Janusz Woytoń, Marek Tomiałowicz
W dniach 7. i 8. kwietnia 2000 roku odbyło się w Polanicy Zdroju Ogólnopolskie Sympozjum – „Poród końca XX-wieku”.
Dzień pierwszy
Uroczyste rozpoczęcie obrad miało miejsce w Teatrze Zdrojowym w Polanicy, a licznych zaproszonych gości powitał Kierownik Katedry i Kliniki Rozrodczości A.M. we Wrocławiu prof. dr hab. Janusz Woytoń . Na początku swojego wystąpienia prof. Woytoń powitał minister Barbarę Labudę , która objęła honorowy patronat nad zjazdem, oraz pozostałych zaproszonych gości w osobach J.M. Rektora A.M. we Wrocławiu prof. dr hab. Lesława Paradowskiego oraz wicewojewody woj. Dolnośląskiego Andrzeja Tatuśko i prezesa Cezalu- Wrocław Edmunda Rudowskiego .
Powitano także miejscowe władze – burmistrza Polanicy Zdroju – Grzegorza Klinga , wicedyrektora Uzdrowisk Kłodzkich Jacka Rabczyńskiego , prezesa Ośrodka Litotrypsji Ignacego Einhorna oraz byłych prezesów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego – prof. dr hab. Rudolfa Klimka , prof. dr hab. Longina Marianowskiego i prof. dr hab. Tadeusza Pisarskiego .
Gospodarz sympozjum prof. dr hab. Janusz Woytoń, Kierownik Katedry i Kliniki Rozrodczości A.M.
we Wrocławiu
Honorowym gościem zagranicznym znacznie podnoszącym rangę sympozjum była prof. dr hab. Miriam Katz z Izraela, którą szczególnie gorąco powitano jako wieloletniego przyjaciela Kliniki Rozrodczości i Położnictwa we Wrocławiu.
Po uroczystym otwarciu Sympozjum jako pierwsza zabrała głos minister Barbara Labuda , która w swoim krótkim wystąpieniu podziękowała za zaproszenie oraz podkreśliła ogromną rolę zjazdu dla zdrowia i życia przyszłych pokoleń Polaków, a także zwróciła uwagę na znaczny postęp, jaki obserwujemy w położnictwie, dotyczący między innymi zapobiegania i leczenia porodów przedwczesnych. Na zakończenie życzyła owocnych obrad i podkreśliła ogromną odpowiedzialność lekarzy położników związaną z ich trudnym zawodem.
Następnie J.M. Rektor A.M. we Wrocławiu prof. Paradowski występując jako kolejny zaproszony gość zwrócił uwagę na duże znaczenie społeczne i atrakcyjność tematyki sympozjum, które zgromadziło nie tylko lekarzy położników, ale również specjalistów z innych dziedzin medycyny. Prof. Paradowski podkreślił pozytywną zbieżność czasową organizowanego sympozjum z obchodami 50-lecia Akademii Medycznej we Wrocławiu oraz 1000-leciem miasta Wrocławia i Biskupstwa Wrocławskiego.
Burmistrz Polanicy Zdroju Grzegorz Kling i wicewojewoda wrocławski Andrzej Tatuśko w swoich wystąpieniach zachęcali uczestników zjazdu do zwiedzania – oczywiście w przerwach pomiędzy obradami – Polanicy Zdroju i jej okolic, które stanowią dużą atrakcję turystyczną.
Na zakończenie ceremonii otwarcia obrad prof. Woytoń wygłosił okolicznościowy wykład, w którym zasygnalizował ogromny postęp i zmiany zachodzące we współczesnym położnictwie dotyczące następujących problemów: porody rodzinne, aseptyka na salach porodowych, porody podwodne (monitorowanie płodu, dezynfekcja wody i wanny), porody w różnych pozycjach, przygotowanie rodzącej (lewatywa, golenie sromu), cięcie cesarskie na życzenie i zmiany w technice jego wykonania, zabiegi pochwowe kończące poród, jego znieczulenie, stosowanie środków stymulujących czynność skurczową macicy u kobiet po zabiegach na macicy (np. wyłuszczenie mięśniaków, cięcie cesarskie), porody odroczone, antykoncepcja po porodzie oraz zagadnienia prawne w położnictwie (sterylizacja, przetaczanie krwi, informowanie pacjentki o chorobie nowotworowej).
Poród fizjologiczny -przygotowanie, metody postępowania
Obradom I Sesji Okrągłego Stołu – Poród fizjologiczny -przygotowanie, metody postępowania przewodniczyli prof. dr hab. Longin Marianowski i prof. dr hab. Rudolf Klimek.
Prof. Klimek na wstępie obrad sesji okrągłego stołu zwrócił uwagę na aktualny wzrost liczby porodów zabiegowych, co wskazuje na zmniejszenie znaczenia zawodu położnika, który z różnych powodów zmienia porody fizjologiczne (90-95% wszystkich porodów) na porody zabiegowe. Takie działanie powoduje stopniowe odhumanizowanie współczesnego położnictwa. Jednocześnie zadeklarował się jako przeciwnik wykonywania cięcia cesarskiego na życzenie ciężarnej, ponieważ zmienia to w takich przypadkach normalne zjawisko fizjologiczne, jakim jest poród na zjawisko patologiczne.
Prof. dr hab. Marian Szpakowski podkreślił konieczność opracowania algorytmu koniecznych badań, jakie należy wykonać u kobiety w czasie ciąży, zarówno ze względu na zdrowie matki i płodu, jak i w celu ochrony prawnej lekarza położnika.
