Zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe znieczulenie porodu

Minisympozjum: Ból

M. Lewis MB BCh, DA, FFAROS, Birmingham Women's Hospital, (formerly Birmingham Maternity Hospital). Queen Elizabeth Medical Centre, Edgbaston, Birmingham B15 2TG, UK. Tłumaczyła Magdalena Wodowska

Analgezja zewnątrzoponowa jest najskuteczniejszą z dostępnych metod łagodzenia bólu kobiet ro ­ dzących, a jednocześnie istnieje wiele wskazań – tak matczynych jak płodowych – do jej stosowania. Jest to technika wszechstronna i na tyle plastyczna, iż można, a nawet trzeba ją modyfikować w zależności od potrzeb rodzącej i położnika; jej dodatkową ;zaletą jest możliwość kontynuacji po ewentualnym zabiegu operacyjnym, o ile oczywiście są wskazania. W przeciwieństwie do niej, anestezja podpajęczynówkowa jest nadal przeprowadzana techniką pojedynczego wstrzyknięcia, bądź z powodu zaistnienia specjal ­ nych wskazań podczas porodu, bądź też w połączeniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, co zwięk ­ sza jej uniwersalność (w znieczuleniu połączonym to właśnie komponent zewnątrzoponowy zapewnia wzrost uniwersalności metody). Wzrost dostępności znieczulenia zewnątrzoponowego datujący się mniej więcej od lat dwudziestu, oraz wzrastająca od kilku lat dostępność igieł podpajęczynówkowych o zakoń ­czeniach typu „pencil point", leży u podstaw coraz częstszego zastosowania anestezji regionalnej pod­ czas porodu a w szczególności do nagłego cięcia cesarskiego oraz może być istotnym czynnikiem re ­ dukcji zgonów matczynych z przyczyn anestezjologicznych.

Blokady centralne zostały opisane po raz: pierwszy po ­nad 100 lat temu w roku 1885, kiedy to Corning, neuro­log z Nowego Yorku, przeprowadził pierwsze znieczu­lenia zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe na mo­delu zwierzęcym i ludzkim. W niedługi czas potem Qu-incke w wiarygodny sposób przedstawił możliwą do prze­prowadzenia technikę nakłucia lędźwiowego. Dwa oierw-sze doniesienia o podpajęczynówkowym i zewnątrzo­ponowym znieczuleniu porodu drogami natury pochodzą z Niemiec; wcześniejsze wykonał Kreis w 1901 roku, a następne Stoeckel z dostępu krzyżowego, w roku 1909. Aż do 1938 roku dostęp lędźwiowy do znieczulenia ze ­wnątrzoponowego nie był stosowany. W ogóle blokada zewnętrzoponowa nie cieszyła się popularnością w tym kraju aż do późnych lat 60-tych, kiedy to w 1968 roku Moir z Glasgow opisał serię ciągłych zewnątrzopono-wych znieczuleń porodu. Obecnie w 78% sal porodo­wych możliwe jest wykonanie zewnątrzoponowego znie­czulenia porodu przez całą dobę i korzysta z tej formy analgezji 20% rodzących. ¹ Analgezja zewnątrzoponowa przechodzi teraz proces udoskonalania, zmierzający do maksymalizacji efektów korzystnych przy jednoczesnej redukcji działań niepożądanych, czego znakomitym przy ­kładem jest pojawienie się terminu „walking epidural", oznaczającego znieczulenie zewnątrzoponowe zapew­niające pełnię analgezji, jednak pozwalające pacjentce zachować mobilność ² . Anestezja podpajęczynówkowa zyskała popularność jeszcze później, wraz z wprowa ­dzeniem igieł o małej średnicy, a następnie o zakończe­niach typu „pencil point". ³

W SKAZANIA DO ZEWNĄTRZOPONOWEGO ZNIECZULENIA PORODU

Przytłaczającą większość wskazań do znieczulenia ze ­wnątrzoponowego w położnictwie stanowi analgezja porodu. Z badań Melzacka ⁴ wynika, że 67% pierworó-dek i 46% wieloródek określa swój ból porodowy jako silny lub nie do zniesienia. Jedynie kauzalgia przewyż ­sza nasileniem ból porodowy. Opracowanie National Birthday Trust (NBT) z 1990 roku podaje, że 93.5% ko­biet określało ból porodowy mianem silnego lub nie do zniesienia, lecz tylko 65% myślało tak po upływie 6 mie­sięcy. Z cytowanego opracowania wynika następnie, że znieczulenie zewnątrzoponowe było najefektywniejszą formą łagodzenia bólu i przez 93% kobiet zaklasyfiko­wane zostało jako dobre bądź bardzo dobre.

