykiem mierzącym około 0,1 x 1,3 x 0,3 mm średnicy. Większość komórek tworzy ścianę zewnętrzną (trofoblast) otaczającą jamę blastocysty. Mówiąc ogólnie, trofoblast jest zwiastunem błon płodowych łącznie z łożyskiem. Na wewnętrznej powierzchni pęcherzyka trofoblastu znajduje się mała grupa dużych komórek zwana masą komórkową wewnętrzną. Ta rozwija się w embrioblast, z którego z kolei powstaje zarodek, pępowina i owodnia. Mezenchyma pochodząca z embrioblastu i naczynia pochodzące z embrioblastu również uczestniczą w tworzeniu łożyska.
Odpowiedź 3
a) Fałsz. Infekcja Escherichią coli wiąże się z cuchnącym zapachem natomiast Listeria monocytogenes daje zapach słodki. Również i inne zapachy można stwierdzić w czasie badania łożyska, np. jeśli matka jadła czosnek tuż przed porodem, łożysko często ma zapach czosnku! Jeśli łożysko ma zapach sugerujący zakażenie, należy je wysłać do badania mikrobiologicznego, ze względu na możliwe poważne następstwa w okresie poporodowym zarówno u matki i jak i jej dziecka. W miarę nabierania doświadczenia osoba badająca łożysko może się nauczyć rozpoznawać różne zapachy związane najczęstszymi mikroorganizmami powodującymi zakażenie.
b) Prawda
c) Prawda
d) Prawda. Prawidłowa pępowina powinna zawierać trzy naczynia: jedną szeroką żyłę i dwie węższe tętnice pępowinowe. Wszelkie odchylenia od normy należy zgłosić pediatrze po to, aby badając dziecko zwrócił uwagę na ewentualne związane z tym wady wrodzone.
e) Prawda. Jeśli stwierdzi się błoniasty przyczep pępowiny, badający musi zbadać przebieg naczyń, żeby sprawdzić, czy są dowody na obecność naczyń przodujących. Identyfikacja naczyń przodujących po porodzie ma znaczenie tylko akademickie, ponieważ jakiekolwiek poważne następstwa kliniczne tego stanu wystąpiłyby jeszcze przed porodem.
Odpowiedź 4
a) W łożysku obwałowanym błony kosmówki gładkiej nie odchodzą od krawędzi łożyska, tak jak to jest normalnie, ale są przesunięte w kierunku sznura pępowinowego w pewnej odległości od brzegu łożyska.
b) Płód zewnątrzbłonowy jest to patologiczna sytuacja, która powstaje po wczesnym pęknięciu błon płodowych, w wyniku czego płód znajduje się wewnątrz jamy macicy, ale poza workiem płodowym.
c) Na obrzeżach łożyska obwałowanego zwykle znajdują się różne ilości włóknika i skrzepy krwi. W typowym łożysku obwałowanym istnieje pełen pierścień okalający, który wyraźnie ogranicza całkowitą powierzchnię kosmówki kosmatej. Na obrzeżach znajduje się “naga” tkanka łożyska i z tego powodu czasami stosuje się termin: łożysko pozakosmkowe.
d) Najczęstszym klinicznym objawem jest krwotok przedporodowy.
e) Aczkolwiek stan ten można podejrzewać przed porodem, ostateczne pewne rozpoznanie jest możliwe dopiero po urodzeniu i zbadaniu łożyska.
Odpowiedź 5
a) Fałsz. Prawdziwa częstość występowania to 0,3-1,0%.
b) Fałsz. Łożysko przodujące częściej występuje u kobiet rasy czarnej.
c) Fałsz. Wypadanie pępowiny zdarza się do trzech razy częściej w łożysku przodującym.
d) Prawda.
e) Fałsz. Częściej u kobiet starszych i wieloródek.