Prof. dr hab. Jacek Suzin zwrócił uwagę na fakt, że wprowadzenie do położnictwa nowych technik diagnostycznych – USG, KTG, staje się przyczyną tzw. „nadrozpoznawalności”, czego następstwem jest zwiększenie liczby porodów zabiegowych. Jednak dzięki technikom ultrasonograficznym możemy obrazować rozwój jaja płodowego i szybko rozpoznać różne rodzaje jego patologii oraz ocenić dojrzałość tkanki płucnej płodu. Badania przepływów w odpowiednich naczyniach płodu met. Dopplera mogą również wskazywać na możliwość lub niemożność przeprowadzenia porodu siłami natury. Badanie ultrasonograficzne pozwala przewidzieć ewentualne ryzyko porodu siłami natury po przebytym zabiegu cięcia cesarskiego (ocena dolnego odcinka macicy) oraz po zabiegach, np. wyłuszczenia mięśniaków macicy (ocena blizny). Dzięki ultrasonografii można w wielu przypadkach stosować wewnątrzmaciczną terapię płodu – np. w chorobie hemolitycznej lub w wadach rozwojowych płodu. W dalszej części swojego wystąpienia prof. Suzin stwierdził, że standardowo w ciąży fizjologicznej pierwsze badanie USG należy wykonać pomiędzy 14. a 20. tyg. jej trwania, kolejne około 30. tyg. – celem wykluczenia hipotrofii wewnątrzmacicznej oraz trzecie badanie w okresie okołoporodowym. Wykonywanie większej liczby badań USG w ciąży przebiegającej prawidłowo jest wręcz nieetyczne.
Prof. Szpakowski przestrzegał położników przed wykonywaniem u ciężarnej zbyt dużej ilości badań dodatkowych bez tłumaczenia ich celowości, gdyż takie postępowanie może znacznie pogorszyć psychiczny stan kobiety. Jednocześnie zwrócił uwagę na ogromną rolę, jaką spełniają szkoły rodzenia w dziedzinie psychoprofilaktyki przedporodowej – przygotowania kobiety do zachowania się przed i w trakcie porodu. Podkreślił również, że położnik powinien przygotowywać ciężarną do porodu fizjologicznego, a nie do porodów zabiegowych.
W czasie obrad okrągłego stołu poruszano także problem znieczulania porodów, a głos w dyskusji na ten temat zabrała specjalista anestezjolog dr n med. Joanna Ciepichał . Znieczulenie do porodów siłami natury obejmuje blokady obwodowe (blokada okołoszyjkowa, nerwów sromowych), znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (dostęp lędźwiowy, krzyżowy), znieczulenie podpajęczynówkowe, analgezję wziewną, opioidy podawane pozajelitowo oraz techniki niefarmakologiczne – relaksację i kontrolowane oddychanie, hipnozę, akupunkturę oraz przezskórną stymulację nerwów obwodowych. Znieczulenie powinno być bezpieczne dla matki i płodu i nie zaburzać przebiegu porodu, zapewniając jednocześnie mobilność rodzącej. Przede wszystkim jednak ma być skuteczne i kontrolowane oraz nie powodować zwiększenia krwawień w III okresie porodu. Szczególną cechą analgezji zewnątrzoponowej jest jej zdolność do zwiększania przepływu maciczno-łożyskowego (redukcja poziomu endogennych katecholamin) i między innymi jest ona obecnie najlepszą formą znieczulania bólu porodowego. Niestety w Polsce wg. danych szacunkowych w ten sposób znieczula się tylko około 3-5% porodów.
Prof. Longin Marianowski na zakończenie tej tematyki podkreślił, że znieczulanie rodzących powinno być postępowaniem obligatoryjnym, a nawet koniecznym ze wskazań medycznych, np. w chorobach serca i nadciśnieniu u rodzącej.
Prof. dr hab. Eugeniusz Grys poruszył ogromny problem środowiskowo-psychologiczny, jakim jest ciąża i poród u młodocianych. Taka sytuacja praktycznie w większości przypadków eliminuje nastolatkę ze środowiska i staje się przyczyną braku akceptacji ze strony osób jej najbliższych – rodziców, rodzeństwa. Dlatego istnieje konieczność tworzenia poradni dla młodocianych ciężarnych, zatrudniających psychologa, seksuologa, którzy wspólnie z położnikiem i najbliższymi osobami rodzącej (ojciec, matka) powinni pomagać jej odnaleźć się w tej sytuacji. W Polsce młodociane matki są często uzależnione od narkotyków i alkoholu, pochodzą ze środowisk patologicznych, często także są molestowane seksualnie. W naszym kraju są to głównie 13/14-letnie dziewczynki o niskim wykształceniu, mające duże trudności w nawiązywaniu kontaktów. W omawianej grupie w porównaniu z populacją prawidłową wiekowo wzrasta ilość porodów przedwczesnych oraz ciąż powikłanych nadciśnieniem. Jednak w grupie młodocianych ciężarnych nie stwierdzono zwiększonego odsetka cięć cesarskich, powikłań w czasie porodu oraz podwyższenia wskaźnika umieralności okołoporodowej. Młodociane rodzące w związku z niższym progiem odczuwania bólu wymagają obligatoryjnie znieczulenia podczas porodu. Prowadzenie ciąży i porodu u tych dziewcząt wymaga zupełnie innego podejścia niż u dorosłych kobiet.
Prof. dr hab. Tomasz Pertyński omówił ryzyko ciąży i porodu u kobiet w wieku powyżej 35 lat, które wzrasta 2-3 krotnie w tej grupie w porównaniu z matkami poniżej 30. roku życia. U kobiet około 40. roku życia w porównaniu z tymi poniżej 35 lat wzrasta ryzyko cukrzycy, stanu przedrzucawkowego, zakrzepowego zapalenia żył, dwukrotnie wyższy jest odsetek cięć cesarskich, I okres porodu trwa 2x dłużej, 5x częściej występują porody zabiegowe.
Prof. Suzin zwrócił uwagę na konieczność wykonywania badań prenatalnych u kobiet powyżej 35. roku życia w aspekcie rozpoznawania niektórych zaburzeń i wad płodu. Położnik ma obowiązek dokładnego poinformowania ciężarnej o rodzaju wady oraz o ewentualnym rokowaniu, natomiast ostateczną decyzję co do dalszych losów ciąży podejmuje kobieta.