Silny ból powoduje narastanie potencjalnie szkodliwych dla matki i płodu efektów fizjologicznych, które mogą zostać zmniejszone lub odwrócone przez skuteczne działanie przeciwbólowe. Owe niekorzystne efekty moż ­na zestawić następująco: ⁵

1. Oddychanie

Hiperwentylacja powoduje wzrost wentylacji minutowej, hipokapnię, zasadowicę oddechową i kompensacyjną kwasicę metaboliczną Hipoksomia matki może wyni ­kać z hipowentylacji pomiędzy skurczami, zaś hipokse-mia płodu z obkurczenia naczyń krążenia tnaciczno-ło-żyskowego i płodowego, spowodowanego hipokapnią i efektem Bohra (zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu, co wynika z krzywej dysocjacji oksyhemoglobi-ny). Dodatkowo dochodzi do wzrostu zużycia tlenu.

2. Krążenie

Odpowiedź stresowa na ból wywołuje wzrost rzutu ser ­ca, częstości serca, ciśnienia tętniczego i obwodowego oporu naczyniowego.

3. Matczyne endorfiny

Stężenie beta-endorfiny u matki narasta podczas poro ­du proporcjonalnie do częstotliwości i czasu trwania skurczów

4. Odpowiedź adrenergiczna

Ból, stres i lęk powodują wzrost stężenia katecholamin i mogą doprowadzić do 50% redukcji przepływu macicz ­ nego. Istnieje również związek lęku rodzącej i stężenia katecholamin ze zmniejszoną lub nieprawidłową aktyw ­ nością skurczową macicy, przedłużeniem porodu i zwiększonym odsetkiem zaburzeń tętna płodu.

5. Równowaga kwasowo – zasadowa

Ból, lęk i wzmożona aktywność ruchowa prowadzą do kwasicy metabolicznej u matki i płodu.

Ból, rzecz jasna, nie bywa jedynym wskazaniem do znie ­ czulenia porodu. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest zalecane w przypadku:

     •    Nadciśnienia indukowanego ciążą.                                                                                                                                                                                                     •    Towarzyszących chorób matki.                                                                                                                                                                                                    •    Istniejącego ryzyka trudnej intubacji.                                                                                                                                                                                         •    Prawdopodobieństwa porodu zabiegowego lub ope ­ racyjnego (cięcie cesarskie w wywiadzie lub po łożenie potylicowe tylne).                                                                                                                             •    Czynników płodowych, takich jak wcześniactwo, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, po ­ łożenie pośladkowe lub ciąża mnoga.

N ADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ

W nadciśnieniu indukowanym ciążą znieczulenie zewną ­ trzoponowe osłabia nadciśnieniową reakcję na ból i skur ­ cze, co pozwala na kontrolę nadciśnienia podczas po ­rodu, zabezpieczając przed wyrzutem katecholamin w odpowiedzi na stres oraz zwiększając przepływ nerko­wy i łożyskowy. ⁶ Jeżeli założono cewnik zewnątrzopo-nowy, można w każdej chwili rozszerzyć zakres znie ­czulenia gdy zachodzi konieczność porodu operacyjne­go. Unika się również problemów związanych ze znie­czuleniem ogólnym, takich jak nadciśnieniową odpo­wiedź na intubację czy trudna intubacja z powodu obrzę­ku krtani. Cewnik zewnątrzoponowy może być także używany do walki z bólem pooperacyjnym, dzięki cze­ mu:

     •    Unika się ogólnego podawania opioidów.                                                                                                                                                                                     •    Uzyskuje się lepszą kontrolę nadciśnienia.                                                                                                                                                                                   •    Unika się dodatkowej sedacji pacjentki (spowodo ­wanej analgetykami opioidowymi i lekami przeciw-drgawkowymi).                                                                                                                                                                             •    Nie hamuje się odruchów obronnych.

Ujemną stronę stanowi niebezpieczeństwo gwałtowne ­ go rozwoju obrzęku płuc podczas wstępnego nawadniania oraz zagrożenie płodu, jeśli dojdzie do nagłego, poważnego spadku ciśnienia tętniczego. Niska liczba krwinek płytkowych (mniej niż 100 x 10 ⁹ ) lub koagulo-patia może uniemożliwić znieczulenie zewnątrzoponowe.

