Minisympozjum: Endometrioza
Mark Hamilton, MD , Członek Królewskiego Kolegium Położnictwa i Ginekologii, Ginekolog-Konsultant, Szpital Położniczy w Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen AB25 2ZD, Wielka Brytania. Tłumaczył Piotr Piotrowski
Pytanie 1
Do poradni zgłasza się para z powodu wtórnej, trwającej od 2 lat niepłodności. Jakie elementy będą szczególnie ważne przy w rozważaniu możliwego związku endometriozy z tym problemem? W zakresie wywiadu / W zakresie badania fizykalnego.
Pytanie 2
Podejrzewasz, że problemy pary, która zgłosiła się z niepłodnością, mogą wiązać się z obecnością endometriozy. Które z poniższych badań są skuteczne w badaniach przesiewowych pod kątem rozpoznania endometriozy?
a. MSAFP
b. antygen CA125
c. PP14
d. HCG
e. przeciwciała przeciw endometrialne
Pytanie 3
Opisz w sposób usystematyzowany, prawidłową metodę oceny wnętrza miednicy podczas laparoskopii diagnostycznej.
Pytanie 4
Podczas laparoskopii zaplanowanej na pierwszy dzień po zakończeniu miesiączki stwierdzono kilka ognisk endometriozy zlokalizowanych w zatoce Douglasa. Poza tym w obrębie miednicy nie znaleziono żadnych zmian, zaś jajowody wglądały prawidłowo. Dodatkowo, w zatoce Douglasa znaleziono stare, drobne skrzepy krwi.
a. Jakie znaczenie ma cofanie się krwi miesiączkowej do jajowodów i do jamy otrzewnej?
b. Czy znalezienie minimalnych ognisk endometriozy wpływa na prognozę, co do możliwości zajścia w ciążę?
c. Jakie domniemane czynniki wiąże się z patogenezą niepłodności w przebiegu endometriozy?
Pytanie 5
Które środki, z poniżej wymienionych, wykorzystuje się w leczeniu endometriozy?
a. Danazol
b. Octan medroksyprogesteronu
c. Gestrinon
d. Analogi GnRH
e. Doustne preparaty antykoncepcyjne
Pytanie 6
Które z poniższych stwierdzeń, odnoszących się do umiarkowanej i ciężkiej postaci endometriozy, są prawdziwe?
a. Leczenie farmakologiczne zwiększa szansę na zajście w ciążę
b. Leczenie chirurgiczne zwiększa szansę na zajście w ciążę
c. Leczenie ognisk endometriozy poprawia wskaźnik spontanicznych zajść w ciążę
d. Leczenie chirurgiczne metodą laparoskopową jest tak samo skuteczne, jak klasyczna operacja z otwarciem powłok jamy brzusznej
e. Skuteczność IVF jest zmniejszona w przypadku obecności ogniska endometriozy
Pytanie 7
Które z poniższych stwierdzeń są prawdziwe? Danazol:
a. Obniża stężenie HDL (lipoprotein o wysokiej gęstości)
b. Jest pochodną naturalnego estrogenu
c. Wpływa na pulsacyjne wydzielanie GnRH
d. Pobudza wytwarzanie testosteronu
e. Zawsze powoduje przyrost masy ciała
Pytanie 8
Które z poniższych stwierdzeń są prawdziwe? Agoniści GnRH:
a. Wywołują w organizmie stan odpowiadający ciąży
b. Mogą być podawane doustnie
c. Powinny być metodą z wyboru w leczeniu kobiet z objawami endometriozy
d. Mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem utraty gęstości tkanki kostnej po 6 miesiącach stosowania
e. Mogą być stosowane w połączeniu z terapią progestagenową
Pytanie 9
Które z poniższych stwierdzeń są prawdziwe? Po menopauzie u kobiet z rozpoznaną w przeszłości endometriozą:
a. Objawy ulegną złagodzeniu
b. W rzadkich przypadkach zdarza się progresja choroby
c. Wskazane jest ciągłe przyjmowanie środków farmakologicznych przeciwko endometriozie
