Alternatywne metody łagodzenia bólu porodowego

Minisympozjum: Ból

J. Thorburn, J. A. Reid, Consultant Anaesthetists, Western Infirmary, Dumbarton Road, Glasgow G11 6NT, UK, Tłumaczyła Magdalena Wodowska

Zwalczanie bólu porodowego pozostaje nadal jednym z najbardziej kontrowersyjnych zagadnień praktyki po ­łożniczej. Właściwie niewiele się zmieniło od czasów Simpsona, który 100 lat temu w Edynburgu rozpoczął stosowanie chloroformu, spopularyzowanego następ­nie przez Snowa w Londynie, dzięki podaniu go samej Królowej Wiktorii. Działania Simpsona wywołały za­ ciekłe i zakrojone na szeroką skalę dyskusje, a wresz ­ cie rozłam wśród opinii publicznej, medycznego ciała profesorskiego i kleru. Problem postrzegania bólu był powodem kontrowersji. Z jednej strony stali ci, którzy ból pojmowali jako karę, z drugiej zaś ci, którzy uwa ­żali go za zjawisko fizjologiczne, towarzyszące do­brej kondycji zdrowotnej i dlatego żadna z metod mo­dyfikujących czy wpływających na odczuwanie bólu nie była dla nich godna rozważenia. Potwierdzenia obu tych stanowisk dopatrywano się w Biblii, stąd rozwiązanie problemu nie było łatwe. Zastosowanie chloroformu u Królowej Wiktorii, które było prawdopo­dobnie konieczne, spowodowało, że spory znacznie ucichły. O łagodzeniu bólu porodowego myślano od wieków, przygotowując wiele tajemnych wywarów, podawanych i pitych z rozmaitym efektem. Na prze­strzeni setek lat alkohol, czary, przykładanie rąk i opia-ty, znalazły zastosowanie w usiłowaniach modyfika­cji bądź przytłumienia doznań bólowych. Notowany obecnie powrót do porodów „naturalnych" czyli w domu lub małych oddziałach położniczych, pozbawia kobietę możliwości kontroli bólu (we wspomnianych oddziałach dostępne są jedynie najprostsze środki).

Dostępność znieczulenia zewnątrzoponowego, będące ­go najefektywniejszą formą analgezji, reguluje jego sto­ sowanie. Potrzeba łagodzenia bólu u poszczególnych kobiet znacznie się różni. Często w pierwszym momen ­cie rodzące nie życzą sobie zupełnego zniesienia bólu, dopiero gdy wszystko inne zawiedzie, proszą o znie ­czulenie zewnątrzoponowe. Istnieją dokładne metody oceny korzyści płynących z poszczególnych metod, lecz wiele szeroko stosowanych technik zostało poznanych bardzo słabo.

Badania poświęcone bólowi doświadczanemu przez ro ­ dzące wykazały, że ból porodowy należy do najbardziej silnych i rozdzierających, i jest gorszy niż ból nowotwo ­ rowy, oraz że największe znaczenie ma postrzeganie bólu. Istnieją dwa podstawowe punkty widzenia: rodzą ­cej i obserwatora. Oba są szalenie ważne i oba podlega­ ją modyfikacji w procesie uczenia się i nabywania do ­świadczeń. Badania wykazały, że obserwator zwykle postrzega ból porodowy jako mniej silny niż wynika to z oceny położnicy. To oczywiste, że skutecznego postę ­ powania przeciwbólowego nie rozpoczyna się w trakcie porodu, ale we wczesnym okresie ciąży, od informacji na temat rozwoju płodu, zmian zachodzących w organi- zmie kobiety w czasie ciąży oraz metod jej ukończenia. Problem postępowania przeciwbólowego musi zdomino ­ wać ten aspekt opieki nad ciężarną.

