Komentarz redakcyjny

Minisympozjum: Endometrioza

Profesor S. Arulkumaran , Wydział Rozwoju Człowieka, Uniwersytet Nottingham, Nottingham, Wielka Brytania . Tłumaczył Piotr Piotrowski

Chociaż endometrioza jest procesem chorobowym o charakterze niezłośliwym, w skrajnych przypadkach może prowadzić nawet do pewnego rodzaju inwalidztwa. Bez względu na wielkość zmian, dolegliwości zlokalizowane w obrębie miednicy, bolesne miesiączkowanie, ból w trakcie współżycia oraz niemożność zajścia w ciążę mogą występować zarówno w przypadku endometriozy o minimalnym zaawansowaniu, jak również mogą towarzyszyć masywnym zmianom obejmującym całą miednicę. Nie ma jak dotąd dobrej formy terapii, która pozwoliłaby na pełne wyleczenie z endometriozy lub na skuteczne zapobieżenie jej nawrotom. Terapia farmakologiczna trwa kilka miesięcy i towarzyszą jej nieprzyjemne objawy niepożądane. Z kolei leczenie chirurgiczne może wymagać wykonywania kolejnych zabiegów, aż do czasu przeprowadzenia radykalnej operacji, polegającej na całkowitym usunięciu drogą brzuszną macicy z przydatkami. W przedstawionym minisympozjum omówiono możliwe przyczyny rozwoju endometriozy, a mianowicie: metaplazję komórek wyściełających otrzewną, ektopowe zagnieżdżanie się fragmentów śluzówki macicy – w konsekwencji zarzucania krwi miesiączkowej z jamy macicy do jamy otrzewnowej, uwarunkowania genetyczne, nieprawidłowości angiogenezy. W przyszłości można spodziewać się wprowadzenia nowych metod leczenia, polegających m.in. na “naprawie” informacji genetycznej, gdy dzięki badaniom z zakresu biologii molekularnej odkryjemy geny predysponujące do rozwoju endometriozy. Możliwe jest także, iż wynalezione zostaną leki, które będą w stanie zmienić przebieg angiogenezy w określonej lokalizacji, co z kolei pozwoli na uzyskanie regresji choroby. Z chwilą, gdy te hipotetyczne przewidywania staną się rzeczywistością, trudne, wielokrotnie powtarzane operacje chirurgiczne i przewlekła farmakoterapia z towarzyszącymi jej poważnymi skutkami niepożądanymi, przypuszczalnie przejdą do historii.

Sposób postępowania terapeutycznego w przypadku upośledzonej płodności, towarzyszącej “minimalnej” (stadium 1.) i “miernie nasilonej” (stadium 2.) postaci endometriozy nie został jeszcze ustalony. Leczenie objawowe i leczenie chirurgiczne w przypadku tych stadiów choroby wydają się dawać zbliżone rezultaty. Argumenty przemawiające za przewagą leczenia chirurgicznego w stadium 3. lub 4., gdy doszło do zmian w stosunkach anatomicznych w obrębie miednicy, wydają się bardziej przekonujące. Jest oczywiste, że sukces terapeutyczny zależy nie tylko od stadium choroby i zastosowanego leczenia, ale także od innych czynników mogących wpływać na zmniejszoną zdolność do zajścia w ciążę, jak przyczyny leżące po stronie partnera oraz wiek kobiety. Istnieją różne teorie na temat patomechanizmu upośledzenia płodności w przypadku minimalnie lub miernie nasilonej postaci endometriozy. Wymienia się wśród nich: zaburzenia folikulogenezy, luteinizację przetrwałego, niepękniętego pęcherzyka jajnikowego, zaburzenia transportu komórki jajowej i defekty fazy lutealnej. Dopóki lepiej nie zrozumiemy, jakie są rzeczywiste mechanizmy powodujące obniżenie płodności w minimalnej i łagodnej postaci endometriozy, dobór metody leczenia wciąż będzie miał charakter empiryczny. Wszędzie tam, gdzie istnieje możliwość zastosowania technik wspomaganego rozrodu, szansa na zajście w ciążę jest realna, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby.

Arsenał preparatów stosowanych w farmakologicznym leczeniu endometriozy stale się powiększa. Jednak poza tym, że pozwalają one na złagodzenie objawów choroby, mogą także prowadzić do wystąpienia niekorzystnych działań niepożądanych, nie dając wcale gwarancji trwałego wyleczenia.

Popularnymi metodami leczenia endometriozy stały się chirurgia laparoskopowa z zastosowaniem laserów lub koagulacji bipolarnej. Pomimo dokładanych starań operatorów, po tego rodzaju leczeniu powikłania, takie jak uszkodzenie jelit, pęcherza moczowego i moczowodu wcale nie są rzadkie. W prezentowanym minisympozjum rozważamy zalety i wady chirurgicznego leczenia endometriozy.