Prof. dr hab. Miriam Katz przedstawiła sposób postępowania w ciąży fizjologicznej w Izraelu – podobnie jak w Polsce wykonuje się tam badanie ultrasonograficzne trzykrotnie w czasie ciąży, natomiast postępowaniem rutynowym są badania w kierunku cytomegalii, toksoplazmozy oraz nietolerancji glukozy. Uznanym w Izraelu sposobem monitorowania stanu płodu jest liczenie przez ciężarną – od 26. tygodnia ciąży – jego ruchów (liczba i intensywność). Prof. Katz zwróciła uwagę na konieczność nauczania lekarzy położników nie tylko korzystania z nowoczesnych metod diagnostycznych (USG, KTG), ale przede wszystkim wpajania im podstaw położnictwa, np. umiejętności prawidłowego osłuchiwania akcji serca płodu. Prof. Katz jest zwolenniczką analgezji przy porodzie, między innymi dlatego, że bez zbędnych działań można szybko i bezpiecznie wykonać przy odpowiednich wskazaniach zabieg cięcia cesarskiego. Znieczulenie ogólne do operacji cięcia cesarskiego jest niebezpieczne dla matki i płodu w przeciwieństwie do znieczulenia ZO.
Prof. dr hab. Roman Czekanowski w ramach dyskusji dotyczącej monitorowania stanu płodu przedstawił możliwość zastosowania estriolu i kortykoreliny w ocenie dobrostanu płodu.
Dr n med. Mariusz Zimmer wprowadził zebranych w komputerową analizę zapisów kardiotokograficznych i wykazał, że jest ona przydatną metodą pozwalającą na szybką i przejrzystą ocenę kardiotokogramów i ich archiwizację. Funkcjonowanie komputerowego systemu nadzoru płodu nie wpływa na sposób postępowania (cięcie cesarskie, zabiegi pochwowe kończące poród) dobrze wyszkolonego personelu sali porodowej.
Prof. Czekanowski kontynuując kwestię oceny stanu płodu i noworodka stwierdził, że najbardziej miarodajnym jej wykładnikiem po porodzie nie jest skala Apgar, ale badania gazometryczne krwi pępowinowej – kwasica płodu.
Prof. Katz zwróciła uwagę na znaczenie wczesnego wykrywania patologii w ciąży, co wpływa w podstawowy sposób na stan noworodka po porodzie.
Prof. dr hab. Krzysztof Szaflik podzielając opinię prof. Miriam Katz stwierdził, że za pomocą nowoczesnej aparatury (USG + Doppler, KTG) jeszcze podczas ciąży można rozpoznać zagrożenia ujawniające się w trakcie porodu. Patologia porodu i zły stan noworodka mogą być wynikiem nierozpoznania takiego zagrożenia w czasie ciąży.
Prof. Klimek podsumowując Obrady Okrągłego Stołu powiedział, że wprowadzenie nowych technologii do położnictwa wymaga ciągłego samokształcenia i w związku z tym położnicy, którzy nie potrafią prowadzić porodu fizjologicznego częściej wykonują cięcia cesarskie i inne zabiegi położnicze. Ponadto prof. Klimek stwierdził, że nie można dezintegrować ginekologii i położnictwa poprzez podział na poszczególne wąskie podspecjalizacje, tak jak to ma miejsce, np. w chirurgii lub chorobach wewnętrznych. Ginekolog-położnik powinien traktować ciążę całościowo i w czasie jej przebiegu opiekować się ciężarną od poczęcia aż do urodzenia dziecka.
Dzień drugi
Poród patologiczny
W dniu 8.04.2000 odbyły się obrady II Okrągłego Stołu nt. Poród patologiczny pod przewodnictwem: prof. dr hab. Romualda Biczysko , prof. dr hab. Andrzeja Malarewicza , oraz prof. dr hab. Jana Oleszczuka .
Prof. Biczysko otwierając posiedzenie stwierdził, że najniebezpieczniejszą podróżą, jaką odbywa człowiek w swoim życiu jest pokonanie 10 cm kanału rodnego.
Prof. dr hab. Krzysztof Szaflik uważa, że poród fizjologiczny to takie zmiany dynamiki czynności skurczowej macicy oraz takie położenie, ułożenie i ustawienie płodu, które prowadzi do jego urodzenia bez pomocy położnika. Poród zakończony z pomocą położnika byłby więc porodem patologicznym. Prof. Szaflik zwrócił uwagę na ogromny postęp, jaki dokonał się w biofizycznym monitorowaniu stanu płodu, gdzie na początku jego dobrostan oceniano tylko na podstawie ruchów liczonych przez ciężarną i testów niestresowych, a obecnie wykorzystuje się do tego np. test Manninga. W celu określenia stanu płodu w okresie okołoporodowym niezwykle istotne jest wykonywanie pomiarów przepływów krwi w naczyniach płodu, np. w tętnicy środkowej mózgu i w obrębie naczyń pępowinowych. Badania wykazują, że np. na około 10 dni przed pojawieniem się patologicznych zapisów kardiotokograficznych możemy wykryć nieprawidłowe przepływy naczyniowe met. Dopplera. Wzajemną relację pomiędzy przepływami mózgowymi a pępowinowymi określa tzw. wskaźnik mózgowo-pępowinowy i w niektórych stanach klinicznych na jego podstawie możemy planować zakończenie ciąży. Po możliwie jak najwcześniejszym wykryciu określonej patologii ciąży, należy ją monitorować w celu ustalenia momentu, kiedy ciąża musi zostać zakończona zabiegiem cięcia cesarskiego, np. w przypadku małowodzia nawet niewielkie skurcze przepowiadające mogą doprowadzić do kompresji pępowiny i wewnątrzmacicznej śmierci płodu.
Prof. Katz odnosząc się do wypowiedzi prof. Szaflika ostrzegła przed bezkrytycznym przyjmowaniem wyników badań KTG i Dopplera, ponieważ istnieje duża liczba wyników fałszywie dodatnich – w zapisach kardiotokograficznych nawet do 60%. W przypadku stwierdzenia objawów dekompensacji krążenia w badaniu dopplerowskim nigdy nie wiemy, jakie rezerwy posiada jeszcze płód. Dlatego też podejmowanie decyzji, np. o zakończeniu niedonoszonej ciąży zabiegiem cięcia cesarskiego na podstawie stwierdzenia objawów jej zagrożenia w zapisie KTG lub w badaniu met. Dopplera jest bardzo ryzykowne, ponieważ konsekwencje kliniczne wynikające z wcześniactwa mogą być tragiczne dla płodu.
