Najogólniej powstawaniu zakrzepów sprzyjają niezależnie: uszkodzenie śródbłonka naczyń, nadkrzepliwość i zastój żylny. Do szczególnych czynników ryzyka należą: wiek (> 40. roku życia), wcześniej występujące epizody zatorowości żylnej oraz trombofilia. Istotne znaczenie ma odkrycie dziedzicznego defektu białka C, jako przyczyny zakrzepicy występującej rodzinnie, gdyż rozpowszechnienie tego defektu w populacji ogólnej może sięgać nawet 5% 6 . Większość przypadków spowodowana jest obecnością tzw. mutacji Leiden genu czynnika V*. Oporność na białko C powoduje zwiększone ryzyko zakrzepicy przez całe życie i występuje u około 50% pacjentów z rodzinną postacią zakrzepicy 7 . Powyższe dane oraz ryzyko nawrotu zatorowości żylnej sięgające 50% wskazują na konieczność zebrania dokładnego wywiadu rodzinnego w celu określenia ryzyka VTE.

Czynniki ryzyka zatorowości żylnej, które mają szczególne znaczenie w praktyce ginekologicznej to: wiek pacjentki, otyłość, wywiad w kierunku zakrzepicy żylnej lub chorób żył, przedłużający się czas znieczulenia, wcześniejsza radioterapia narządów miednicy oraz duże operacje, takie jak rozszerzone usunięcie sromu czy wytrzewienie miednicy mniejszej ⁸ . Salzman i Hirsh ⁹ podzielili czynniki ryzyka kierując się ich wpływem na rozwój zakrzepicy. Jednocześnie określili częstość występowania zakrzepicy żył głębokich i proksymalnych (żyła podkolanowa i/lub żyły segmentu udowo-biodrowego) oraz ryzyka powstania, dla każdej z grup, zakończonego zgonem zatoru tętnicy płucnej (tabela 2). Jest to praktyczna klasyfikacja, która pozwala na właściwy wybór schematu profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Częstość występowania zatorowości żylnej w ginekologii

Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich (DVT) w związku z operacjami ginekologicznymi waha się od 7% do 45% ¹⁰ . Najwyższe ryzyko towarzyszy operacjom wykonywanym z powodu nowotworów. Nie bez znaczenia jest droga wykonania zabiegu i tak – histerektomia przezpochwowa wiąże się z niższym ryzykiem zakrzepicy, niż histerektomia z dostępu brzusznego ¹¹ . Dane opublikowane w raporcie na temat badań nad przyczynami zgonów w okresie okołooperacyjnym (Confidential Enquiries into Perioperative Deaths), dotyczące także zabiegów ginekologicznych przemawiają za tym, że zatorowość żylna jest obecnie przyczyną około 20% zgonów ¹² , co dość dokładnie odzwierciedla postępy w chirurgii i opiece pooperacyjnej, a zwłaszcza w profilaktyce przeciwzakrzepowej. W Szkocji częstość występowania powikłań w postaci zatorowości żylnej w “nowych” przypadkach ginekologicznych oceniono w ciągu 11 lat obserwacji na 0,076% ¹³ . Wśród tych przypadków zatorowość płucną (PTE) rozpoznano w 45%. Wskaźnik ten był wyższy niż się spodziewano, co może świadczyć o zbyt rzadkim rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich. Warto wiedzieć, że 53% przypadków zatorowości płucnej ujawniło się po wypisaniu ze szpitala, zaś w 28% przypadków po upływie ponad dwóch tygodni. Niski współczynnik występowania zatorowości żylnej (VTE), może wyjaśnić między innymi fakt, że podczas jego obliczania uwzględniono wszystkie operacje ginekologiczne, wśród których znaczną liczbę stanowiły zabiegi u młodych, sprawnych kobiet, z niskim ryzykiem powikłań zakrzepowych.