Niezależnie od wieku kobiety z endometriozą, pozostawienie jajników w trakcie operacji może zwiększać ryzyko nawrotu objawów i spowodować konieczność ponownego zabiegu chirurgicznego. Jednak z drugiej strony, włączenie hormonalnej terapii zastępczej po chirurgicznym usunięciu jajników wiąże się także z niebezpieczeństwem nawrotu choroby. Dlatego szczególnie cenna jest wiedza na temat rozpiętości terapeutycznej, w obrębie której można stosować hormonalną terapię zastępczą przy minimalnym ryzyku ponownego ujawnienia się endometriozy.

Chociaż nasza wiedza na temat mechanizmów rozwoju tej choroby stale rośnie, podobnie jak udoskonalane są metody jej leczenia, nie ma wątpliwości, że aby skutecznie pomóc kobietom cierpiącym z powodu endometriozy, konieczne jest prowadzenie dalszych badań.

Piśmiennictwo (suplement – osobny plik w archiwum)

  1. Barbieri RL, Gordon AMC. Hormonal therapy of endometriosis: the estradiol target. Fertil Steril 1991; 56: 820 822
  2. Punnonen R, Kelmi PJ, Nikkanen V. Postmenopausal endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980; 11: 195 200
  3. Janne O, Kauppila A, Kokko E, Lantto T, Ronnberg L, Yihko R. Estrogen and progestin reeeptors in endometriosis lesions: comparison with endometrial tissue. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 562 566
  4. Lyndrup J, Thorpc S, Glenthoj A, Obel E, Sele V. Allered progesterone/estrogen receptor ratios in endometriosis. A comparative study of steroid receptors and morphology in endometriosis and endometrium. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 625-629
  5. Bergqvist A, Ljungberg O, Skoog E. Immunohistochemical analysis of oestrogen and progesterone reeeptors in endometriotic tissue and endometrium. Hum Reprod 1993; 8: 1915  1922
  6. Toki T Horiuchi A, Li S, Nakayama K, Silverberg SG, Fujii S. Proliferative activity of postmenopausal endometriosis: a histochemical and immunocytochemical study. Int J Gynecol Pathol 1996; 1 5(1): 45 53
  7. Eongcope C, Hunter R, Franz C. Steroid secretion by the postmenopausal ovary. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 564 568
  8. Simms JS, Chegini N, Williams RS, Rossi AM, Dunn WA Jr. Identification of epidermal growth factor, transforming growth factor-alpha, and epidermal growth factor receptor in surgically induced endometriosis in rats, part 1. Obstet Gynecol 1991; 78(5): 850 857
  9. Ferriani RA, Charnock-Jones DS, Prentice A, Thomas EJ, Smith SK. Immunohistochemical localization of acidic and basie fibroblast growth factors in normal human endometrium and endometriosis and the detection of their mRNA by polymerase chain reaction. Hum Reprod 1993; 8(1): 11-16
  10. Badawy SZ, Holland J, Eandas S, Frankel E, Cuenca V, Khan S. The role of estradiol, progesterone, and transforming growth factor on human endometrioma celi culture. Am J Reprod Immunol 1996; 36(1): 58 63
  11. Hornstein D, Yuzpe A, Burry K et al. Prospective randomized dotible-blind trial of three versus six months of nafarelin therapy for endometriosis associated pelvic pain. Fertil Steril 1995; 63: 955 962
  12. Barbieri RE, Evans S, Kistner RW. Danazol in the treatment of endometriosis: analysis of 100 cases with a 4 year follow up. Fertil Steril 1982; 37: 737 746
  13. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat CH, Seidman D. Severe endometriosis and operalive laparoscopy. Curr Opin Obstet Gynecol 1995; 7: 299 306
  14. Steege J F, Stout AE. Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of adhesions. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 278-281
  15. Slovall TG, L ing F, Crawford D. Hysterctomy for chronić pelvic pain of presumed uterine etiology. Obstet Gynecol 1990; 75: 676 679
  16. Redwine DB. Endometriosis persisting after castration: clinical characteristics and results of surgical management. Obstet Gynecol 1994; 83: 405-13
  17. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DE, Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995; 64(5): 898 902
  18. Henderson AF, Studd JWW. The role of definitive surgery and hormone replacement therapy in the treatment of endometriosis retrospective study of oestrogen replacement therapy following hysterectomy forendometriosis. In: Thomas E, Rock J (eds. ) Modern approaches to endometriosis. 1991; 275 290
  19. Finan MA, Kwark JA, Joseph G F, J r. Kline RC. Surgical resection of endometriosis after prior hysterectomy. J L ouisiana Stale Med Soc 1997; 149(1): 32 35
  20. Riva JM, Mikula JJ. Ovarian remnant syndrome. Postgrad Obstet Gynecol 1984; 4: 1-5
  21. Dmowski WP, Radwanska E, Rana N. Rccurrent endometriosis following hysterectomy and oophorectomy: t he role of residual ovarian fragments. Int J Gynecol Obstet 1988; 26: 93-103
