Nietrzymanie moczu: epidemilogia i etiologia

Minisympozjum: nietrzymanie moczu

C. Chaliha, MA MRCOG, Specialist Registrar, Kingston Hospital, Surrey, Wielka Brytania, V. Khullar , BSc MRCOG, Sub-specialty Trainee, Urogynaecology, King’s Hospital, Londyn, Wielka Brytania. Tłumaczył Piotr Piotrowski

Wprowadzenie

Nietrzymanie moczu (NM) definiuje się jako stan, w którym stwierdzony obiektywnie, niezależny od woli wypływ moczu powoduje problemy natury towarzyskiej lub higienicznej. Jest to dość powszechnie występujący objaw, mogący mieć istotny wpływ na jakość życia. Kobiety, często nie znając możliwości leczenia, wstydzą się i nie mówią lekarzowi o problemach związanych z nietrzymaniem moczu. Norton i wsp. stwierdzili, że 25-35% kobiet z nietrzymaniem moczu odwlekało moment zgłoszenia się na konsultację o 5 i więcej lat, przy czym, w przypadku połowy z nich, przyczyną był wstyd, i to pomimo znacznego wpływu tego problemu na ich życie. ¹ Efektem zaburzeń kontroli oddawania moczu były: obawa przed wyjściem z domu, poczucie dziwaczności i odmienności od innych kobiet, unikanie współżycia płciowego w obawie przed wyciekaniem moczu w trakcie stosunku.

Następstwa kliniczne nietrzymania moczu obejmują zakażenia dróg moczowych oraz podrażnienie i zakażenia skóry narażonej na długotrwały kontakt z moczem. U ludzi w podeszłym wieku nietrzymanie moczu często wiąże się z dużym uzależnieniem od innej osoby. Według badań Peet i wsp., przeprowadzonych na 6079 mieszkańcach domów opieki, u 44% z nich występowało nietrzymanie moczu, stolca lub jednocześnie moczu i kału. W tej samej grupie, 67% osób było w znacznym stopniu uzależnione od pomocy innych, w porównaniu z 18% w grupie osób bez zaburzeń kontroli oddawania moczu. ² Zarówno częstość, jak i nasilenie nietrzymania moczu bywają większe, jeżeli towarzyszy im nietrzymanie stolca. ³

Koszty konsekwencji nietrzymania moczu są trudne do oszacowania z uwagi na fakt, że publikowane badania często niedoszacowują rzeczywistej skali problemu i jego skutków ekonomicznych. Bezpośredni koszt materiałów sanitarnych (pieluchomajtki, podkłady) i dodatkowych sprzętów, stosowanych w brytyjskich domach opieki i w szpitalach, w samym tylko 1986 roku oceniano na ponad 50 milionów funtów, zaś na 18 milionów funtów szacowano koszty realizacji odpowiednich recept. ⁴ Pozostawanie w domu w obawie przed niekontrolowaną mikcją, zaburzenia w normalnym, codziennym funkcjonowaniu powodują powstanie dodatkowych kosztów dla pacjentek.

Epidemiologia

Różne pozycje piśmiennictwa podają bardzo rozbieżne dane dotyczące częstości występowania nietrzymania moczu. Ich zakres zawiera się w przedziale od 8,5 do 83%. ^5–10 Takie różnice wynikają z zastosowania różnej metodologii i schematów badania. W szczególności dotyczy to: heterogenności populacji, różnic w definiowaniu pojęcia nietrzymania moczu i okresu obserwacji. Stosowane metody zbierania danych obejmują: kwestionariusze przesyłane drogą pocztową, wywiady zbierane w czasie wizyty i wywiady telefoniczne. Każda z tych metod ma swoje wady i zalety, o czym należy pamiętać interpretując dane.