C HOROBY MATKI ^7,8

1. Choroby układu sercowo-naczyniowego

Wrodzone i reumatyczne wady serca są obecnie bar ­dziej rozpowszechnione niż choroba wieńcowa czy kar-diomiopatie. Analgezja zewnątrzoponowa zmniejsza tachykardię i wzrost ciśnienia w odpowiedzi na skurcze, ale powoduje rozszerzenie naczyń w rezultacie bloka ­dy współczulnej. Znieczulenie to jest więc korzystne w tych sytuacjach, kiedy trzeba zmniejszyć obciążenie następcze lub tachykardia jest niepożądana (np. w ko-arktacji aorty, niedokrwieniu miokardium). Natomiast w obecności przecieku prawo-lewego lub zmiennego, „sztywnego" rzutu serca lub niemożności przeciwdzia­łania zmniejszonemu obciążeniu wstępnemu, znieczu­ lenie zewnątrzoponowe jest generalnie przeciwwskaza ­ne (np. w zespole Eisenmengera, stenozie aortalnej czy nadciśnieniu płucnym). Konieczność pełnego leczenia przeciwzakrzepowego jest również przeciwwskazaniem do analgezji zewnątrzoponowej, chyba, że leczenie to może zostać przerwane przed porodem i kontynuowa ­ne po usunięciu cewnika.

2. Choroby układu oddechowego

Najczęstszą chorobą układu oddechowego jest astma. Hiperwentylacja w odpowiedzi na stres, ból i lęk może spowodować gwałtowny skurcz oskrzeli, lecz przeciw ­działać temu można poprzez dobrą analgezję, najlepiej zewnątrzoponowa. Kobiety z astmą leczone steroidami częściej rodzą wcześniaki i noworodki dystroficzne, czę ­ ściej dochodzi u nich do rozwoju cukrzycy ciężarnych i nadciśnienia indukowanego ciążą oraz częściej rodzą poprzez cięcie cesarskie. Cewnik w przestrzeni zewną ­ trzoponowej założony w celu znieczulenia porodu fizjo ­logicznego może być w każdej chwili użyty do znieczu­ lenia porodu operacyjnego, co pozwala uniknąć niebez ­ pieczeństwa nagłego skurczu oskrzeli podczas intuba ­ cji.

W mukowiscydozie, która podobnie jak astma ma kom ­ ponent obturacyjno-restrykcyjny, istnieją zbliżone wska ­zania do znieczulenia zewnątrzoponowego porodu (dro­gami natury i operacyjnego). Dodatkową korzyścią jest współpraca rodzącej w zakresie odkrztuszania obfitej wydzieliny i możliwość rozciągnięcia analgezji na okres pooperacyjny, co pozwala na uniknięcie efektu sedacyj nego opioidów.

3. Zaburzenia endokrynologiczne

Najbardziej rozpowszechniona jest cukrzyca ciężarnych i cukrzyca insulinozależna. Ponieważ katecholaminy pogarszają kontrolę cukrzycy, unikanie stresu poprzez zapewnienie skutecznej analgezji pomaga kontrolować cukrzycę podczas porodu. Znieczulenie zewnątrzopo ­ nowe poprawia przepływ maciczno-łożyskowy i zabez ­ piecza płód przed kwasicą, jest więc szczególnie ko ­rzystne u kobiet z dużym ryzykiem interwencji położni­czej (chore z gigantyzmem, towarzyszącym nadciśnie­niem, nefropatią, niewydolnością łożyskową).

4. Zaburzenia neurologiczne

Napad padaczki może być wyzwolony przez ból, lęk i hiperwentylację, a więc czynniki uzależnione od jakości znieczulenia. Środki miejscowo znieczulające nie wy ­kazują szkodliwego wpływu na pogotowie drgawkowe, dopóki nie dojdzie do nie zamierzonego podania dona-czyniowego.

Zaburzenia neurologiczne, takie jak dystrofia mięśnio ­wa, porażenie mózgowe i myasthenia gravis łączy ła­twa męczliwość mięśni oraz korzyści, jakie odnoszą rodzące z odpoczynku w czasie porodu, oszczędzania energii i możliwości kontynuacji terapii doustnej (szcze­gólnie istotne w miastenii). Należy również wziąć pod uwagę korzyści płynące z uniknięcia znieczulenia ogól­nego do porodu operacyjnego w przypadku dystrofii (za­grożenie hipertermiązłośliwą) i miastenii (ryzyko przedłu­żonej sztucznej wentylacji w okresie pooperacyjnym).