d. Hormonalna terapia zastępcza jest przeciwwskazana
e. Tempo zmniejszania się gęstości tkanki kostnej jest wyższe niż przeciętnie
Pytanie 10
Które z poniższych stwierdzeń są prawdziwe? Jeżeli chodzi o endometriozę zlokalizowaną poza obrębem miednicy, to:
a. Niemal u 50% kobiet z ciężką postacią endometriozy stwierdza się obecność ognisk endometrialnych w obrębie przewodu pokarmowego
b. Opisywano przypadki endometriozy u mężczyzn
c. Moczowód to typowa lokalizacja ognisk endometriozy w obrębie układu moczowego
d. Krwioplucie jest najczęstszym objawem endometriozy zlokalizowanej w obrębie klatki piersiowej
e. Pojawienie się endometriozy w obrębie dróg moczowych zawsze wiąże się z istnieniem, już uprzednio, ognisk endometriozy w obrębie miednicy
Odpowiedź 1
Związek z występowaniem endometriozy mają następujące, niżej wymienione informacje i dane, uzyskane w trakcie zbierania wywiadu i badania przedmiotowego:
Bolesne miesiączki, przewlekły ból w obrębie miednicy, ból w trakcie współżycia, ból w trakcie defekacji, krótkie cykle, wydłużone krwawienia miesiączkowe, występowanie endometriozy u członków rodziny, długi odstęp czasowy od ostatniej ciąży. Wyczuwanie zmian guzkowych w więzadłach krzyżowo-macicznych, bolesność uciskowa lub torbiele w przydatkach, utrwalone tyłozgięcie macicy, otyłość.
Odpowiedź 2
Żadne z wymienionych. CA125 to błonowa glikoproteina, której podwyższone stężenia stwierdza się w obrębie endometrium i w obrębie ognisk endometriozy. Jednakże, badania epidemiologiczne wykazały, że czułość tej metody jest zbyt niska, aby znaleźć zastosowanie w badaniu przesiewowym pod kątem rozpoznawania endometriozy w populacji kobiet, u których nie stwierdza się żadnych objawów. To samo dotyczy badań PP14 i poziomów przeciwciał przeciwendometrialnych. Markery te, mogę jednak znaleźć pewne zastosowanie w monitorowaniu pacjentek po przeprowadzonym leczeniu chirurgicznym. MSAFP i hCG nie mają związku z endometriozą.
Odpowiedź 3
Na początku badania, należy maksymalnie odchylić macicę do tyłu (ustawić ją w pozycji maksymalnego tyłopochylenia), co umożliwi obejrzenie: przedniej powierzchni macicy, zagięcia pęcherzowo-cewkowego, wszystkich powierzchni otrzewnej aż do bocznego wejścia więzadeł obłych oraz przedniej powierzchni więzadła szerokiego macicy. Następnie należy przechylić macicę ku przodowi, co umożliwi obejrzenie jej tylnej powierzchni, więzadeł krzyżowo-macicznych, zatoki Douglasa oraz przegrody odbytniczo-pochwowej. Jeżeli w dole zatoki Douglasa stwierdza się wolny płyn, należy go zaaspirować. W takim położeniu macicy można także ocenić tylną powierzchnię jej więzadła szerokiego. Jajowody należy obejrzeć na całej ich długości, biorąc pod uwagę ich ruchomość, obecność zrostów lub zniekształceń, a zwłaszcza położenie strzępków jajowodowych w stosunku do jajników. Aby prawidłowo ocenić jajniki, należy je nieco przemieścić tak, aby było możliwe obejrzenie ich dolnej powierzchni i wykrycie ewentualnych zrostów. Stopień zaawansowania endometriozy należy ocenić zgodnie z poprawioną klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Płodności (American Fertility Society, AFS).