  22. Schiff I, Tulchinsky D, Cramer D et al. Oral medroxyprogesterone in T he treatment of postmenopausal symptoms. JAMA 1980; 244: 1443
  23. Berek J S, Darney PD, Loplom C et al. Avoiding ureteral damage in pelvic surgery for ovarian remnant syndrome. Am J Obstet Gynecol 1979; 133: 221
  24. Mattigly R F, Thompson J D. Operative injuries of the ureter. In: Mattingly R F, Thompson JD (eds). TeLinde's operative gynecology, 6th edn. Philadelphia: Lippincott, 1985; 329 331
  25. Rana N, Rotman C, Hasson HM, Redwine DB, Dmowski WP. Ovarian remnant syndrome after laparoseopie hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for severe pelvic endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laproscopists 1996; 3(3): 423 426
  26. Barbieri R L. Hormone treatmenl of endometriosis: the estrogen threshold hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 740 745
  27. Hammond CB, Rock JA, Parker RT Conservative treatment of endometriosis: the effects of limited surgery and hormonal pseudo pregnancy. Fertil Steril 1976; 27: 756 766
  28. Ranney B. Endometriosis III. Complete operations. Reason, sequelae and treatment. Am J Obstet Gynecol 1971; 109: 1137  1144
  29. Matta WM, Shaw RW, Hesop R, Evaans R. Rcversible Irabccular bone density loss following induced hypo- oestrogenism with the GnRH analogue Buserelin in premenopausal women. Clin Endocrinol 1988; 29: 1081   1083
  30. Waller KG, Shaw RW. Gonadotropin-releasing hormone analogues for the treatment of endometriosis: long-term follow-Lip. Fcrlil Steril 1993; 59: 511-1 15
  31. Kiilholma P, Tuimala R, Kivinen S, Korhonen M, Hagman E. Comparison of the gonadotropin-releasing hormone agonist goserelin acetate alone versus goserelin combined with estrogen-progestogen add-back therapy in the treatment of endometriosis. Fertil-Steril 1995; 64(5): 903 908
  32. Kiesel L, Schweppe KW, Sillem M, Siebzehnrubl E. Should add-back therapy for endomelriosis be deferred for optimal results? Br J Obstet Gynaecol 1996; 103(suppl 14): 1517
  33. Binns BAO, Banncrjee R. Endometriosis with Turnefs syndrome treated with cyclical oestrogen/progestogen. Br J Obslel Gynaecol 1983: 90: 581   582
  34. Ray J, Conger M, Ireland K. Ureteral obstruction in postmenopausal woman with endometriosis. Urology 1985; 26: 577 578
  35. Kapadia SB, Russak RR, O, Donnell WE, Harris RN, Eecky JW Postmenopausal ureleral endometriosis with atypical adenomatous hyperplasia following hysterectomy, bilateral oophorectomy, and long-term oestrogen therapy. Obstet Gynecol 1984; 64: 60 63
  36. Studd JWW Complications of hormone replacement therapy in postmenopausal women. J R Soc Med 1992; 85: 376 378
  37. Hammond MG, Hammond CB, Parker RT. Conservative treatment of endomelriosis externa: the effects of methyllestosterone therapy. Fertil Steril 1978; 29: 651  654
  38. Barbieri R L, Eee H, Ryan K J. Danazol binding to rat androgen, glucocorticoid, progesterone, and estrogen receptors: correlation with biologie activity. Fertil Steril 1979; 31(2): 182-186
  39. Brincat M, Magos A E, Studd JWW. Subculaneous hormone implants for the control of climacteric symptoms. A prospective study. Lancet 1984; 1: 16-18
  40. Studd, JWW, Smith RNJ. Oestradiol and testosterone implants. Clin Endo Metab 1993; 7(1): 203 223
  41. King WJ, Green GL. Monoclonal antibodies localize estrogen receptor in the nuclei of target cells. Nature 1984; 307: 705"
  42. Baum M, Brinkley DM, Dosset JA et al. Controlled trial of tamoxifen as a single adjuvant agent in management of early breast cancer: analysis of 6 years by Novadex adjuvant trial organization. Lancet 1985; 2: 836
  43. Sunderland MC, Osborne CK. Tamoxifen in premenopausal patients with metastatic breast cancer: a review. J Clin Oncol 1991; 9: 1283
  44. Gorodeski GI, Beery R, Lunenfeld B et al. Tamoxifen increases plasma estrogen-binding equivalents and has an estradiol agonistic effect on histologically normal premenopausal and postmenopausal endometrium. Fertil Steril 1992; 57: 320
  45. Ford MRW, Turner M J, Wood C et al. Endometriosis developing during tamoxifen therapy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 119
  46. Cano A, Matallin P, Legua V et al. Tamoxifen and the uterus and endometrium. Lancet 1989; 1: 376
  47. Le Bouedec G, Kauffman P, Pingeon JM. Postmenopausal endometriosis developed during tamoxifen trealment. Rev Fr Gynaecol Obstet 1991; 86: 407
  48. Cohen I, Shapira Y, Altaras M el al. Endometrial decidual changes in a poslmenopausal woman treated with tamoxifen and megestrol acetate. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 773
  49. Brough R J, O'Flynn K. Recurrent pelvic endometriosis and bilateral ureteric obstruction associated with hormone replacement therapy. BMJ 1996; 312: 1221   1222