Podobnego zdania był prof. dr hab. Jan Wilczyński , który stwierdził, że do dzisiaj nie dysponujemy wiarygodnymi danymi dotyczącymi wyników badań przepływów met. Dopplera, na podstawie których można podejmować pewną decyzję o zakończeniu niedonoszonej ciąży.
Natomiast prof. Szaflik kontrargumentował, że jeżeli u płodu występują objawy centralizacji krążenia i dekompensacji centralizacji krążenia to niezakończenie ciąży doprowadzi do tego, że płód z całą pewnością obumrze, a położnik będzie się temu tylko spokojnie przyglądał.
Prof. Biczysko stwierdził, że podstawową wadą badania dopplerowskiego jest to, iż jest to badanie jednorazowe, podczas gdy płód powinien być monitorowany w sposób ciągły.
Następnie głos w dyskusji zabrała ponownie prof. Katz w kwestii badania pH krwi włośniczkowej płodu podczas porodu. Jeżeli pH krwi włośniczkowej płodu obniża się poniżej 7.1 to występuje wtedy nie tylko hipoksja, ale również hiperlakcydemia (podwyższony poziom kw. mlekowego). Przy podwyższonym stężeniu kwasu mlekowego u płodu dochodzi do zmian denaturacyjnych w tkance mózgowej. Badanie pH krwi włośniczkowej płodu powinno być wykonywane w przypadku patologicznych lub wątpliwych zapisów kardiotokograficznych. Prof. Katz uważa, że najlepszą kontrolą działalności położniczej i obroną lekarza przed ewentualnymi prawnymi konsekwencjami jego postępowania jest badanie ph krwi pępowinowej po porodzie.
Prof. dr hab. Romuald Dębski stwierdził, że patologiczne wyniki badania dopplerowskiego i kardiotokograficznego mogą być wyrazem różnych patologii ciąży, ponieważ np. centralizacja krążenia u płodu nie występuje w ciąży prawidłowej .Objawy centralizacji krążenia u płodu mogą współistnieć z hipotrofią płodu lub nadciśnieniem u ciężarnej oraz z patologicznymi zapisami KTG i dlatego decyzja o zakończeniu ciąży nie wynika tylko z jednej nieprawidłowości – jaką są patologiczne przepływy – ale składa się z wielu elementów.
Prof. dr hab. Jerzy Gerber zabrał głos w dyskusji dotyczącej zabiegów kleszczowych, które we współczesnym położnictwie stosuje się coraz rzadziej i które są zastępowane zabiegiem cięcia cesarskiego. Prof. Gerber podkreślił, że zastosowanie kleszczy jest niezbędne w takich sytuacjach, jak np. niskie poprzeczne stanie główki.
Prof. Wilczyński zwrócił uwagę na ogromną rolę edukacji położników w wykonywaniu zabiegów pochwowych kończących poród (kleszcze, próżnociąg), ponieważ ich powodzenie w znacznej części zależy od umiejętności badania położniczego (prawidłowa kwalifikacja do zabiegu) i zdolności manualnych lekarza. Ponadto Prof. Wilczyński ostrzegł przed zastępowaniem zabiegów kleszczowych operacją cięcia cesarskiego.
Prof. Biczysko wyraził pogląd, że jeżeli położnik nie ma doświadczenia w zakładaniu kleszczy, to powinien raczej wykonać operację cięcia cesarskiego, ponieważ naszym głównym celem jest urodzenie zdrowego i nieuszkodzonego płodu.
Prof. Oleszczuk zwrócił uwagę, że przed podjęciem decyzji o zakończeniu porodu w przypadku zagrażającej zamartwicy płodu należy podać rodzącej partusisten w ramach tzw. reanimacji wewnątrzmacicznej.
Prof. Katz uważa, że każdy położnik powinien wykazać się dobrą umiejętnością wykonania zabiegów pochwowych kończących poród (kleszcze, próżnociąg) i podała, że w Izraelu w jej klinice porody kleszczowe występują w około 1% przypadków, a próżnociąg zakłada się w około 4-5% przypadków. Najczęściej próżnociąg stosuje się w celu skrócenia II okresu porodu u rodzących z wadami serca, natomiast jeżeli zakłada się kleszcze – to wyłącznie wyjściowe.
Prof. dr hab. Zdzisław Maciejewski wyraził pogląd, że zabieg kleszczowy nie jest alternatywą dla operacji cięcia cesarskiego, podobnie jak cięcie cesarskie nie jest alternatywą dla kleszczy. Kleszcze zakładamy tylko wtedy gdy są spełnione odpowiednie warunki położnicze, a nie wtedy gdy zastanawiamy się – czy je założyć, czy wykonać cięcie cesarskie. Największym błędem w rozumowaniu położnika jest zastanawianie się – czy wykonać cięcie cesarskie ? czy założyć kleszcze?.
Prof. dr hab. Bogdan Chazan przedstawił dane wskazujące na to, że częstość pochwowych zabiegów kończących poród (kleszcze, próżnociąg) wynosi w Polsce około 2-3%, natomiast w Europie Zachodniej 10-15%, co jego zdaniem jest wynikiem stosowania w naszym kraju zabiegu Kristelera , który jest bardzo niebezpieczny i nie powinien być w ogóle stosowany. W Polsce w większości przypadków, w których należałoby zastosować kleszcze lub próżnociąg – wykonuje się zabieg Kristelera. Prof. Chazan uważa ponadto, że wykonanie operacji cięcia cesarskiego przy niepowodzeniu zabiegu kleszczowego nie jest błędem.