Odpowiedź 4
Cofanie się krwi miesiączkowej może powodować endometriozę, jeżeli są w niej obecne żywe komórki endometrium, mogące następnie zagnieżdżać się na powierzchniach otrzewnej w obrębie miednicy. Jednakże, zjawisko cofania się krwi miesiączkowej obserwuje się nawet u 90% zdrowych kobiet. Niezależnie od długości czasu trwania problemów z zajściem w ciążę, nie można w sposób pewny powiedzieć, że minimalna postać endometriozy jest bezpośrednią przyczyną niepłodności. Jednakże, w grupie kobiet z niepłodnością znany jest związek pomiędzy stwierdzeniem ognisk endometriozy w obrębie miednicy a trudnością w zajściu w ciążę. Możliwe mechanizmy, poprzez które endometrioza może wpływać na płodność w danym cyklu, obejmują m.in. zmiany w składzie płynu otrzewnowego a w tym obecności cytokin, prostaglandyn i makrofagów. Opisywano także zaburzenia owulacji, włączając w to przejściową hiperprolaktynemię, nieprawidłowy rozwój pęcherzyków jajnikowych, przedwczesne pękanie pęcherzyków, defekty fazy lutealnej i luteinizację przetrwałego pęcherzyka jajnikowego. Sugeruje się także udział zaburzeń immunologicznych i zmian w ekspresji integryn w endometrium, co może wpływać na implantację.
Odpowiedź 5
Wszystkie z wymienionych. Istnieją przekonywające dowody na to, że jeżeli brać pod uwagę laparoskopową ocenę zaawansowania choroby i stopień złagodzenia objawów, wszystkie wymienione środki, oprócz doustnych preparatów antykoncepcyjnych, mają taką samą skuteczność w leczeniu endometriozy. Jednak objawy uboczne, towarzyszące ich stosowaniu, powstrzymują nas przed przewlekłym stosowaniem tych leków. Dodanie hormonalnej terapii zastępczej w czasie podawania agonistów GnRH, może pozwolić na nieco dłuższe ich stosowanie, chociaż jest to kosztowne. Przyjmowanie doustnych preparatów antykoncepcyjnych w sposób ciągły przez 3-4 miesiące także czasami pomaga, ale ten schemat postępowania wymaga dalszych badań. Rola leczenia farmakologicznego niepłodności związanej z endometriozą jest kontrowersyjna. W minimalnej i łagodnej postaci endometriozy, supresja czynności jajników jest bezcelowa, natomiast za właściwą terapię uważa się postępowanie wyczekujące i leczenie objawowe. Dotyczy to zwłaszcza przypadków, gdy czas trwania niepłodności jest krótki.
Odpowiedź 6
a. Nieprawda
b. Prawda
c. Prawda
d. Prawda
e. Prawda
Kolejne opracowania przeglądowe niezmiennie wykazują, że wskaźniki zajścia w ciążę nie ulegają poprawie pod wpływem farmakologicznego leczenia endometriozy. Wykazano także, iż zastosowanie leczenia farmakologicznego jako wspomagającego w stosunku do leczenia chirurgicznego nie przynosi dodatkowych korzyści u pacjentek z niepłodnością. W kilku badaniach stwierdzono natomiast, że leczenie chirurgiczne może poprawiać wskaźniki płodności w przypadkach umiarkowanej i ciężkiej endometriozy oraz, że prawdopodobnie nie ma różnic między zabiegami laparoskopowymi a tradycyjnymi – drogą laparotomii. Ogniska endometriozy w jajnikach nie reagują zbyt dobrze na leczenie farmakologiczne. Ich usunięcie chirurgiczne mogłoby poprawić wskaźniki zajść w ciążę, jednak stosowne badania muszą być dopiero przeprowadzone. Ogniska endometriozy mogą krańcowo utrudnić przeprowadzenie IVF, poprzez utrudnienie dostępu do jajnika w celu uzyskania komórki jajowej i poprzez zwiększanie zagrożenia powikłaniami, takimi jak pęknięcie torbieli lub zakażenie. Jednakże, wskaźniki implantacji wydają się nie różnić między grupami pacjentek z zaburzeniami w obrębie jajowodów i tymi z endometriozą.