Żadna kobieta nie zechce szczegółowo rozmawiać o porodzie podczas pierwszej wizyty w trakcie ciąży. Obec ­ na tendencja do zmniejszania obowiązkowej liczby wi ­zyt u lekarza, może spowodować przeciążenie przyszłej matki nadmiarem niezbędnych informacji. Pacjentki zwykle zdają się na lekarza, niektóre jednak mają wła ­sne plany dotyczące formy porodu. Plany takie są cza­ sem zbyt skomplikowane lub wręcz nierealistyczne. Od : powiednia, dostosowana do planów ciężarnej edukacja bywa w takich wypadkach trudna. Organizacje konsu ­menckie (na zachodzie – przyp. redakcji) poprzez wy ­wieranie nacisków starają się spowodować by służba zdrowia traktowała kwestie porodu przede wszystkim od strony pacjentki. Rodząca musi być na tyle dobrze poin ­formowana, by w momencie rozpoczęcia porodu doko­nać świadomego wyboru odnośnie postępowania prze­ciwbólowego. Wybór ten uzależniony jest oczywiście od innych decyzji, które podejmuje przyszła matka; na przy­kład wybór określonego rodzaju i miejsca porodu – okre­śla zarazem granice możliwego do zaoferowania postę­ powania przeciwbólowego. Może być niezwykle trudno połączyć owe sprzeczne dążenia w procesie edukacyj- nym, ale trzeba przecież próbować. Doświadczenie matki i postępowanie w bólu porodowym jest pod wieloma względami uwarunkowane kulturowo i waha się od po ­stawy stoickiej do entuzjastycznego przyjmowania wszystkich nowinek technicznych w dziedzinie kontroli bólu; każdy ból porodowy zależny jest od percepcji bólu samej rodzącej oraz od jej społecznego i kulturowego systemu wartości.

F IZJOLOGIA BÓLU

Bodźce bólowe pobudzają receptory bólowe i pobudze ­nie to przewodzone jest przez cienkie, zmielinizowane włókna (A delta) do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Inne rodzaje czucia, takie jak czucie temperatury i doty­ku, przewodzone są przez takie same włókna. Położo­ne w rogach tylnych włókna niezmielinizowane przewo­dzą dalej ból powoli, natomiast czucie temperatury i do­tyku przewodzone jest przez grubsze, zmielinizowane włókna dużo szybciej. Neurony rogów tylnych są połą­czone za pośrednictwem synaps z innymi neuronami rdzeniowymi, dlatego przewodzenie bodźców bólowych ulega modyfikacji, zanim osiągną one poziom kory mó ­ zgowej, a więc świadomej interpretacji. Bodziec bólowy ulega więc znacznym przemianom przed ujawnieniem się subiektywnego efektu pod postacią doświadczenia doznania bólowego.

T EORIA BRAMKOWANIA

Teoria bramkowania zakłada, że bodźce bólowe zbie ­gające się w rogu tylnym ulegają modyfikacji przez inne bodźce, z których część pobudza, a część hamuje ich dalszą transmisję ¹ . Kolejnym czynnikiem wyjaśniającym mechanizmy czucia bólu, było odkrycie endogennych opioidów, także odgrywających znaczną rolę w przewo ­ dzeniu bodźców nocyceptywnych.

E NDOGENNE OPIOIDY

Stwierdzono wzrost wydzialania endogennych opioidów, takich jak enkefaliny i endorfiny podczas przewodzenia szkodliwych bodźców (np. podczas doznawania bólu porodowego), Stąd przypuszczenie, że modyfikują one transmisję bólu.

Istnieją więc mechanizmy wydatnie zmieniające percep ­ cję bólu oraz wyjaśniające, dlaczego ból niekoniecznie jest odbierany w momencie działania bodźca uszkadza ­jącego, ale pojawia się natychmiast po ustaniu tzw. bodź­ ca nadrzędnego. Ów nadrzędny bodziec może być czymś całkowicie nie związanym z bólem, jakąś aktyw ­ nością lub zainteresowaniem, jak na przykład często dzieje się w sporcie, kiedy najpierw następuje uraz, a dopiero potem jego percepcja. Akceptacja powyższych zjawisk zaowocowała rozwojem farmakologicznych i niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu, począw ­ szy od podawania opioidów do płynu mózgowo-rdze- niowego, gdzie łączą się one bezpośrednio z istotą ga ­ laretowatą, skończywszy zaś na technikach „przeciw- urazu", które mogą wpływać na mechanizm bramkowa ­nia i nasilać naturalną produkcję endorfin w rdzeniu krę­gowym.