Stopnie nietrzymania moczu definiuje się w różny sposób, a najczęściej określa się je za pomocą takich parametrów, jak: częstość epizodów nietrzymania moczu, ilość mimowolnie wypływającego moczu oraz przewlekłość występowania objawów. Czynniki te są niezależne i mogą wywierać różny wpływ na jakość życia, która skądinąd w wielu badaniach została zupełnie pominięta. Kobiety mogą wstydzić się podawania wszystkich objawów i zaniżone w ten sposób dane mogą być przyczyną rozbieżności w publikowanych badaniach. Oprócz tego występuje również zmienność w podawanej liczbie przypadków nietrzymania moczu, w których doszło do samoistnego ustąpienia objawów. W badaniu przeprowadzonym na grupie 2025 osób w wieku powyżej 65 lat, które obserwowano przez okres od 3 do 6 lat, stwierdzono fluktuacje w ilości przypadków nietrzymania moczu zarówno o charakterze wysiłkowym (stress incontinence), jak i naglącym (urge incontinence). ¹¹ Początkowo, odsetek osób z nietrzymaniem moczu o charakterze naglącym wynosił 36,3% zaś z wysiłkowym nietrzymaniem moczu – 40,3%. Po 3 i 6 latach od początku badania wskaźniki występowania nietrzymania moczu i remisji wynosiły odpowiednio 28,5% i 22,1% dla naglącego nietrzymania moczu, zaś 28,6% i 25,1% dla wysiłkowego nietrzymania moczu. W największym dotychczas przeprowadzonym badaniu epidemiologicznym, Thomas i wsp. badali częstość występowania objawów nietrzymania moczu w dwóch okręgach wyborczych w Londynie na podstawie ankiet pocztowych uzyskanych od 22430 osób. ⁶ Według danych lokalnej opieki społecznej, problem nietrzymania moczu w tej populacji dotyczył zaledwie 0,2% kobiet i 0,1% mężczyzn w wieku 15-64 lat oraz odpowiednio – 2,5% i 1,3% u osób powyżej 65 lat. Przyjmując za kryterium rozpoznania NM wystąpienie co najmniej dwóch epizodów mimowolnego wyciekania moczu w okresie miesiąca, w przeprowadzonym badaniu stwierdzono występowanie tego problemu aż u 8,5% kobiet i u 1,6% mężczyzn w wieku 15-64 lat, oraz u 11,6% kobiet i 6,9% mężczyzn w wieku powyżej 65 lat.

W badaniu MORI w 1991 roku stwierdzono, że w losowo wybranej grupie 4007 osób z jednego rejonu, 14% kobiet miało w przeszłości epizody nietrzymania moczu. ¹¹ Badanie to nie tylko uwydatniło skalę problemu, ale ujawniło także mało skuteczne postępowanie terapeutyczne ze strony lekarzy pierwszego kontaktu; jedynie 5% kobiet z nietrzymaniem moczu zostało skierowanych do specjalisty.

Częstość występowania nietrzymania moczu jest większa u ludzi starszych i w domach opieki, niż w normalnej populacji. Szacowano, że nawet do 49% starszych osób może mieć problemy z kontrolowaniem wydalania moczu. ⁵ W badaniu przeprowadzonym metodą ankiet pocztowych wśród 1280 kobiet w Szwecji w wieku 61 lat, 73% z nich zgłosiło nietrzymanie moczu, z czego 33% sklasyfikowało jego nasilenie jako znacznego stopnia. ¹² W tej grupie, wysiłkowe nietrzymanie moczu dotyczyło 49%, zaś naglące nietrzymanie moczu – 31% kobiet. W innym badaniu ograniczonym do jednej subpopulacji, które objęło 1955 osób w wieku powyżej 65 lat, nietrzymanie moczu występowało u 30% z nich, przy czym częstsze było u kobiet (37,3%), niż u mężczyzn (18,9%). W badaniu tym stwierdzono, że 39% kobiet i 12% mężczyzn z nietrzymaniem moczu musiało stosować podkłady higieniczne. ⁷

Nietrzymanie moczu jest szczególnie dotkliwe w wieku podeszłym i może prowadzić do izolacji oraz uzależnienia od pomocy z zewnątrz. Według niektórych badań, wśród osób przebywających w ośrodkach opieki społecznej, nawet do 83% cierpi na nietrzymanie moczu. ^13,14 Nietrzymanie moczu ma zwykle w takich przypadkach znaczne nasilenie i towarzyszy mu nietrzymanie stolca. ¹⁵ Wielu pensjonariuszy domów opieki ma wielokrotne epizody nietrzymania moczu w ciągu dnia oraz przynajmniej jeden epizod nietrzymania stolca na tydzień. Szczególnie częste występowanie nietrzymania moczu w tej grupie pacjentów może wynikać z faktu, iż wiele z nich miało problemy z kontrolowaniem oddawania moczu już w chwili przyjęcia do ośrodka opieki i to właśnie te dolegliwości spowodowały, że osoby te tam się znalazły. Inne przyczyny to ograniczona mobilność, stosowanie leków moczopędnych, częste zakażenia dróg moczowych i zaburzenia kojarzenia.