Odpowiedź 6
a) Łożysko przyrośnięte jest to patologiczna sytuacja, w której łożysko nie zostaje wydalone z macicy po urodzeniu dziecka. Tkanka kosmkowa nie przylega do doczesnej, ale rozrasta się na myometrium bez udziału doczesnej. Niedostatek doczesnej uniemożliwia prawidłowe oddzielenie się łożyska po porodzie. Brak prawidłowego rozwoju doczesnej zwykle jest spowodowany niedostatkiem endometrium, które nie może się przekształcić w doczesną. Ten brak doczesnej oznacza, że inwazja trofoblastu nie zostaje zatrzymana w odpowiednim momencie i trofoblast penetruje mięsień silniej niż normalnie.
b) Łożysko przyrośnięte zwykle stwierdza się w ciążach brzusznych i jajowodowych, gdzie nie ma normalnego endometrium, które mogłoby przekształcić się w doczesną. Podobna sytuacja występuje w dolnym odcinku macicy i szyjce macicy.
c) W przeciwieństwie do łożyska przyrośniętego, w łożysku wrośniętym myometrium jest nacieczone w sposób inwazyjny przez tkankę kosmkową łożyska.
d) W łożysku przerośniętym kosmki penetrują przez całą ścianę macicy, co prowadzi do pęknięcia macicy.
e) Jest to rzadko spotykana forma zaburzeń rozwojowych łożyska. Łożysko błoniaste to popłód, w którym cały lub prawie cały obwód worka płodowego jest pokryty przez kosmki. Masa łożyska jest jednolicie cienka (1-2 cm) i często rozerwana. Etiologia tego stanu jest nieznana, choć są dowody sugerujące udział czynnika genetycznego. Niektóre przypadki łożyska błoniastego to jednocześnie łożyska przyrośnięte. Przypadki łożyska błoniastego często kończą się porodem przedwczesnym, ale nie zawsze tak jest.
Odpowiedź 7
a) Fałsz. Wcześniejsze doniesienia wiązały złe odżywianie z przedwczesnym oddzielaniem się łożyska, ale obecnie w krajach zachodnich złe odżywianie obserwuje się rzadko.
b) Prawda. Obrót zewnętrzny jest związany z ryzykiem oddzielenia się łożyska, zwłaszcza jeśli manewr ten jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Przypuszczalnie, jeśli manewr jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym, operator wkłada więcej “energii” w jego przeprowadzenie nie zwracając uwagi na odczucia czy dyskomfort matki.
c) Prawda.
d) Prawda.
e) Fałsz. Krwotok poporodowy jest częstym następstwem przedwczesnego oddzielenia się łożyska, ale rzadko dla opanowania krwawienia konieczna jest histerektomia. W leczeniu krwotoku poporodowego w tych przypadkach obowiązuje nadzór położnika specjalisty, gdyż ma to olbrzymie znaczenie, aby histerektomii nie wykonywać za wcześnie, ale też nie za późno.
Odpowiedź 8
a) Naczyniaki czyli guzy naczyniowe są jedynymi łagodnymi guzami łożyska. Guzy takie jak naczyniaki kosmówki, naczyniaki pepowiny, włókniakośluzaki, włókniaki są w zasadzie bardzo podobnymi i stosunkowo częstymi nowotworami łożyska.
b) Nie ma zgody co do częstości występowania łagodnych guzów łożyska. Częstość występowania łagodnych guzów łożyska podawano w takich szerokich granicach jak od 1: 50000 łożysk do 1: 100 łożysk.
c) Naczyniaki kosmówki mogą być małe i liczne lub mogą tworzyć rozległe masy, które przesuwają tkankę kosmkową i tworzą wybrzuszenia na powierzchni płodowej.
d) Wielowodzie jest objawem klinicznym często stwierdzanym w przypadkach łagodnych guzów łożyska. Wysunięto kilka teorii tłumaczących przyczynę wielowodzia, ale nie ma pełnej zgody co do tych poglądów. Zakłada się między innymi, że:
– wielowodzie spowodowane jest powiększeniem się powierzchni owodni przez uciskające masy guza
– guz powoduje zwiększenie oporu naczyniowego co prowadzi do przesięku
– anemia płodu spowodowana krwawieniem przezłożyskowym prowadzi do wysokiego rzutu i niewydolności serca płodu, i tym samym do wielowodzia.
e) Do klinicznych manifestacji związanych z łagodnymi guzami łożyska należą też: trombocytopenia u noworodka, wynikająca ze zwiększonego rzutu i niewydolności serca oraz rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego; rasa kaukaska jako że łagodne guzy łożyska częściej występują u kobiet rasy kaukaskiej niż rasy czarnej; bliźniaki; wady wrodzone u noworodka; naczyniaki u płodu; trombocytopenia u matki związana z martwicą wewnątrz naczyniaka, i stan przedrzucawkowy.