Następnie głos w dyskusji zabrał prof. dr hab. Ryszard Poręba odnośnie porodów po przebytych cięciach cesarskich. Pomimo że poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim jest porodem wyjątkowo patologicznym, to należy odstąpić od zasady – jeden raz cięcie to drugi raz cięcie. Każda ciężarna z terenu działania prof. Poręby po przebytej operacji cięcia cesarskiego jest kierowana na około 10 dni przed terminem porodu do jego kliniki. W czasie pobytu w Klinice dokładnie analizuje się poprzednie wskazania do cięcia cesarskiego i sprawdza, czy nie powtarzają się one w obecnej ciąży. Stosuje się specjalny protokół, w którym bierze się pod uwagę wywiad położniczy, pelwimetrię, ocenę warunków przestrzennych kanału rodnego, wielkość płodu oraz jego aktualny stan kliniczny. Jeżeli na podstawie w/w parametrów stwierdzamy, że możemy podjąć próbę porodu siłami natury to ciężarną po 1 dniowej hospitalizacji wypisujemy do dalszej opieki u lekarza prowadzącego ciążę. Prof. Poręba przedstawił wyniki swojej prawie 20 letniej obserwacji ciężarnych po przebytych operacjach cięć cesarskich, które wykazały, że w około 50% przypadków kobiety te rodziły siłami natury. Analiza rodzących, u których wykonano kolejny zabieg cięcia cesarskiego wykazała, że w około 32.1% w 1982 r. i w 34.7% w 1998 r. było to cięcie cesarskie elektywne, a w około 16.6% w 1982 r. i w 13.9% w 1998 r. wykonano ten zabieg po nieudanej próbie porodu siłami natury. W grupie rodzących siłami natury po przebytych zabiegach cięć cesarskich (1409 porodów) stwierdzono w 7 przypadkach rozejście się blizny – w tym jedno wymagające interwencji chirurgicznej.
Dr n med. Jarosław Pająk przedstawił zalety cięcia cesarskiego wykonanego metodą Cohena, tj. szybki dostęp do jamy otrzewnowej, skrócenie czasu operacji oraz znaczne zmniejszenie urazu operacyjnego oraz – jako aspekt ekonomiczny – mniejsze zużycie materiałów operacyjnych. Pozostałe zalety tej metody operacyjnej to: preparowanie tkanek bez nacinania, otwieranie otrzewnej, „na tępo” – mniejsze ryzyko uszkodzenia jelit (szczególnie przy kolejnych otwarciach jamy brzusznej), rozsunięcie mięśnia macicy bez nacinania, co stwarza lepsze warunki do wydobycia płodu, wydobycie macicy na zewnątrz w trakcie lub po urodzeniu się łożyska pozwala na odseparowanie zabiegu od jamy otrzewnowej, a wydobycie główki płodu przy nieprzebitym pęcherzu płodowym zmniejsza ryzyko jej urazu. Przebieg pooperacyjny jest niepowikłany – położnice nie skarżą się na dolegliwości bólowe, zaś ilość powikłań przyrannych jest niewielka.
Prof. dr hab.Włodzimierz Baranowski podkreślił w swoim wystąpieniu, że nie należy w czasie zabiegów operacyjnych zeszywać otrzewnej zarówno trzewnej jak i ściennej, ponieważ proces jej gojenia jako tkanki pochodzącej z mezodermy odbywa się całą jej powierzchnią i jest bardzo szybki.
Następnie głos w dyskusji zabrał dr n med. Marek Tomiałowicz i zasygnalizował zagadnienia związane z indukcją i preindukcją porodu u ciężarnych po przebytych zabiegach cięć cesarskich, operacjach wyłuszczenia mięśniaków macicy i operacjach sposobem Strassmanna. Dr Tomiałowicz zauważył, że w związku ze zwiększaniem się liczby zabiegów cięć cesarskich oraz dużym postępem w technikach endoskopowych, zarówno w wykrywaniu zmian w obrębie macicy utrudniających zajście w ciążę (mięśniaki, wady rozwojowe macicy), jak i ich leczeniu coraz częściej położnik na sali porodowej będzie spotykał się z problemem zastosowania oksytocyny lub prostaglandyn w tej grupie rodzących. W swoim wystąpieniu przedstawił on materiał własny, z którego wynikało, że częstość cięć cesarskich u ciężarnych po uprzednio przebytych operacjach na macicy, u których zastosowano oksytocynę lub prostaglandyny nie była większa niż w grupie kobiet, które urodziły siłami natury bez konieczności stymulacji u nich czynności skurczowej. W materiale dotyczącym 300 kobiet po przebytych cięciach cesarskich, u których stymulowano czynność skurczową, stwierdzono tylko jeden przypadek pęknięcia macicy i to w innym miejscu, niż blizna po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, natomiast tylko w 3% przypadków rozpoznano w czasie cięcia cesarskiego tzw. „ciche” rozejście się blizny. W grupie rodzących po wyłuszczeniu dużych (4-8 cm) mięśniaków penetrujących do jamy macicy, u których zastosowano oksytocynę, nie obserwowano przypadków pęknięcia macicy, a około 80% porodów zakończyło się siłami natury. U ciężarnych po operacji Strassmanna również nie obserwowano powikłań w postaci pęknięcia macicy, mimo że w celu stymulacji czynności skurczowej stosowano oksytocynę. Położnicy nie powinni obawiać się stosowania oksytocyny i prostaglandyn w omawianych grupach kobiet, chociaż należy podkreślić znaczenie indywidualnego podejścia do każdej rodzącej.
Prof. dr hab. Jan Kotarski zwrócił uwagę, że jeżeli dyskutujemy o porodach po zabiegach na macicy to właściwie rozpatrujemy problem jakości blizny. Kobiety z mięśniakami macicy powinny być operowane wyłącznie w ośrodkach, gdzie operatorzy potrafią zakładać szwy drogą laparoskopową. W czasie tych zabiegów nie należy koagulować tkanek, a rekonstrukcję miometrium dokładnie wykonywać wyłącznie za pomocą szwów. Szczególnie wrażliwym miejscem jest linia środkowa w obszarze tylnej ściany macicy. Prowadząc poród u kobiety po przebytym cięciu cesarskim lub wyłuszczeniu mięśniaków macicy należy mieć na uwadze, jak została zaopatrzona loża po usuniętym mięśniaku i jak zeszyto mięsień macicy.