Wiele technik, choć szeroko stosowanych, nie zostało przebadanych klinicznie, ale metody niefarmakologicz- ne mają tę przewagę, że nie podaje się leków wpływają ­ cych na dziecko. Jednak podczas narastania doznań bólowych lub stanu zagrożenia płodu w toku zaawan ­ sowanej akcji porodowej, owe proste techniki mogą oka ­ zać się niewystarczające. Nie istnieją obecnie metody bądź testy, pozwalające zawczasu ocenić spodziewane nasilenie doznań bólowych rodzącej.

P OZAFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA BÓLU PORODOWEGO

Do pozafarmakologicznych metod łagodzenia bólu poro ­ dowego zaliczamy:

• Psychoprofilaktykę

• Ułożenie pacjentki

• Masaż i kontrucisk

• Przezskómą stymulację nerwów (TENS)

• Akupunkturę

Psychoprofilaktyka

Psychoprofilaktyka jest formą edukacji zbliżoną do opi ­sanej powyżej, podczas której przyszła matka uczy się rozumieć fizjologię ciąży i porodu, a także nabywa umie ­ jętności w zakresie technik relaksacyjnych i wykonuje ćwiczenia oddechowe. Edukacja ta jest najczęściej przy ­datna we wczesnych stadiach porodu, choć zdarza się, że niweluje całkowicie ból porodowy. Wyniki jednego z badań sugerują, że Psychoprofilaktyka redukuje skutecz ­nie liczbę znieczuleń zewnątrzoponowych i porodów zabiegowych. ²

Ułożenie pacjentki

Najefektywniejszym sposobem postępowania przeciw ­bólowego jest usunięcie bodźców bólowych. Niestety nie jest to łatwo osiągalne podczas porodu i dlatego więk­ szość rodzących doświadcza bólu, który może być bar ­ dzo silny. Jednakże nasilenie doznań bólowych można w znacznym stopniu zmniejszyć przez zezwolenie ro ­dzącej na przyjęcie takiej pozycji, która jest dla niej naj-wygodniejsza. Wiele przyszłych matek jest zdania, że poruszanie się i chodzenie w pierwszym okresie poro-du jest najkorzystniejsze. Nie jest to oczywiście proste, kiedy rodząca ma podłączony kardiotokograf i dożylny wlew kroplowy. W przypadku kobiety zdrowej, u której nie należy się spodziewać żadnych powikłań położni­czych czy stanu zagrożenia płodu, najwłaściwszy jest całkowity brak ingerencji w przebieg porodu, co ozna­cza umożliwienie rodzącej samodzielnego uporania się z odczuwanym dyskomfortem, szczególnie we wcze­snych stadiach porodu. Możliwość poruszania się jest elementem oderwania, który większość kobiet odbiera jako wyzwolenie się z sytuacji przymusu. Stwierdzono, aczkolwiek nie jednogłośnie, że pozycja pionowa sprzy ­ ja przyspieszeniu postępu porodu. ³

Masaż i kontrucisk

Masaż i kontrucisk to metoda uznawana przez wielu autorów za najskuteczniejszą w zwalczaniu nasilonych doznań bólowych podczas porodu. Istotą tej metody jest wywieranie silnego nacisku na plecy rodzącej w momen ­ cie, gdy odczuwa ona szczyt doznań bólowych, oraz masaż jej pleców kolistymi ruchami całą powierzchnią dłoni, ze stałym, silnym naciskiem. Ręce należy natrzeć dowolnym środkiem poślizgowym. Technika ta, którą można zaliczyć do kategorii „przeciw-urazu", wpływa _ prawdopodobnie na odczuwanie bólu porodowego na (H poziomie rdzenia kręgowego, choć nie zostało to udo- ™ wodnione. Większość książek i artykułów adresowanych do laików kładzie wielki nacisk na tę technikę. Zaleca się również jej stosowanie w przypadku braku fizjolo ­ gicznego zwrotu główki, kiedy to poród może spowodo ­ wać bardzo silne, ciągłe bóle pleców. Sugeruje się, że kontrnacisk może istotnie spowodować niewielki ruch kości krzyżowej w kierunku lepszej pozycji anatomicz ­nej. Sceptyczny obserwator powinien ukrywać swój sceptycyzm. Podkreśla się, że na tym etapie osoba opie ­ kująca się rodzącą współpracuje z nią, nie wywierając żadnej presji. To ostatnie rozróżnienie jest szalenie istot ­ne.