Czynniki ryzyka nietrzymania moczu

Postuluje się występowanie wielu różnych czynników ryzyka zaburzeń kontroli oddawania moczu. Wśród nich można wymienić: zmiany w pęcherzu związane ze starzeniem się organizmu, uszkodzenia tkanek w trakcie porodu, menopauzę, długotrwale podwyższone ciśnienie w jamie brzusznej, czynniki jatrogenne, operacje i zaburzenia neurologiczne. Możliwe jest także, iż niektóre kobiety są bardziej predysponowane do wystąpienia nietrzymania moczu w związku z wrodzonym defektem struktury kolagenu.

Wiek

Wydaje się, że występuje prosta zależność występowania nietrzymania moczu związana z wiekiem. Częstość ta, oceniana u osób w wieku 65-69 lat, wynosiła 27% i rosła do ponad 50% u osób w wieku powyżej 90. roku życia. ¹⁶ W jednym z badań, oceniającym nastawienie starszych osób do swoich dolegliwości, 50% z tych w wieku powyżej 75 lat, uznawała objawy nietrzymania moczu za normalne następstwo starzenia się. ¹⁷ Zwiększona częstość występowania nietrzymania moczu w tej grupie może być następstwem zakażeń dróg moczowych, zaparć, cukrzycy, zmniejszonej mobilności, demencji, farmakoterapii, zaburzeń czynności serca i nerek, które występują u ludzi starszych częściej niż w innych grupach wiekowych. Może to prowadzić nie tylko do większego uzależnienia tych chorych od pomocy ze strony innych osób, ale – wobec rosnącego udziału długo żyjących ludzi w całej populacji – ma istotne konsekwencje ekonomiczne.

Charakter nietrzymania moczu jest nieco inny u starszych kobiet, z częstszymi epizodami moczenia nocnego związanymi ze zwiększoną diurezą w porze nocnej w porównaniu z młodszymi pacjentkami, u których przeważa oddawanie moczu w ciągu dnia. Wydaje się, że wysiłkowe nietrzymanie moczu jest częstsze u młodszych kobiet, zaś naglące nietrzymanie moczu – u kobiet starszych. ¹⁸

Wraz z wiekiem, w dolnym odcinku dróg moczowych zachodzą pewne zmiany. Zmniejsza się przepływ, natomiast rośnie objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji. Rośnie ciśnienie końcowego wypełnienia pęcherza w pomiarze cystometrycznym, maleje pojemność pęcherza i maksymalne ciśnienie opróżniania pęcherza. ¹⁹ W budowie mięśnia wypieracza widoczne jest zagęszczenie pęczków włókien mięśniowych i zmniejszenie beleczkowania, co może wpływać na kurczliwość mięśnia. ²⁰ Wykazano także, iż wraz z wiekiem zmniejsza się stosunek gęstości włókien mięśniowych względem tkanki łącznej w dnie miednicy; zmniejszeniu ulega także przekrój włókien mięśniowych w mięśniu zwieraczu cewki. ²¹