Omówione poniżej wnioski sformułowane przez grupy THRIFT ⁵ i RCOG ¹⁴ podkreślają konieczność stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Metody profilaktyki przeciwzakrzepowej

Heparyna niefrakcjonowana w niskich dawkach

Rozpoczęcie podawania heparyny niefrakcjonowanej jeszcze przed operacją, w niskich dawkach – 5000 jednostek co 8-12 godzin – zmniejsza częstość występowania zakrzepicy żył głębokich o 66%, a zatorowości płucnej o 47% ⁴ . Mechanizm działania heparyny polega na wiązaniu się jej cząsteczek z endogenną antytrombiną, zaś podawana w niskich dawkach nie powoduje konieczności monitorowania czasu krzepnięcia. Niskie dawki heparyny nie powodują zwiększonego ryzyka krwotoków, lecz wiążą się z większym ryzykiem powstania krwiaków w ranach pooperacyjnych ⁴ , szczególnie w przypadku nacięcia powłok brzusznych metodą Pfannenstiela. Można temu zapobiec unikając podawania stężonego roztworu heparyny w pobliżu rany operacyjnej oraz stosując dobrą technikę operacyjną. Należy uwzględnić wszystkie ogólnie przyjęte przeciwwskazania do stosowania heparyny. U około 0.3% pacjentów leczonych heparyną obserwuje się występowanie trombocytopenii, dlatego też, gdy leczenie trwa dłużej niż 5 dni, należy monitorować liczbę płytek ¹⁵ . Podawanie heparyny należy kontynuować co najmniej do czasu wypisania ze szpitala. Nie ustalono jednak ścisłej granicy czasu leczenia. W wybranych przypadkach, obarczonych wysokim ryzykiem, może być ono przedłużone poza okres pobytu w szpitalu. Niepodważalne są dowody mówiące o korzyściach płynących ze stosowania heparyny, jednak w przypadkach chirurgicznego leczenia nowotworów narządu rodnego kwestionuje się skuteczność podawania niskich dawek heparyny ¹⁶ .

Heparyna niskocząsteczkowa

W porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną heparyny niskocząsteczkowe (LMWH = Low Molecular Weight Heparins) wykazują równoważną aktywność anty-Xa, lecz mniejszą anty IIa, dzięki temu częstość powikłań krwotocznych jest mniejsza, przy jednocześnie zachowanej skuteczności przeciwzakrzepowej. Ponadto heparyna niskocząsteczkowa ma dłuższy czas półtrwania i lepszą biodostępność, dzięki czemu można stosować ją raz dziennie. Jednocześnie wykazano, że heparyna niskocząsteczkowa jest tak samo skuteczna jak heparyna niefrakcjonowana w zapobieganiu zatorowości żylnej u pacjentów z grupy średniego i wysokiego ryzyka ¹⁷ , zaś w operacjach ortopedycznych działaniem swym przewyższa heparynę standardową niefrakcjonowaną ¹⁸ . Obecnie nie dysponujemy danymi, które porównywałyby wyniki stosowania heparyny niskocząsteczkowej i niefrakcjonowanej w ginekologii, należy jednak przypuszczać, że są one podobne do obserwowanych w chirurgii ogólnej. Przeciwwskazania do stosowania heparyny niskocząsteczkowej są takie same, jak w przypadku heparyny niefrakcjonowanej. W dawkach profilaktycznych nie wpływa ona na czas krzepnięcia i ogólną krzepliwość krwi, dlatego też nie wymaga monitorowania.

Doustne środki przeciwkrzepliwe

Warfaryna** jest skutecznym środkiem zapobiegającym występowaniu zakrzepicy żył głębokich po dużych zabiegach ginekologicznych ¹⁹ , jednak jej stosowanie obarczone jest ryzykiem powstania krwotoku, w związku z działaniem na cały układ krzepnięcia. Stwarza to konieczność regularnej oceny czasu protrombinowego. Podawanie niskich dawek warfaryny, 1 mg dziennie przez 3 tygodnie przed operacją stanowi skuteczną profilaktykę zakrzepicy żył głębokich u pacjentek ginekologicznych, nie wydłużając czasu protrombinowego ani kaolinowo-kefalinowego (APTT), oraz nie nasilając krwawienia w porównaniu do grupy kontrolnej ²⁰ . Wprawdzie warfaryna nie jest zalecana jako leczenie rutynowe, to jednak u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka może mieć ona zastosowanie.