Istotą działania przeciwbólowego tej metody jest dotyk i masaż. Dlatego też jest ona bardzo dobrze odbierana przez rodzące, kiedy czynności te wykonuje partner i nie jest już tak użyteczna w rękach osoby obcej. Pod ­stawowe znaczenie dla satysfakcjonującej opieki nad przyszłą matką ma zachęcająca i pełna sympatii postawa personelu. Należy mieć zawsze na uwadze, że podmiotem działania jest ból odczuwany przez rodzącą. Naprzemienne gorące i zimne okłady są użyteczną metodą wspomagającą technikę kontrutisku, choć ich efekt bywa rozmaity. Ostatnio zdobyły popular ­ ność kąpiele wodne, a także porody w wodzie, pomimo całkowitego braku dowodów na ich bezpieczeństwo i efektywność. Z drugiej strony od lat stosuje się kąpiele podczas pierwszego okresu porodu, co wydaje się być bezpieczne i przez wiele kobiet uważane jest za sku ­ teczne.

W ostatnim czasie (w Wielkiej Brytanii przyp. red.) po ­wstały izby porodowe kierowane przez położne, pozo­ stające jednak w ścisłej współpracy z oddziałami kiero ­ wanymi przez lekarzy. W oddziałach tych zainstalowa ­ no wanny i stwierdzono ich ogromną popularność. Ko ­biety rodzą normalnie, a monitorowanie płodu jest pro­ wadzone przy użyciu stetoskopu Pinarda, co jest wy ­ starczające do obserwacji prawidłowego postępu poro ­du.

Nie zawsze kąpiele czy natryski powinny być gorące. Ciepło i zimno wywierają przeciwstawny, ale określony efekt fizjologiczny na lokalny przepływ krwi i to przeci ­wieństwo może okazać się zbawienne. Wybór należy do kobiety. Chociaż nie przeprowadzono kompletnych badań, dotychczas zebrane dowody zdają się rozpra­ szać obawy o zwiększone ryzyko infekcji, nawet po pęk ­nięciu pęcherza płodowego. Wykazano, że również po­ ziom lęku rodzącej może ulec redukcji, zwykle jednak tylko przejściowo.

Tabela zawiera zestawienie wskazań do zastosowania poszczególnych metod łagodzenia bólu używanych w Queen Mother's Hospital w Glasgow. Jak łatwo zauwa ­żyć, u większości kobiet rodzących drogą fizjologiczną, stosuje się proste sposoby uśmierzania bólu. Przedsta­wione dane różnią się od informacji pochodzących z krajowego przeglądu leczenia bólu porodowego, uzy­skanych w 1993 roku przez Chamberlaina ⁴ dla potrzeb National Birthday Trust, wedle których odsetek kobiet w ogóle nie znieczulanych był mniejszy.

TENS: przezskórna stymulacja nerwów (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

Większość oddziałów położniczych używa urządzeń dwukanałowych, wyposażonych w przełącznik, który umożliwia automatyczne wzmocnienie siły impulsu pod ­czas skurczu. Przyszłą matkę należy zapoznać z urzą­dzeniem pod koniec okresu ciąży, choć nie jest to ko­nieczne, bowiem zarówno wyjaśnienie zasad działania, jak i sam trening użytkowania nie powinny przysparzać trudności.

Zasada omawianej techniki polega na pobudzaniu prą ­ dem o małym, regulowanym natężeniu poprzez elektro ­dy umieszczane na skórze w pobliżu nerwu zaopatrują­ cego dany organ. Uważa się, że prąd działa zarówno poprzez bramkowanie czucia bólu, jak i dzięki zwięk ­szaniu wydzielania endogennych opioidów w obszarze unerwianym z danego źródła. Urządzenie jest wyposa ­ żone w 4 elektrody, z których każda ma powierzchnię około 4 x 10 cm. Elektrody umieszcza się w pobliżu linii środkowej pleców; pierwszą parę w okolicy dolnych krę ­ gów piersiowych i górnych lędźwiowych (Th10 – L1), zaś drugą w pobliżu kości krzyżowej (S2 – S4). Elektrody są więc umiejscowione bardzo blisko ponad przebiegający ­ mi tu włóknami aferentnymi zaopatrującymi macicę, szyj ­ kę macicy i pochwę. Urządzenie działa poprzez stalą emisję prądu elektrycznego o małym natężeniu i zmien ­nej częstotliwości (sam prąd także można zmieniać) oraz wytwarza dwa bodźce stymulujące na sekundę. Przez elektrody umieszczone w opisany wyżej sposób na ple ­ cach rodzącej, przepuszczany jest prąd, którego natę ­ żenie zwiększa się aż do uzyskania uczucia mrowienia, i dalej, aż do uczucia przykrości, by następnie znów zmniejszyć go do poziomu odczuwanego przez rodzącą jako najbardziej odpowiadający. Siłę bodźca można wzmacniać, kiedy ból staje się poważniejszy. Nowsze urządzenia są wyposażone w przełącznik do generatora pomocniczego, który umożliwia kobiecie regulację prą ­du stymulacji w zależności od potrzeb.