Niedobór hormonów płciowych

Embriogeneza dolnego odcinka dróg moczowych i zewnętrznych narządów płciowych jest wspólna. W nabłonku wielowarstwowym płaskim bliższego i dalszego odcinka cewki moczowej, pochwy i trójkąta pęcherzowego, ^22,23 jak również w mięśniu łonowo-guzicznym (część dźwigacza odbytu), ²⁴ stwierdzono obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych. Dlatego logiczne jest założenie, że menopauza może wpływać na czynność dróg moczowych. Niedobór estrogenów może powodować zmianę struktury i gęstości kolagenu w tkance łącznej otaczającej szyję pęcherza moczowego, przyczyniając się w ten sposób do wystąpienia nietrzymania moczu o charakterze wysiłkowym. Może to także wpływać na wewnątrzcewkowe ciśnienie zamknięcia. Za taką hipotezą przemawiają wyniki badań, wskazujące na zmniejszenie gęstości skrzyżowań włókien kolagenowych, a co za tym idzie, na zwiększenie elastyczności (wiotkości) tkanki łącznej u kobiet z niedoborem estrogenów, ²⁵ a także na prostą korelację pomiędzy zawartością kolagenu w skórze i wewnątrzcewkowym ciśnieniem zamknięcia, w czasie przepływu i w spoczynku. ²⁶ Jednakże, faktyczna rola estrogenów w rozwoju nietrzymania moczu nie do końca została wyjaśniona i trudno jest oddzielić efekt niedoboru estrogenów od efektów procesów starzenia się organizmu. W badaniach, przeprowadzonych w grupie kobiet będących pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu, Jolleys stwierdził najwyższy odsetek przypadków nietrzymania moczu wśród kobiet w wieku 45-55 lat, czyli w okresie okołomenopauzalnym. ⁸ W innym badaniu, przeprowadzonym w Szwecji, w grupie 900 kobiet w wieku 61 lat, 70% z tych, które zgłaszały problemy z kontrolowaniem mikcji, wiązało moment pojawienia się tych objawów z okresem, w którym miały ostatnią miesiączkę. ²⁶ Thomas i wsp. stwierdzili wzrost liczby przypadków nietrzymania moczu wraz z wiekiem, ale nie potwierdził się w tym opracowaniu związek z menopauzą. ⁶ Według wyników innego badania, które objęło 228 kobiet w okresie klimakterium, będących pod opieką kliniki menopauzy, pomimo znacznych objawów ze strony dróg moczowych i nieprawidłowości w badaniu urodynamicznym, nie stwierdzono związku pomiędzy nietrzymaniem moczu a wystąpieniem menopauzy i czasem, jaki od niej upłynął. ²⁸ Inna praca, podważająca znaczenie niedoboru estrogenów w etiologii nietrzymania moczu wykazała, że substytucja estrogenowa nie ma żadnego korzystnego wpływu na objawy wysiłkowego nietrzymania moczu. ²⁹

Płeć

W każdej grupie wiekowej częstość występowania nietrzymania moczu jest większa wśród kobiet niż wśród mężczyzn. ⁶ W pracy przeglądowej na temat częstości występowania NM w populacji, Thom stwierdził, że zjawisko to występuje o 1,3 do 2,0 razy częściej u starszych kobiet niż u mężczyzn, zaś u kobiet w średnim wieku i młodych nawet o 4,1 – 4,5 raza. ¹⁸ Tę różnicę pomiędzy płciami w częstości występowania NM przypisuje się różnicom w długości cewki moczowej i w budowie dna miednicy, a także przebyciu porodów.

Rasa

Większość badań epidemiologicznych poświęconych NM oceniała przede wszystkim populacje rasy białej, zaś te badania, które uwzględniały pochodzenie etniczne są mało wiarygodne z uwagi na niewielką liczebność badanych grup. W jednym z badań, Burgio i wsp. wykazali istotne różnice pomiędzy nietrzymaniem moczu z regularnymi epizodami i ze sporadycznymi epizodami u kobiet czarnych (odpowiednio 17,9% i 15,4%) w porównaniu z kobietami białymi (odpowiednio 32% i 28,2%). ⁹ W badaniu klinicznym poświęconym ocenie częstości obniżania i wypadania narządów płciowych oraz nietrzymania moczu, Bump wykazał, że zarówno w subiektywnej ocenie kobiet, jak i w obiektywnych wynikach badań, istnieje różnica pomiędzy kobietami rasy czarnej i białej. ³⁰ Więcej białych kobiet zgłaszało objawy wysiłkowego nietrzymania moczu (31% w porównaniu z 7%) jak również więcej z nich miało potwierdzone urodynamicznie prawdziwe wysiłkowe nietrzymanie moczu (61% wobec 27%). Nie są jasne przyczyny występowania takich różnic pomiędzy rasami; być może wiążą się one z różnicami w budowie anatomicznej i związaną z nimi czynnością cewki moczowej i dna miednicy.