Odpowiedź 9
a) Całkowity zaśniad groniasty ma chromosomy pochodzące wyłącznie od ojca. W całkowitym zaśniadzie groniastym kariotyp prawie zawsze jest 46,XX. Wyjątkowo obserwuje się kariotyp 46,XY.
b) Normalny mechanizm, w jakim dochodzi do powstania całkowitego zaśniadu groniastego, polega na tym, że haploidalny plemnik 23,X zapładnia “puste jajo”. Ojcowski chromosom wtedy replikuje się i powstaje układ 46,XX. Ten proces nie może zajść przy haploidzie ojcowskim 23,Y gdyż chromosom X ma podstawowe znaczenie dla żywotności komórki. Rzadziej ma miejsce zjawisko dispermii, gdy dwa plemniki, jeden – 23,X i drugi- 23,Y jednocześnie zapładniają “puste jajo” dając kariotyp 46,XY. Niewielka liczba kariotypów 46,XX również powstaje przez dispermię.
c) W częściowym zaśniadzie groniastym zwykle stwierdza się kariotyp triploidalny, komórki zawierające 69 chromosomów zamiast 46. Dodatkowy zbiór chromosomów jest tu pochodzenia ojcowskiego.
d) Najczęstszy mechanizm powstawania częściowego zaśniadu groniastego to zapłodnienie prawidłowego jaja przez dwa plemniki prowadzące do kariotypu 69,XXY z dwoma zestawami chromosomów pochodzenia ojcowskiego. Alternatywny mechanizm polega na tym, że plemnik który nie przeszedł prawidłowej mejozy zapładnia prawidłowe jajo. Plemnik wnosi ojcowski układ 46,XY tak, że końcowy wynik to znowu kariotyp 69,XXY z podwójnym zestawem chromosomów ojcowskich. Nie wszystkie triploidalne zarodki prowadzą do powstania częściowego zaśniadu, ale w takich sytuacjach odgrywa rolę udział podwójnego zestawu chromosomów strony matczynej.
Odpowiedź 10
a) Prawda. Choć częstość występowania raka kosmówki jest trudna do ustalenia z absolutną pewnością, częstość tę w krajach zachodnich szacuje się na od 1:10000 do 1:70000. Dobrze jest udokumentowany fakt, że częstość występowania raka kosmówki jest dużo większa w Azji, gdzie te szacunki wynoszą od 1:250 do 1:6000 ciąż.
b) Fałsz. Należy pamiętać, że rak kosmówki może rozwinąć się po każdym rodzaju ciąży. 50% przypadków jest poprzedzonych zaśniadem groniastym (całkowitym lub częściowym), 2,5% – ciążą ektopową, 25% – poronieniem a 22,5% – prawidłową ciążą. Po zaśniadzie groniastym ryzyko raka kosmówki wynosi od 2 do 4%, czyli jest tysiąc razy wyższe niż po prawidłowej ciąży. Rak kosmówki o wiele częściej pojawia się po całkowitym niż po częściowym zaśniadzie groniastym, ale notowano niewielką liczbę przypadków po zaśniadzie groniastym częściowym.
c) Fałsz. Rak kosmówki jest nowotworem złośliwym złożonym zarówno z cytotrofoblastu jak i syncytiotrofoblastu. Charakterystyczne są szerokie obszary cytotrofoblastu w centralnej części guza i syncytium na obwodzie. Był opisywany jako nowotwór z aktywnym nabłonkiem. Jeśli z tymi inwazyjnymi guzami związane są kosmki, zmiana jest określana jako zaśniad inwazyjny lub gruczolak kosmówkowy niszczący. W sensie klinicznym, taki podział na dwa procesy chorobowe jest w pewien sposób sztuczny, gdyż oba te stany są obecnie leczone w ten sam sposób.
d) Fałsz. Zmniejszoną częstość występowania raka kosmówki obserwuje się przy matczynej grupie krwi O, a zwiększoną częstość przy grupie krwi matki A. Poza tym wystąpienie raka kosmówkowego jest bardziej prawdopodobne w sytuacji gdy jedno z partnerów ma grupę krwi A zaś drugie grupę krwi O, aniżeli wtedy gdy oboje partnerzy mają grupę krwi O lub oboje mają grupę A.
e) Fałsz. Choć były doniesienia o przerzutach raka kosmówki do jelita, jest to stosunkowo rzadka lokalizacja jego przerzutów. Przerzuty raka kosmówki najczęściej spotyka się w płucach i mózgu. Przerzuty do pochwy i szyjki macicy są również stosunkowo częste. Notowano przerzuty w wątrobie i okazjonalnie w nerkach.