Następnie głos w dyskusji zabrał prof. Krzysztof Szaflik, który podkreślił, że niezwykle istotna jest diagnostyka ultrasonograficzna u ciężarnych po zabiegach na macicy, ponieważ w badaniu USG możemy dokładnie ocenić stan mięśnia macicy i stwierdzić np. wpuklanie się worka owodniowego do blizny lub brak jej ciągłości. W tej grupie kobiet już od wczesnego okresu ciąży należy rutynowo w każdym badaniu ultrasonograficznym oceniać jakość blizny.
Prof. dr hab. Piotr Skałba uważa, że po operacji sposobem Strassmanna zawsze należy wykonać zabieg cięcia cesarskiego.
Prof. Katz podkreśliła ogromną rolę ultrasonografii, nie tylko w monitorowaniu jakości blizny, np. po przebytym cięciu cesarskim ale również w aspekcie ewentualnego wrastania w jej obręb łożyska. Prof. Katz uważa, że nie powinno się u każdej kobiety po przebytym cięciu cesarskim wykonywać rutynowo po kolejnym porodzie ręcznej kontroli jamy macicy. Zabieg ten wykonuje się tylko wtedy gdy istnieją wskazania kliniczne, np. większe krwawienie po porodzie lub problemy z obkurczaniem się mięśnia macicy. Zaniechanie rutynowej ręcznej kontroli jamy macicy zmniejsza ryzyko infekcji i niepotrzebnego znieczulenia położnicy.
Następnie głos w dyskusji zabrał prof. Woytoń i stwierdził, że ilość cięć cesarskich będzie się sukcesywnie zwiększała, między innymi dlatego, że kobiety w przyszłości będą chciały rodzić w komforcie – stąd też nie unikniemy problemu, jakim jest cięcie cesarskie na życzenie. Obecnie w wielu ośrodkach wskazanie to podciąga się pod wskazania medyczne, do których zalicza się wskazania psychiczne (niemożność nawiązania kontaktu: rodząca – położnik, a więc brak współpracy ze strony rodzącej z lekarzem prowadzącym poród). Odnosząc się do laparoskopowego usunięcia przegrody macicy prof. Woytoń stwierdził, że nie w każdym przypadku możliwe jest usunięcie takiej przegrody drogą histeroskopii lub laparoskopii i często trzeba się uciec do klasycznej operacji Strasmanna.
Prof. Oleszczuk stwierdził, podobnie jak prof. Woytoń, że liczba cięć cesarskich, szczególnie w szpitalach prywatnych będzie sukcesywnie wzrastać w porównaniu z klinikami uniwersyteckimi i szpitalami publicznymi.
Natomiast prof. Chazan w swojej wypowiedzi określił wykonywanie cięcia cesarskiego na żądanie jako wręcz nieetyczne.
Następnie w dyskusji poruszono zagadnienie porodów w ciążach wielopłodowych i miednicowych – i tak prof. Oleszczuk twierdzi, że w przypadku stanu po cięciu cesarskim i przy położeniu miednicowym płodu kobieta może rodzić siłami natury. W ciążach bliźniaczych, jeżeli położenia obu płodów są podłużne główkowe i jest to stan po cięciu cesarskim poród również może przebiegać siłami natury. Podobnie, jeżeli I płód jest w położeniu główkowym, a II płód w położeniu miednicowym, to przy zbliżonych masach obu płodów poród może odbywać się także siłami natury. W ciążach trojaczych i liczniejszych zaleca się wykonanie zabiegu cięcia cesarskiego.
Prof. dr hab. Jan Wilczyński uważa, że jeżeli bliźniaki są jednoowodniowe i jednokosmówkowe należy zawsze zakończyć ciążę cięciem cesarskim, w przeciwieństwie do dwuowodniowych i dwukosmówkowych, kiedy możliwy jest poród siłami natury.
Dr n med. Lidia Hirnle w swoim wystąpieniu wykazała, że nie stwierdza się różnic w stanie noworodków z ciąż bliźniaczych, które urodziły się siłami natury w porównaniu z bliźniakami urodzonymi przez cięcie cesarskie.
Prof. Wilczyński poruszył problem porodów płodów ze skrajnie niską masą – poniżej 750 g i stwierdził, że nasze postępowanie położnicze, np. decyzja o zakończeniu ciąży powinno zależeć od przeżywalności tych płodów po porodzie, a więc wiąże się to ściśle z poziomem opieki neonatologicznej. W uzasadnionych przypadkach, np. zagrażającej zamartwicy, jeżeli dla danej patologii, czy ośrodka wskaźnik przeżywalności płodów o masie 500 – 750g wynosi 10% – możemy podjąć decyzję o zakończeniu ciąży zabiegiem cięcia cesarskiego. W przypadku stwierdzenia objawów infekcji wewnątrzmacicznej u płodu ze skrajnie niską masą nie ma znaczenia, czy wykonamy zabieg cięcia cesarskiego, czy nie, gdyż szanse tych dzieci na przeżycie są niewielkie.
Prof. Biczysko uważa, że w ciąży poniżej 26. tygodnia jej trwania nie należy obciążać kobiety operacją cięcia cesarskiego – jest to jednak operacja, a nie jak się powszechnie mówi – zabieg. Być może w przyszłości, przy poprawie opieki neonatologicznej, granicę wieku ciąży, przy której wykonujemy operację cięcia cesarskiego będzie można obniżyć.
Dr n med. Jerzy Heimrath w swoim wystąpieniu poruszył niezwykle ważny temat, jakim jest prowadzenie ciąży i porodu po technikach wspomaganego rozrodu. Według dr Heimratha zarówno ciąża, jak i poród powinny być w takich przypadkach prowadzone tak jak u kobiet bez problemów z płodnością, chociaż należy zwrócić uwagę, że są to kobiety starsze, a ciąże mogą być wielopłodowe.