Interpretując wyniki badań porównujących częstość występowania dolegliwości w różnych rasach należy pamiętać o wpływie czynników kulturowych i socjalnych, aczkolwiek są one trudne do oceny. Sugeruje się, że kobiety rasy białej w okresie okołomenopauzalnym chętniej zgłaszają problem zarówno stałego, jak i sporadycznego nietrzymania moczu w porównaniu z kobietami czarnymi. ⁹ Wpływ pochodzenia etnicznego jest ważnym zagadnieniem, gdyż może zmieniać parametry oceny jakości życia, które mogą różnić się ze względu na kwestie religijne, uwarunkowania socjalne i zachowania seksualne. ³¹

Porody

Wyniki analiz epidemiologicznych sugerują, że przebycie porodu jest najistotniejszym czynnikiem etiologicznym nietrzymania moczu. Nie zostało jednakże wyjaśnione, czy większa ilość porodów powoduje większe nasilenie nietrzymania moczu w przyszłości. Według badań Jolleya ⁸ , istnieje liniowa zależność pomiędzy nasileniem zaburzeń kontroli oddawania moczu a liczbą przebytych porodów. Podobne rezultaty przedstawili Thomas i wsp., którzy stwierdzili większą częstość występowania NM wśród kobiet, które rodziły dzieci, niż wśród nieródek, zwłaszcza jeżeli kobieta rodziła drogą pochwową cztery lub więcej razy. Z kolei w badaniach Holsta i Wilsona, stwierdzono co prawda większą częstość występowania nietrzymania moczu wśród kobiet, które rodziły, niż wśród nieródek, jednak nie zaobserwowano wzrostu częstości nietrzymania moczu wraz z większą liczbą przebytych porodów. ³²

Nietrzymanie moczu jest powszechnym objawem towarzyszącym ciąży, zgłaszanym nawet przez 85% ciężarnych kobiet. ^33,34 W badaniu prospektywnym, które objęło 549 kobiet, które nigdy wcześniej nie rodziły, Chaliha i wsp. stwierdzili, że częstość występowania nietrzymania moczu przed zajściem w ciążę, w jej trakcie i 3 miesiące po porodzie wynosiła odpowiednio: 3,6%, 43,7% i 14,6%. ³⁵

Bardziej prawdopodobny jest związek między wystąpieniem nietrzymania moczu a porodem, niż samym faktem bycia w ciąży. W badaniu metodą ankiet pocztowych, które objęło 2134 kobiety w 3 miesiące po porodzie, przeprowadzonym przez Wilsona i wsp., 34,3% kobiet zgłosiło wyciekanie moczu pewnego stopnia, zaś 3,3% miało epizody niekontrolowanego wypływu moczu raz dziennie lub częściej. ³⁶ Ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu znacznie malało u tych kobiet, zwłaszcza rodzących po raz pierwszy, u których przeprowadzono poród drogą cięcia cesarskiego – w trakcie akcji porodowej lub przed jej rozpoczęciem. Ochronny wpływ cięcia cesarskiego był widoczny jedynie u kobiet, u których był to najwyżej drugi taki zabieg w życiu – w przeciwnym razie, częstość wystąpienia objawów nietrzymania moczu była analogiczna, jak u kobiet rodzących drogą pochwową.

Patofizjologia wystąpienia nietrzymania moczu w następstwie porodu może wiązać się z uszkodzeniem unerwienia mięśnia zwieracza cewki moczowej i tkanek dna miednicy ^37,38 albo z uszkodzeniem mięśnia zwieracza cewki moczowej, które może być widoczne w badaniu ultrasonograficznym. ³⁹ Po porodzie drogą pochwową stwierdzano także zmiany w tkankach podpierających cewkę moczową z osłabieniem struktury tkanek dna miednicy ⁴⁰ oraz zmiany w ruchomości i uniesienie szyi pęcherza moczowego. ⁴¹ Badania profilu ciśnień wewnątrzcewkowych wykazują zmniejszenie czynnościowej długości cewki moczowej, wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia i maksymalnego ciśnienia wewnątrzcewkowego po porodzie drogą pochwową, ale nie po porodzie drogą cięcia cesarskiego. ⁴²