Leki antyagregacyjne

Początkowo uważano, że leki te odgrywają niewielką rolę w zapobieganiu zatorowości żylnej. Ostatnie badania wykazały, że stosowanie leków antyagregacyjnych w okresie okołooperacyjnym przyczynia się do zmniejszenia częstości występowania zakrzepicy żył głębokich o 39% i zatorowości płucnej o 64% ²¹ . Stosowanie ich okazało się jednak mniej skuteczne niż podawanie heparyny w niskich dawkach, stąd nie zaleca się podawania leków antyagregacyjnych w rutynowej profilaktyce przeciwzakrzepowej. Odpowiedź na pytanie, czy leki te wykazują działanie synergistyczne z heparyną wymaga jeszcze dalszych badań. Leki antyagregacyjne mogą być przydatne u pacjentów, u których przeciwwskazane są inne leki przeciwzakrzepowe, być może w długotrwałej profilaktyce poszpitalnej. Jak dotąd jednak nie dysponujemy jeszcze odpowiednimi danymi na ten temat.

Dekstran 70

Dekstran jest polisacharydem, który podany dożylnie powoduje hemodylucję zmniejszając lepkość krwi, działa także antyagregacyjnie na płytki oraz hamuje ich adhezję. Dekstran obniża liczbę przypadków zakrzepicy żył głębokich po małych zabiegach ginekologicznych ²² , zmniejszając z 33% do 5% częstość występowania zakrzepicy wśród pacjentów, u których wykonuje się radykalne zabiegi operacyjne w obrębie miednicy ²³ . Dekstran posiada wiele wad, do których należy niebezpieczeństwo przewodnienia i (rzadko) ciężkie odczyny anafilaktyczne, które można zmniejszyć (lecz nie wyeliminować), poprzez podawanie haptenu dekstranu ²⁴ , jednak ten sposób postępowania nie został zaakceptowany w Wielkiej Brytanii.

Metody mechaniczne

Mechaniczne metody profilaktyki przeciwzakrzepowej obejmują stosowanie przerywanego ucisku łydek i noszenie elastycznych pończoch o regulowanym stopniu ucisku. Skuteczność tych metod w zmniejszaniu częstości występowania zakrzepicy żył głębokich po dużych zabiegach chirurgicznych jest porównywalna do skuteczności heparyny podawanej w niskich dawkach ²⁵ . Nie dysponujemy odpowiednimi danymi w odniesieniu do zabiegów ginekologicznych, ale wydaje się, że metody te mogą być i tu pomocne w profilaktyce przeciwzakrzepowej. Clarke-Pearson i wsp. wykazali, że zmienny ucisk wywierany na łydki podczas operacji oraz przez 5 kolejnych dni po zabiegu w znaczny sposób przyczynia się do zmniejszenia ryzyka rozwoju pooperacyjnej zakrzepicy żył głębokich u pacjentek ginekologicznych leczonych operacyjnie z powodu nowotworów ²⁶ . Mechaniczne techniki zapobiegania mają tę zaletę, że nie powodują powstawania krwotoków, a w połączeniu z niskimi dawkami heparyny, u pacjentów z wysokim ryzykiem, mogą korzystnie wpływać na zmniejszenie częstości powstania zatorowości żylnej. Aby uzyskać ten korzystny efekt ucisk łydki powinien być stosowany co najmniej przez 24 godziny po zabiegu, co nie zawsze jest możliwe do przeprowadzenia. Pacjentki, które uważają, że noszenie pończoch elastycznych jest niewygodne niechętnie stosują się do zaleceń.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa w praktyce