Następnie głos w dyskusji zabrał prof. dr hab. Ryszard Czajka i zwrócił uwagę na ogromnie istotny problem położniczy, jakim jest przedwczesne odpływanie płynu owodniowego w ciąży niedonoszonej. Prof. Czajka uważa, że przy odpływających wodach płodowych przed 20. tygodniem ciąży należy dążyć do poronienia, natomiast pomiędzy 20. a 25. tygodniem ciąży decyzja zależy od ciężarnej. W przypadkach przedwczesnego odpływania płynu owodniowego między 26. a 33. tygodniem ciąży należy wszelkimi sposobami przedłużyć czas jej trwania, pod warunkiem jednak dokładnego monitorowania ewentualnych objawów infekcji wewnatrzmacicznej.
W podsumowaniu obrad okrągłego stołu prof. Oleszczuk zwrócił uwagę na konieczność częstego organizowania takich sympozjów z uwagi na ogromny postęp, jaki dokonuje się w ginekologii i położnictwie, dotyczy on np. wykonywania zabiegów wewnątrzmacicznych na płodzie lub stosowania mizoprostolu do indukcji porodu. W nowoczesnym położnictwie być może z czasem zniknie np. pomiar masy ciała ciężarnej, ocena stanu szyjki macicy w profilaktyce porodu przedwczesnego, czy nawet sam fotel ginekologiczny.
Prof. Biczysko podsumowując obrady wyraził swoje zaniepokojenie zjawiskiem zwiększania się liczby cięć cesarskich, ponieważ w niektórych klinikach prywatnych odsetek tych operacji wynosi około 80%. Poród pomimo ogromnego postępu w medycynie pozostaje nadal zjawiskiem nie do końca wyjaśnionym i wysoce niebezpiecznym, zarówno dla matki, jak i dla płodu.
Zagadnienia prawne związane z porodem
Obradom kolejnego okrągłego stołu pt. Zagadnienia prawne związane z porodem przewodniczył prof. dr hab. Tadeusz Pisarski i prof. dr hab. Romuald Dębski .
W problematykę zagadnień prawnych związanych z rozpoznawaniem i leczeniem wad rozwojowych płodu wprowadził zebranych prof. dr hab. Jerzy Zalewski , który zauważył, że pomimo ogromnego postępu w medycynie nie potrafimy często ze względów etyczno prawnych po rozpoznaniu wady płodu podjąć decyzji o dalszym postępowaniu. Jako przykład takiej trudnej sytuacji prof. Zalewski podał zespół przetoczenia w ciąży bliźniaczej, gdzie jeden z bliźniaków jest „dawcą” a drugi „biorcą”.
Prof. dr hab. Kazimierz Kamiński zwrócił uwagę na fakt, że jeżeli wprowadzamy określone procedury medyczne, to za tymi procedurami powinny podążać zabezpieczenia prawne.
Prof. Pisarski wyraził pogląd, że obowiązkiem położnika jest wykonywanie badań prenatalnych u kobiet powyżej 35. roku życia i dokładne informowanie ich o stanie płodu. W przypadku urodzenia płodu z wadą, gdy takich badań nie wykonano pacjentka ma prawo zaskarżyć lekarza prowadzącego ciążę.
Prof. dr hab. Romuald Dębski zabrał głos w dyskusji dotyczącej zabiegu przerywania ciąży, który jest zagwarantowany kobiecie ustawowo w przypadku stwierdzenia ciężkiej i nieodwracalnej wady płodu. Jednak w praktyce taka ciężarna ma ogromne trudności ze znalezieniem szpitala, gdzie taki zabieg może być wykonany.
Prokurator mgr. Andrzej Kaucz wyraził pogląd, że prawo karne między innymi w tym przypadku nie może być przysłowiowym panaceum na wszystkie problemy. Prawo jest jasne i czytelne, natomiast w sprawach dotyczących medycyny zawsze wypowiadają się specjaliści z poszczególnych jej dziedzin.
Prof. dr hab. Barbara Świątek kontynując powyższe rozważania podkreśliła, że decyzja odnośnie dalszych losów ciąży obarczonej wadą rozwojową zależy od kobiety, jednak lekarz ma również prawo, powołując się na klauzulę sumienia, odmówić wykonania zabiegu. Jeżeli zaś lekarz mając odpowiednie środki diagnostyczne nie rozpozna wady u płodu, to traktowane jest to jako błąd w sztuce. Podobnie położnik może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej, jeżeli rozpozna wadę, a nie przedstawi kobiecie wiarygodnej i zrozumiałej dla niej informacji o stanie płodu.
Następnie prof. Pisarski poruszył problem dotyczący operacji cięcia cesarskiego na życzenie pacjentki i jednocześnie podkreślił, że jego filozofia lekarska jest zdecydowanie przeciwna wykonywaniu w takich przypadkach tego zabiegu, ponieważ cięcie cesarskie jest zabiegiem operacyjnym i do jego wykonania muszą zaistnieć odpowiednie wskazania. Prof. Pisarski uważa, że około 1/3 zabiegów cięcia cesarskiego w Polsce jest wykonywana za strachu, ponieważ lekarze boją się prawników z powodu tego, że np. wykonali cięcie cesarskie za późno lub w ogóle go nie wykonali.
Prof. Kamiński podkreślił, że jeżeli kobieta nie chce rodzić siłami natury, ponieważ obawia się takiego porodu to należy zastanowić się, czy jest to cięcie cesarskie na życzenie. Ponadto położnik nie ma prawa zmuszać pacjentki do rodzenia siłami natury.
Prof. Pisarski odpowiedział, że takie myślenie może prowadzić do absurdu, gdyż pacjentka z obawy przed niepożądaną ciążą może poprosić np. o wycięcie macicy.
Prof. dr hab. Dukiet Nagórska uważa, że jednym z podstawowych praw pacjenta jest prawo do samostanowienia i w związku z tym rodzi się pytanie – jeżeli kobieta nie wyraża zgody na poród siłami natury, to ze względu na konieczność współdziałania z nią w czasie jego trwania lekarz nie może jej do takiego porodu zmusić. Decyzja powinna zatem należeć do rodzącej – jeżeli prosi o cięcie, to położnik powinien je wykonać.