Przebyte zabiegi operacyjne

Po zabiegach chirurgicznych obejmujących pochwę lub szyję pęcherza może wystąpić zwłóknienie tkanek podtrzymujących cewkę moczową i szyję pęcherza moczowego. W badaniu przekrojowym, przeprowadzonym na grupie 3114 kobiet, u których częstość występowania objawów nietrzymania moczu wynosiła 17% okazało się, że 63% przebyła w przeszłości leczenie operacyjne – w większości z przyczyn ginekologicznych. ⁴³

Wyniki badań mających dowodzić istnienia związku pomiędzy wystąpieniem nietrzymania moczu a przebyciem histerektomii są niejednoznaczne, ponieważ większość tych badań obejmuje mało liczebne grupy lub ma charakter retrospektywny. Możliwe w tym przypadku mechanizmy prowadzące do nietrzymania moczu obejmują uszkodzenie unerwienia mięśnia zwieracza cewki moczowej w trakcie odpreparowywania pęcherza i zmiany stosunków anatomicznych w tkankach podpierających szyję pęcherza, a także wszelkie potencjalne następstwa niedoboru estrogenów, jeżeli operacji usunięcia macicy towarzyszyło usunięcie jajników. W badaniu prospektywnym grupy 442 kobiet poddanych operacji z powodu nietrzymania moczu, Black i wsp. stwierdzili, że wiele z nich (34,2%) przebyło w przeszłości operację usunięcia macicy. ⁴⁴ Zgodnie z wynikami przedstawionymi w innej publikacji, właściwe wysiłkowe nietrzymanie moczu rozpoznano u 50% pacjentek poddanych w przeszłości radykalnej histerektomii i może to być związane z wycięciem więzadeł podstawowych macicy, wraz z przebiegającymi wzdłuż nich włóknami nerwowymi współczulnymi i przywspółczulnymi, co powoduje obniżenie wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia. ⁴⁵

Wzrost ciśnienia śródbrzusznego

Za predysponujące do wystąpienia objawów nietrzymania moczu uważa się także uwarunkowania, którym towarzyszy utrzymujące się w sposób długotrwały zwiększenie ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Należą do nich palenie papierosów, przewlekłe choroby płuc, przewlekłe zaparcia oraz otyłość. Wykazano, że występowanie nietrzymania moczu u kobiet wiąże się z podwyższonym indeksem masy ciała. ⁴⁶ Stwierdzono, że redukcja masy ciała w otyłości patologicznej, uzyskana metodą operacyjną, prowadziła do obiektywnego złagodzenia nasilenia właściwego wysiłkowego nietrzymania moczu. ⁴⁷

Zarówno w przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu jak i niestabilnego pęcherza (motoryczne naglące nietrzymanie moczu) wykazano istnienie silnego związku z paleniem papierosów. ⁴⁸ Kobiety palące papierosy, cierpiące na właściwe wysiłkowe nietrzymanie moczu, miały co prawda silniejsze mięśnie zwieracza cewki moczowej niż te, które nie paliły, ale jednocześnie podwyższone ciśnienie śródbrzuszne w czasie kaszlu.

U kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu i wypadaniem narządów płciowych obserwuje się częstsze parcie na stolec i wzrost częstości wypróżnień w porównaniu z grupą kontrolną. ⁴⁹

Nietrzymanie moczu w następstwie uszkodzenia rdzenia kręgowego

Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym mogą uszkodzić zarówno autonomiczne, jak i somatyczne unerwienie mięśnia zwieracza cewki moczowej i mogą być powodem zaburzeń w jego funkcjonowaniu. Po ciężkim uszkodzeniu rdzenia kręgowego nietrzymanie moczu występuje w 34,4% przypadków i jest dużo częstsze u kobiet niż u mężczyzn. ⁵⁰ W większości tych przypadków, nietrzymanie moczu jest następstwem hiperrefleksji mięśnia wypieracza moczu. Nietrzymanie moczu, zwłaszcza u młodszych kobiet, może także towarzyszyć innym schorzeniom degeneracyjnym, takim jak stwardnienie rozsiane.