W wielu wiodących publikacjach przedstawiono wytyczne dotyczące zasad pooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej (także w ginekologii) ^5,14 w poszczególnych grupach ryzyka ustalonych zgodnie z klasyfikacją Salzmana i Hirsha ^9. Pacjentki należące do grupy niskiego ryzyka powinny być uruchamiane jak najwcześniej po operacji, należy również zadbać o to, by nie dochodziło u nich do nadmiernej hemokoncentracji. Pacjentki z grupy średniego ryzyka powinny otrzymywać heparynę niefrakcjonowaną w niskich dawkach (5000 iu co 12 godzin) lub heparynę niskocząsteczkową np. enoksaparynę 20 mg/dobę, lub dalteparynę 2500 iu/dobę (w Polsce stosowana jest także nadroparyna w dawce 0,3ml/dobę – przyp. red. ). Alternatywę stanowią metody mechaniczne, szczególnie w sytuacjach gdy przeciwwskazane jest stosowanie heparyny. U pacjentek z grupy wysokiego ryzyka rozwoju zakrzepicy pooperacyjnej powinno się stosować heparynę niefrakcjonowaną w dawce 5000 iu co 8 godzin lub heparynę niskocząsteczkową (np. enoksaparynę 40 mg/dobę lub dalteparynę 5000 iu/dobę), najlepiej łącznie z metodami mechanicznymi. Profilaktykę przeciwzakrzepową należy rozpocząć w okresie przedoperacyjnym i kontynuować do czasu wypisania ze szpitala. W przypadkach wysokiego ryzyka zakrzepicy żylnej konieczne jest stosowanie heparyny także po wypisaniu ze szpitala. W przypadku reakcji alergicznych po podaniu heparyny można zastosować heparynę niskocząsteczkową, jednak i wówczas istnieje ryzyko wystąpienia reakcji krzyżowej. W tych sytuacjach należy rozważyć zastosowanie leczenia alternatywnego, jak metody mechaniczne w połączeniu z lekami antyagregacyjnymi, lub podawanie np. warfaryny czy dekstranu w zależności od grupy ryzyka, do której zalicza się daną pacjentkę.

Postępowanie w szczególnych przypadkach

Znieczulenie przewodowe

Coraz większy odsetek operacji ginekologicznych odbywa się w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Jak dotąd nie przeprowadzono randomizowanych badań mających na celu określenie ryzyka związanego ze znieczuleniem przewodowym u pacjentów jednocześnie otrzymujących profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe, zaś opinie anestezjologów na temat tej kombinacji są sprzeczne ²⁷ . Najpoważniejsze zagrożenie stanowi możliwość powstania samoistnego krwiaka w obrębie kanału kręgowego, który nie musi być spowodowany ani działaniem zabiegowym ani zaburzeniami krzepnięcia. Fakt ten był podstawą do stworzenia wytycznych, zgodnie z którymi zaleca się unikanie znieczulenia regionalnego w okresie 4-6 godzin po podaniu heparyny. Przedoperacyjnie heparynę można zastosować dopiero po nakłuciu kanału kręgowego ²⁸ . Przeważa pogląd, że znieczulenie przewodowe jest przeciwwskazane u pacjentów otrzymujących leki z grupy antagonistów witaminy K w pełnej dawce ²⁷ .