Efektywność

Chociaż nie odnotowano żadnych działań niepożąda ­ nych związanych ze stosowaniem TENS, należy zacho ­wać ostrożność podczas zakładania i zdejmowania urzą­ dzenia i zawsze upewnić się, czy zostało wyłączone. Poza tym uważa się za nierozważne stosowanie urzą ­dzenia u rodzących ze stymulatorem serca. Opisano elektryczną interferencję z kardiotokografem, ale w prak ­tyce nie udowodniono by stanowiło to większy problem, a zdarza się jedynie wtedy, gdy stosuje się elektrodę mocowaną do główki dziecka. Nie zaleca się umiesz ­czania elektrod na brzuchu, aby uniknąć niekorzystne­ go wpływu na dziecko; efekt ten może się ujawnić pod ­ czas generowania silnych impulsów, choć jest to mało prawdopodobne i nie zdarza się w praktyce.

Urządzenie do przezskórnej stymulacji nerwów podłą ­czane jest rodzącej w momencie, gdy poród staje się uciążliwy. TENS można stosować jako metodę pierw­szego rzutu spośród wszystkich technik łagodzenia bólu, a także w toku porodu, kiedy doznania bólowe przybie­rają na sile, pod warunkiem odpowiedniej regulacji i wła­ściwego dobrania parametrów. ⁵ Można łączyć TENS z innymi metodami, jak choćby nacieranie i nacisk, nato ­miast niedozwolone jest jej stosowanie w kąpieli. Do­tychczas przeprowadzono niewiele badań kontrolowa­nych tej techniki. Dwa z nich dowodzą, że grupa bez TENS wymagała więcej petydyny oraz częściej i dłużej stosowano w niej Entonox, ale nie wszystkie badania potwierdzają te dane. ⁶ Niektóre badania (na niewielkim materiale) sugerują, że jeśli jako metodę analgezji sto ­suje się TENS to (w porównaniu z użyciem petydyny i znieczulenia zewnątrzoponowego) poród może być krót­szy. Badania, w których rodzące same aplikowały sobie bodźce stymulujące i wyłączały urządzenie podczas skurczu wskazują, że były one w tym czasie bardziej wyczerpane w porównaniu z okresem aktywności urzą ­dzenia. W jednym z badań obliczono, że TENS jest rów­noważne 93.6 mg petydyny. Jest oczywiste, że dla nie­ których rodzących TENS stanowi wystarczającą formę analgezji, podczas gdy inne wymagają dołączenia kon ­ wencjonalnych środków, takich jak opioidy i/lub Ento-nox. Choć co prawda udowodniono racjonalność i sku ­ teczność TENS, ogólny obraz jest skomplikowany i nie ­zupełnie jasny. Niewielką ilość randomizowanych badań z użyciem podwójnie ślepej próby można podważyć, jako że zastosowanie stymulatora nie było właściwe: idealna stymulacja to taka, która lokuje się nieco poniżej per ­cepcji bólu, co powinna potwierdzić sama pacjentka. Poza tym trudno jest przyznać rację bytu ślepej próbie w tych badaniach.