Nieprawidłowości dotyczące tkanki łącznej

Coraz większą uwagę zwraca się na znaczenie nieprawidłowości w strukturze kolagenu w etiologii nietrzymania moczu, które mogą powodować istnienie wrodzonych predyspozycji do wystąpienia nietrzymania moczu. Stwierdzono, że kobiety z zaburzeniem dotyczącym kolagenu w chorobie Ehlersa-Danlosa częściej cierpią zarówno na nietrzymanie moczu, jak i na wypadanie narządów płciowych. ⁵¹ Z opublikowanych danych wynika, że u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu zawartość kolagenu w więzadle obłym i w wycinku skóry była o 40% mniejsza, niż u kobiet prawidłowo kontrolujących oddawanie moczu. Sugeruje to, że zmniejszenie zawartości kolagenu jest przyczyną osłabienia aparatu wieszadłowego narządów moczowo-płciowych, prowadząc do wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu. ⁵² Analiza składu kolagenu, umiejscowionego wokół cewki moczowej u nieródek z nietrzymaniem moczu, będących w okresie przedmenopauzalnym wykazała zmniejszenie całkowitej ilości kolagenu i zmniejszenie stosunku kolagenu typu I do kolagenu typu III w porównaniu z kontrolną grupą kobiet. ⁵³

Zakażenia dróg moczowych

Zakażenia dróg moczowych są znacznie częstsze u kobiet niż u mężczyzn, co wynika przypuszczalnie z różnic anatomicznych – krótszej cewki moczowej i małej odległości między ujściem cewki moczowej a kroczem u kobiet. ⁵⁴ Czynniki ryzyka rozwoju zakażenia obejmują: nieprawidłowości w budowie i czynności dróg moczowych, zaburzenia neurologiczne, menopauzę, współżycie płciowe i stosowanie diafragmy jako zabezpieczenia antykoncepcyjnego. ⁵⁵

Radioterapia

Napromienianie pęcherza moczowego może spowodować zwłóknienie ściany pęcherza i jego nadwrażliwość związaną z odnerwieniem. ⁵⁶ Objawia się to zmniejszeniem pojemności i podatności ścian pęcherza na rozciąganie. Opublikowano niewiele badań oceniających wpływ radioterapii na czynność cewki moczowej. W jednym z badań, które objęło pacjentki z rakiem szyjki macicy leczone radioterapią aplikatorami wprowadzanymi do jamy macicy wykazano, że u kobiet tych dochodziło do obniżenia maksymalnego wewnątrzcewkowego ciśnienia zamknięcia w porównaniu z grupą kontrolną, aczkolwiek nie obserwowano takiej zależności na poziomie niskich ciśnień w cewce moczowej. ⁵⁷

Moczenie nocne

Terminem tym określa się epizody nietrzymania moczu występujące w czasie snu. Moczenie nocne jest częstsze u dzieci niż u dorosłych, dotyczy 20-40% dzieci w wieku 4 lat i występuje częściej u chłopców niż u dziewczynek. ⁵⁸ W większości przypadków ustępuje samoistnie, zaś częstość występowania w populacji dorosłej jest bardzo mała (1%). ³ Etiologia moczenia nocnego nie jest wyjaśniona, ale sugeruje się, iż może być ono następstwem niedojrzałości mięśnia wypieracza, niedoboru wazopresyny w porze nocnej i formy podniecenia nocnego. ⁵⁹

Wnioski

Nietrzymanie moczu jest powszechnie występującym zaburzeniem, dotykającym wiele kobiet, wywierającym wpływ na towarzyskie, psychologiczne i ekonomiczne aspekty jakości życia. Niezależnie od wpływu samego procesu starzenia się tkanek na stan dróg moczowych, do nietrzymania moczu prowadzić mogą także zmiany anatomiczne i fizjologiczne. Ustalenie czynników predysponujących może przybliżyć nam mechanizm nietrzymania moczu i umożliwić prowadzenie skuteczniejszego leczenia.

Piśmiennictwo