Tabletki antykoncepcyjne

Doustne złożone tabletki antykoncepcyjne, w skład których wchodzą estrogeny, powodują zmiany w układzie krzepnięcia sprzyjające występowaniu zakrzepicy. Ryzyko powstania pooperacyjnej zatorowości żylnej ocenia się na 0.96% dla osób przyjmujących tabletki i 0.5% dla osób ich nie przyjmujących ²⁹ , (różnica nieznamienna statystycznie). Przed podjęciem decyzji o odstawieniu doustnych leków antykoncepcyjnych przed operacją należy rozważyć konsekwencje tej decyzji, takie jak niepożądana ciąża, wpływ znieczulenia ogólnego na ewentualną ciążę oraz ryzyko wynikające z samej ciąży. Proponuje się, by przy braku innych obciążających czynników ryzyka przed dużymi zabiegami nie odstawiać dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych ³¹ . Jednak w każdym przypadku klinicznym decyzję należy podjąć indywidualnie. U pacjentek, które stosują antykoncepcję nie zaleca się po dużych operacjach ginekologicznych rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej, o ile nie występują dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak wiek powyżej 40. r.ż. czy nagła konieczność wykonania operacji. Stosowanie tabletek antykoncepcyjnych, które zawierają tylko progesteron nie wpływa na wzrost ryzyka powstania zatorowości żylnej ³⁰ .

Hormonalna terapia zastępcza

Niedawno wykazano, że stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) wiąże się z nieco wyższym ryzykiem zatorowości żylnej ³¹ . Jak dotąd nie dysponujemy danymi na temat ryzyka pooperacyjnej zatorowości żylnej w następstwie stosowania hormonalnej terapii zastępczej oraz tego, czy powinna być ona przerwana przed zamierzonym zabiegiem operacyjnym. Ponieważ jednak istnieje związek między leczeniem estrogenami a zatorowością żylną, obecność tego czynnika ryzyka należy brać pod uwagę rozważając konieczność wdrożenia pooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Kobiety przyjmujące hormonalną terapię zastępczą, w skład której wchodzą estrogeny, można byłoby zakwalifikować do grupy obarczonej czynnikiem ryzyka sprzyjającym zakrzepicy. Podczas gdy sama hormonalna terapia zastępcza, podobnie jak złożone tabletki antykoncepcyjne, nie stanowi wskazań do wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej, to jednak w przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka należy rozpocząć profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. Ponieważ większość z tych kobiet ma ponad 40 lat, należałoby prowadzić leczenie profilaktyczne zgodnie z ustalonymi wytycznymi ⁵ . W oparciu o dostępne dane nie stwierdzono wskazań do odstawienia hormonalnej terapii zastępczej przed zabiegami chirurgicznymi, należy jednak u tych pacjentek zastosować pełną profilaktykę przeciwzakrzepową.

Wnioski

Częstość występowania pooperacyjnej zatorowości żylnej można znacznie zmniejszyć stosując różne, zarówno farmakologiczne jak i mechaniczne, metody postępowania. Nie można przecenić znaczenia identyfikacji czynników ryzyka. Niezwykle ważny jest prawidłowo i dokładnie zebrany wywiad ze szczególnym uwzględnieniem trombofilii oraz przebytych incydentów zakrzepowo-zatorowych. Każdy oddział powinien dysponować wytycznymi dotyczącymi pooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej w odniesieniu do poszczególnych grup ryzyka, a wszyscy pracownicy powinni się z nimi zapoznać. Postępowanie zgodnie z tymi wytycznymi powinno istotnie zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność związaną z zatorowością żylną.

Przypisy

* Mutacja Leiden genu czynnika V występuje u około 20% pacjentów z zakrzepicą żył głębokich przed 45. r.ż. i stanowi ryzyko nawrotów tej zakrzepicy. Uznawana jest obecnie za najczęstszą przyczynę dziedzicznej trombofilii, jest najczęstszym zjawiskiem u przedstawicieli rasy kaukaskiej. W Polsce czynnik V Leiden stwierdzono u 5% ludności na podst. S. Łopaciuk i wsp.: Występowanie czynnika V Leiden wśród chorych na zakrzepicę żylną i kliniczna charakterystyka nosicieli tej mutacji . Acta Haematologica Polonica, 1997, 28 supl.3, 317

** W Polsce warfaryna jest niedostępna, a w leczeniu chorób zakrzepowych stosuje się inną pochodną kumaryny – acenokumarol (Sintrom, Acenokumarol, Syncumar.)

Piśmiennictwo