Nie opisano żadnych działań ubocznych wpływających na dziecko, także w badaniach neurobehawioralnych; ocena w skali Apgar i równowaga kwasowo zasadowa nie wydają się być zależne od stosowania TENS. Choć z racji nieobecności działań ubocznych stosowanie TENS podczas porodu nie budzi raczej obiekcji, jednak prze ­konanie do niej rodzącej wymaga sporej dozy entuzja­zmu. Zwykle stwierdzenie, że metoda nie czyni szkody, chociaż przynosi niewielką korzyść, nie wzbudza zaufa ­ nia kobiet. Uważa się, że tymi, które odnoszą z TENS największą korzyść są wieloródki, w dodatku mobilne tak długo, jak to tylko możliwe. Słusznymi wydają się być powątpiewania o skuteczności TENS w łagodzeniu bólów pleców, które często towarzyszą wczesnym eta ­ pom porodu. Metoda jest jednak szczególnie użyteczna w przypadku rosnącej liczby kobiet, które unikają przyj ­mowania jakichkolwiek leków podczas porodu.

Położne powinny zostać przeszkolone w zakresie sto ­sowania TENS na tyle, by poczuć się w tym pewnie. Nauka obsługi jest raczej prosta i należy ją zakończyć dwiema sesjami praktycznymi. UKCC (United Kingdom Central Council; Rada Główna UK ds. Pielęgniarek, Położnych i Opiekunek Środowiskowych) zaleca nad­zór lekarski nad stosowaniem przezskómej stymulacji nerwów przez położne.

Akupunktura

Technika ta jest szeroko stosowana na Bliskim Wscho ­ dzie, gdzie przynosi zaskakujące rezultaty, ale oficjal ­na medycyna Zachodu nadal wykazuje niewielkie za­interesowanie akupunkturą. Wyniki kilku przeprowa­dzonych na Wschodzie badań klinicznych nie były już tak zaskakujące, odbyły się nieliczne kursy praktycz­ne. W Wielkiej Brytanii stosowano z pewnymi sukce­sami elektroakupunkturę, ale nie osiągnęła ona dotąd większej popularności. Prężne ostatnio poszukiwania skutecznych, alternatywnych metod zwalczania bólu, doprowadzą być może do wzrostu zainteresowania akupunkturą.

M ETODY FARMAKOLOGICZNE: OPIOIDY

Metody farmakologiczne polegają bądź na uzupełnia ­niu matczynego źródła opioidów przez bezpośrednie podawanie takich leków jak petydyna czy morfina do­mięśniowo, bądź też na stosowaniu opioidów syntetycz­nych (np. Fentanylu)drogą podpajęczynówkową lub ze-wnątrzoponową. Wstrzyknięcia zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe środków miejscowo znieczulających powodują osłabienie dalszej transmisji szkodliwych bodźców, jednak nie w sposób selektywny, zaburzając jednocześnie przewodzenie we włóknach motorycznych i współczulnych. Efekt ten staje się coraz bardziej wi­doczny wraz z postępem porodu i wzrostem liczby do­datkowych dawek środków miejscowo znieczulających. Dlatego też środki te dobiera się pod względem rodzaju i stężenia w taki sposób, by zapewnić łagodzenie bólu porodowego przy minimalnym wpływie na inne typy trans ­misji neuronalnej.

Znieczulenie przy pomocy leków stosowanych ogólnie nie było używane do momentu wprowadzenia w 1853 roku strzykawek podskórnych i wydrążonych igieł. Wcze ­ sne próby walki z bólem przy użyciu tego wyposażenia były całkowicie poświęcone morfinie (wyizolowanej 1806 roku), wstrzykiwanej w pobliże gałązek nerwowych za ­ opatrujących bolącą część ciała. Ogólnie znieczulające właściwości morfiny nie były wówczas znane, a odkryto je dopiero w 1902 roku, kiedy po raz pierwszy zastoso-wane połączenie morfiny ze skopolaminą zaczęło gwa-łtownie zdobywać popularność. Rozwinęła się zeń na ­ stępnie tzw. częściowa narkoza, uzyskiwana przez po ­ wtarzane wstrzyknięcia skopolaminy podczas porodu. Jej popularyzacja była pierwszym sukcesem organiza ­cji konsumenckich, które miały ogromny wpływ na roz­wój metod łagodzenia bólu w położnictwie. Częściowa narkoza zastała wprowadzona w Niemczech, ale jej wady stały się szybko oczywiste, powodowała bowiem depre ­ sję noworodka i często zagrożenie życia matki. Lekarze amerykańscy uznali ją za zbyt niebezpieczną lnie kwa ­lifikującą się do wprowadzenia do praktyki klinicznej; jed­ nak artykuł poświęcony częściowej narkozie zamiesz ­czony w czasopiśmie popularnonaukowym w 1914 roku w Stanach Zjednoczonych, spowodował nacisk ze stro ­ny środowisk konsumenckich, który zaowocował nie tyl­ ko przyjęciem metody, ale jej powszechnym stosowa ­niem przez ponad 30 lat.