Odpowiedź 7
a. Prawda
b. Nieprawda
c. Prawda
d. Nieprawda
e. Nieprawda
Danazol jest syntetycznie otrzymywanym, ubocznym produktem metabolizmu testosteronu. Jest metabolizowany w wątrobie, zaś jego główny metabolit, metyl-etisteron, wykazuje słabą aktywność androgenną i progestagenną. Wypiera on testosteron z jego kompleksów z globulinami wiążącymi hormony płciowe, co nasila androgenne działanie danazolu. Zmniejsza stężenie lipoprotein o wysokiej gęstości, o czym trzeba pamiętać podczas długotrwałego stosowania. Pulsacyjne wydzielanie GnRH zmniejsza się wraz z wtórnym wpływem na jajnikową sterydogenezę, zależną od działania FSH. Przyrost masy ciała jest kłopotliwym objawem ubocznym, który występuje nawet u 30% kobiet przyjmujących danazol.
Odpowiedź 8
a. Nieprawda
b. Nieprawda
c. Nieprawda
d. Prawda
e. Prawda
Leki te, to terapia drugiego rzutu w leczeniu endometriozy. Swój efekt wywierają poprzez hamowanie czynności przysadki. Pod ich wpływem, dochodzi do spadku wydzielania FSH, co prowadzi do wtórnego zahamowania czynności jajników, czyli odwracalnej, farmakologicznej pseudomenopauzy. Środki te nie mogą być podawane drogą doustną (są wówczas nieaktywne), w związku z tym podaje się je pozajelitowo. Niektóre z nich podaje się donosowo, inne z kolei drogą wstrzyknięć podskórnych. Są dostępne preparaty do podawania w formie zastrzyków “depot”, zapewniające aktywność leku nawet przez miesiąc. Występujące objawy uboczne, w związku z powstaniem niedoboru estrogenów, są podobne do objawów menopauzy i w analogiczny sposób obejmują podwyższone ryzyko utraty tkanki kostnej. Temu niekorzystnemu zjawisku można przeciwdziałać podając dodatkowo terapię wspomagającą. Konkretnie, wraz z różnymi analogami GnRH, z powodzeniem stosuje się w takim przypadku złożone preparaty progestagenowo-estrogenowe oraz bifosfoniany.
Odpowiedź 9
a. Prawda
b. Prawda
c. Nieprawda
d. Nieprawda
e. Nieprawda
Po menopauzie endometrioza staje się rzadko występującym schorzeniem. Rzadko też dochodzi w tym czasie do progresji choroby, zaś objawy często ulegają zmniejszeniu. Farmakologiczne leczenie endometriozy po menopauzie jest pozbawione sensu, gdyż u kobiet tych i tak stężenia estrogenów są niskie. Według przeprowadzonych badań, leczenie endometriozy agonistami GnRH w skojarzeniu z hormonalną terapią zastępczą jest tak samo skuteczne, jak leczenie samymi agonistami GnRH. Na tej podstawie można sądzić, że stosowanie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z rozpoznaną endometriozą jest relatywnie bezpieczne. Nie ma żadnych dowodów na to, że szybkość utraty gęstości tkanki kostnej jest inna u kobiet po menopauzie, które w przeszłości chorowały na endometriozę.
Odpowiedź 10
a. Prawda
b. Prawda
c. Prawda
d. Nieprawda
e. Nieprawda
Szacuje się, że endometrioza zlokalizowana poza miednicą występuje u do 10% pacjentek z ogniskami endometriozy w obrębie miednicy. Najczęstszymi lokalizacjami, są w takich sytuacjach, przewód pokarmowy, drogi moczowe, jama brzuszna, płuca, skóra i układ nerwowy. Zmiany w przewodzie pokarmowym mogą występować nawet u 50% kobiet z ciężką postacią endometriozy. W obrębie dróg moczowych, ogniska umiejscawiają się najczęściej w pęcherzu moczowym, zaś w moczowodzie – w 10-15% przypadków. Nie we wszystkich przypadkach endometriozy dróg moczowych stwierdza się zmiany w obrębie miednicy, aczkolwiek takie sytuacje należą do rzadkości. Najczęstszym objawem endometriozy w obrębie klatki piersiowej jest samoistna odma opłucnowa. Opisano kilka przypadków endometriozy u mężczyzn przyjmujących wysokie dawki preparatów estrogenowych po usunięciu jąder z powodu raka prostaty.