Prof. Świątek zwróciła uwagę na fakt, że w podczas porodu kobieta może być w tak trudnym stanie psychicznym, że jej prośbę o wykonanie zabiegu cięcia cesarskiego należy rozpatrywać w kategorii wskazań medycznych, a nie w kategorii życzenia. Natomiast kwalifikowanie ciężarnej do planowego cięcia cesarskiego na życzenie przed porodem jest niedopuszczalne.
Prof. Dębski zauważył, że ogromną rolę w ukierunkowaniu pragnienia ciężarnej do określonego sposobu zakończenia ciąży odgrywa położnik, który powinien dokładnie poinformować ją o tym, iż operacja cięcia cesarskiego nie jest najbezpieczniejszym sposobem na urodzenie dziecka. Najgorzej jest wtedy gdy lekarz prowadzący ciążę od początku kształtuje w pacjentce nastawienie, że może ona urodzić tylko drogą cięcia cesarskiego.
W dalszej części dyskusji prof. Świątek zabrała głos w kwestii dopuszczalności sterylizacji pacjentki podczas zabiegu cięcia cesarskiego i stwierdziła, że taki zabieg w świetle prawa jest dopuszczalny ze wskazań medycznych.
W związku z tym prof. Pisarski wyraził pogląd, że w celu zabezpieczenia prawnego położników należy ustalić dokładnie wskazania medyczne do sterylizacji.
Prof. Dębski przestrzegał przed wpisywaniem do historii choroby ciężarnej informacji, że prosi ona o ubezpłodnienie, np. przez podwiązanie jajowodów podczas cięcia cesarskiego, ponieważ takie postępowanie jest niezgodne z prawem. Zabieg sterylizacji podczas cięcia cesarskiego może być wykonany tylko ze wskazań medycznych i potwierdzony podpisem dwóch lekarzy.
Prof. Pisarski wyraził pogląd, że należy być bardzo ostrożnym w tworzeniu standardów w medycynie – mogą one mieć zastosowanie w medycynie podstawowej, ale nie w dziedzinach specjalistycznych, gdzie zasadniczą rolę obok wykształcenia lekarza odgrywa przysłowiowy zdrowy rozsądek. Stosowanie standardów powoduje brak postępu w medycynie, która staje się rzemiosłem.
Prof. Dębski uważa, że standardy w medycynie są potrzebne, natomiast jeżeli ktoś postępuje wbrew określonym regułom, to powinien to uzasadnić.
Następnie głos w dyskusji zabrał prof. dr hab. Piotr Skałba i przytoczył definicję błędu lekarskiego, jako postępowania sprzecznego z powszechnie uznanymi zasadami aktualnej wiedzy medycznej i spełniającego kategorię obiektywnej winy. Obiektywnym elementem winy jest postępowanie niezgodne z obowiązującymi przepisami, zasadami wiedzy i deontologii lekarskiej, natomiast subiektywne elementy winy to postępowanie lekarza wynikające z jego niewiedzy, niedopełnienia obowiązków lub nieuwagi.
Prof. dr hab. Michał Jóźwik poruszył w swojej wypowiedzi kwestię błędu medycznego popełnionego przez lekarza mniej doświadczonego, któremu np. asystował do zabiegu doświadczony kolega. Jeżeli w takiej sytuacji doszło do powikłań, kto za nie będzie odpowiadał?
Prof. Dukiet Nagórska w odpowiedzi na tak postawione pytanie odpowiedziała, że przy dzisiejszym poziomie specjalizacji przyjmuje się zasadę ograniczonego zaufania w stosunku do wszystkich członków zespołu lekarskiego, czyli że każdy odpowiada za siebie.
Prof. Świątek zwróciła uwagę na dużą samodzielność, jaką w ostatnich latach uzyskały położne, jednak za niedopuszczalne uważa sytuację, że położna sama przyjmuje ciężarną do porodu, wykonuje badanie położnicze, kwalifikuje do porodu siłami natury, odbiera poród i w sytuacji, gdy zaczynają się problemy – dopiero wzywa lekarza, który odpowiada prawnie za cały przebieg porodu.
Prokurator Kaucz zauważył że zagrożenie dla lekarzy za popełnienie błędu medycznego jest dużo większe w procesach cywilnych, niż w procesach karnych. Lekarz może odpowiadać nie tylko za błąd medyczny, ale również za tzw. zaniechanie. Podstawowym elementem obrony lekarza jest prawidłowo prowadzona dokumentacja.
Prof. Oleszczuk zwrócił uwagę, że we wszelkich procesach sądowych położników zadawane są najczęściej trzy pytania:
a) dlaczego nie wykonano cięcia cesarskiego?,
b) dlaczego wykonano je za późno?,
c) dlaczego wykonano je niefachowo?
W USA z uwagi na narastającą ilość skarg na położników w niektórych stanach dochodzi do całkowitego zaniku tej specjalizacji i być może w Polsce za 5-10 lat sytuacja będzie podobna.
Następnie prof. Dukiet Nagórska zabrała głos w dyskusji dotyczącej informowania pacjenta o rozpoznaniu, metodach diagnostycznych i terapeutycznych jako podstawowym obowiązku lekarza. Głównym podmiotem, któremu przekazuje się informację jest pacjent. Odstępstwem od tej reguły może być tylko wyraźne upoważnienie pacjenta. Lekarz ma również prawo ograniczyć informowanie pacjentki, np. o niepomyślnym rokowaniu lecz tylko wtedy, jeżeli takie postępowanie jest w jej interesie. Lekarze np. w Wielkiej Brytanii opowiadają się za informowaniem pacjenta o niepomyślnym rokowaniu w około 98% przypadków. Należy zwrócić uwagę na to, że nie istnieje problem – czy informować, ale – jak należy to robić.
zakończenie
Na zakończenie sympozjum zabrał głos prof. Woytoń jeszcze raz dziękując wszystkim za przybycie i wytrwałość. Jednocześnie na pożegnanie podkreślił, że mimo wszystko należy stosować w postępowaniu lekarskim algorytmy, gdyż w wielu sytuacjach może to nas uchronić od nieszczęścia.