Petydynę odkryto w 1939 roku i zaczęto stosować w położnictwie w 1940. W Wielkiej Brytanii upoważniono położne do przepisywania i podawania petydyny w pry ­watnej praktyce domowej, co prawdopodobnie bardziej niż cokolwiek innego przyczyniło się do jej popularno­ści. Jest ona rzadko stosowana poza praktyką położni-czą. Pomimo wprowadzenia znieczulenia zewnątrzopo-nowego, większość porodów w Wielkiej Brytanii znie-czulana jest za pomocą leków podawanych ogólnie. Prostota tej formy analgezji, względne bezpieczeństwo i aprobata UKCC złożyły się na przekonanie o jej atrak ­ cyjności. Może ona być w każdym momencie uzupeł ­niana podaniem Entonoxu, szczególnie zaś w końco­ wym etapie porodu. Skuteczność analgetyczna petydy ­ ny i innych opioidów stosowanych ogólnie jest słaba. 25% kobiet deklaruje jej korzystny efekt, zaś 40% go nie dostrzega, natomiast zaskakująco wysoki jest po ­ziom satysfakcji u kobiet, które wybrały tę formę anal­gezji. ⁷ Aktualnie, pomimo wprowadzenia technik anal-getycznych całkowicie znoszących ból, nadal 70% po ­rodów w Wielkiej Brytanii znieczula się przy użyciu le­ków podawanych ogólnie.

Oczywistą wadą opioidów jest łatwość przechodzenia przez łożysko i szybkość wystąpienia depresji oddecho ­wej noworodka; już po 2 minutach od iniekcji dożylnej stężenie petydyny w osoczu krwi matki i dziecka jest łożysko morfiny i diamorfiny jest niższy niż petydyny, dlatego w niektórych ośrodkach są to leki z wyboru. Po zastosowaniu znacznej dawki petydyny, w ciągu 3 go­dzin do rozwiązania stwierdza się zaburzenia neurobe-hawioralne i upośledzenie odruchu ssania u noworodka, u matki zaś zaburzenia karmienia piersią i tworzenia więzi, utrzymujące się do 48 godzin po porodzie. Głów­ny metabolit petydyny – norpetydyna, także wpływa de-presyjnie na oddychanie. Wszystkie opioidy wywołują podobne efekty, i choć mogą istnieć pomiędzy nimi sub­telne różnice, nie są one statystycznie znamienne. Na-loxon znosi te efekty, niestety również efekt analgetyczny.

Przeprowadzono wiele randomizowanych badań klinicz ­nych z użyciem opioidów i placebo (sól fizjologiczna), dokumentujących ich przewagę; nie zapewniają one jed­nak całkowitego zniesienia bólu, a odsetek efektów ubocznych jest wyższy. Dodatkowo, w jednym z badań potwierdzających przewagę aktywnego leku, lekarze nie byli w stanie go zidentyfikować (ślepa próba), choć iden­tyfikowali grupę otrzymujących go kobiet. Efekty ubocz­ne odnotowane w powyższych badaniach były liczne. Były to: wzrost matczynego PCO 2 , spadek pH krwi pło ­du, nudności, wymioty, wzmożona potliwość i uczucie zmęczenia. Stwierdzono także wydłużenie czasu poro­du i zmniejszenie punktacji Apgar w grupie otrzymującej opioidy. Choć wygląda to jak imponujący akt oskarże­nia, różnice były niewielkie. Aczkolwiek ból porodowy nie był całkowicie znoszony, satysfakcja rodzących przy tej formie znieczulenia była duża.

PCA ( ANALGEZJA KONTROLOWANA PRZEZ PACJENTA )

Samodzielne, dożylne aplikowanie sobie niewielkich dawek opioidów przez rodzące jest nieco bardziej sku ­teczną metodą kontroli bólu, niż podawanie standardo­wych dawek domięśniowo, ale wiąże się z dużymi roz­bieżnościami w zakresie dawki całkowitej, co potencjal­nie zwiększa ryzyko depresji noworodka. Metoda ta nie jest szeroko stosowana ze względu na koszt specjali­stycznej aparatury, koniecznej do zapewnienia bezpie­czeństwa matce i dziecku.

A NALGEZJA WZIEWNA

Analgezja wziewna jest w Wielkiej Brytanii metodą po ­pularną. Początkowo podawano mieszaninę podtlenku azotu z powietrzem, co powodowało jednak wdychanie mieszaniny hipoksycznej (poniżej 10% tlenu) przy za­stosowaniu aparatu Minnitta (1934). W latach 60-tych wprowadzono aparat Lucy Baldwin, który podawał róż­ne stężenia podtlenku azotu w tlenie, stąd unikano hi-poksji. ⁹ Gotowe butle zawierające po 50% podtlenku azotu i tlenu (Entonox) wyparły raczej nieporęczne apa ­raty Lucy Baldwin i są obecnie szeroko stosowane w Wielkiej Brytanii. Gaz podawany jest przez maskę twa­rzową lub, coraz częściej, przez specjalny ustnik. Przy­szłą matkę należy najpierw pouczyć, jak ma korzy­stać z aparatu. Podtlenek azotu jest raczej słabo roz­puszczalny, ma słabe właściwości analgetyczne, nie ma charakterystycznego zapachu, a jego wychwyt jest szybki: maksymalnie 45 sekund. Aby skuteczność była maksymalna, rodząca powinna wdychać mieszaninę gazów zanim wystąpi skurcz, aby szczytowe stężenie pod­tlenku azotu we krwi przypadało na szczyt skurczu. Zwykle nie jest to łatwe, stąd ogromna rola położnych, jako osób odpowiedzialnych za ocenę i czasową syn­chronizację inhalacji i skurczów. Podtlenek azotu nie ulega kumulacji i wydala się szybko. Przechodzi jednakże przez łożysko i ma niewielki, choć wykrywalny wpływ na noworodka.

Inhalacja innych środków wziewnych nie jest tak popu ­larna, a niektóre z nich, jak trójchloroetylen (Trilene) i metoksyfluran, w ogóle wyszły z użycia. Środki wziew-ne bardzo dobrze rozpuszczają się w tłuszczach, ulega­ją więc kumulacji, co jest ich główną wadą; poza tym powodują senność u rodzących. Realnie zwiększone jest ryzyko wymiotów i zachłyśnięcia.

Entonox jest obecnie jedynym, powszechnie stosowa ­nym środkiem wziewnym w Wielkiej Brytanii. Niedogod-nością jest to, że nie znosi on całkowicie bólu porodo­wego. Większość badań wykazała niezadowolenie pra­wie 40% kobiet, przy czym odsetek ten nie zależał od tego czy były to pierwo- czy też wieloródki. To zaskaku­jące, że znieczulenie przy użyciu leków podawanych ogólnie z dodatkiem Entonoxu lub bez niego, cieszy się nadal taką popularnością pomimo świadomości istnie­nia analgezji zewnątrzoponowej. Być może wskazuje to na złożoność problemu łagodzenia bólu w położnictwie. Pomimo znieczulenia dalekiego od ideału, większość matek jest szczęśliwa, bo cierpiała w „słusznej spra­wie". ¹⁰ Badanie poświęcone analgezji zewnątrzoponowej sterowanej przez pacjenta wykazało, że rodzące bardzo powściągliwie zwalczały swoje dolegliwości, znosząc nie ­jednokrotnie silny ból podczas skurczów. Utwierdza to matkę w przekonaniu, że jej poród jest aktywny, że kon­troluje go i uczestniczy w narodzinach swojego dziecka.

W NIOSKI

W podsumowaniu należy podkreślić, że edukacja przy ­szłych matek jest niezbędna dla uzyskania satysfak­cjonującej kontroli nad bólem. Wymaga to nie tylko do­starczania informacji, ale i cierpliwości, taktu i wyro­zumiałości. Proste metody powinny być stosowane w pierwszej kolejności. Jeżeli one zawiodą, nie wol­no dać odczuć rodzącej, że jest to jej wina lub wina metody, ale uznać, że nadszedł czas, by wprowadzić inną technikę.

Piśmiennictwo