Znieczulenie zewnątrzoponowe nie powinno być wyko ­nywane w przypadku guzów i chorób naczyniowych prze­biegających ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Z drugiej strony, jest ono użyteczne w prewencji nagłe­go wzrostu ciśnienia śródczaszkowego w odpowiedzi na ból.

5. Choroby układu ruchu

Zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego mogą być bardzo różnorodne, od zamkniętego rozszczepu krę ­gosłupa do stabilizacji kyfoskoliozy metodą Harrington-Rod.

Związane z powyższymi zaburzeniami problemy mogą dotyczyć trudności w palpacji przestrzeni międzykręgo-wych, zmian w wyczuwaniu spadku oporu podczas za ­kładania znieczulenia i różnic w szerzeniu się znieczu­lenia.

6. Otyłość

Abstrahując od trudności technicznych we wprowadza ­niu cewnika, pacjentki otyłe odnoszą korzyść ze znie­czulenia zewnątrzoponowego z powodu towarzyszące­go nadciśnienia, cukrzycy i hipoksji.

7. Zaburzenia hematologiczne

Wszystkie pacjentki z hemoglobinopatiami (z anemią siepowatą włącznie) odnoszą korzyść z anestezji ze-wnątrzoponowej z racji likwidacji stresu i obwodowej wazokonstrykcji oraz zmniejszenia zużycia tlenu i wła ­ściwego nawodnienia.

Zaburzenia krzepnięcia stanowią generalnie przeciw ­wskazanie do znieczulenia zewnątrzoponowego, chy­ba, że są skutecznie leczone.

Czy przyjmowanie Aspiryny jest przeciwwskazaniem do anestezji zewnątrzoponowej ?

Aspiryna w małych dawkach bywa podawana ciężarnym w celu podniesienia poziomu prostacykliny i zmniejsze ­nia agregacji płytek. Stosuje się ją u kobiet wstanie prze-drzucawkowym i/lub posiadających płody dystroficzne, a w obu tych przypadkach znieczulenie zewnątrzopo­nowe jest korzystne. Przedłużony czas krzepnięcia sta­nowi teoretycznie czynnik ryzyka wytworzenia się krwiaka nadtwardówkowego, o ile podczas zakładania cew­nika nastąpi nakłucie naczynia. Czas krwawienia jest wszakże, jak powszechnie wiadomo, niezwykle trudny do standaryzacji, stąd trudność w przyjęciu obowiązu­jącej normy dla kobiet przed porodem. Wydaje się, że funkcjonują dwa stanowiska w tej sprawie: pierwsze uzależnia znieczulenie od prawidłowej liczby płytek, pra­widłowego koagulogramu i czasu krwawienia ⁹ , drugie zaś zaleca raczej skierowanie naszych wysiłków w kie ­runku zwiększenia świadomości objawów klinicznych krwiaka i przez to ku wczesnej diagnozie, obrazowaniu i interwencji chirurgicznej. ¹⁰

8. Powikłania intubacji

Raport trzyletni Confidential Enquieries into Maternal Deaths z 1985 roku donosi o zmniejszającym się od ­setku zgonów matczynych z przyczyn anestezjologicz-nych. ¹¹ W latach wcześniejszych anestezja była bezpo- średnio odpowiedzialna za prawie 12% zgonów matczy- nych; przyczyny były dwojakie: trudna intubacja i/lub aspiracja treści żołądkowej, zaś zgony następowały w niemal wszystkich przypadkach podczas nagłego cię ­cia cesarskiego. Znieczulenie miejscowe było przyczy­ną śmierci położnic jedynie w trzech przypadkach. Uni­kanie znieczulenia ogólnego w sytuacjach nagłych po­zwala uniknąć ryzyka. Szybkie rozszerzenie istniejącej blokady zewnątrzoponowej umożliwia: ¹²

     •   Wstrzykiwanie środka raczej w pozycji na boku niż siedzącej.                                                                                                                                                                •    Podanie dawki testowej, a następnie ciągle, powol ­ne wstrzyknięcie całej dawki w ciągu 2 minut.                                                                                                      •    Dodatek adrenaliny 1 :200 000.                                                                                                                                                                                                      •    Dodatek Fentanylu 50 -100 mcg.                                                                                                                                                                                                  •    Ogrzanie środka do temperatury ciała.                                                                                                                                                                                      •    Alkalizacja środka przy pomocy 8.4% wodorowęgla­nu sodu w ilości 2 ml na 20 ml roztworu.                                                                                                                               •    Połączenie powyższych lub wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego.

9. Stan po cięciu cesarskim

30% pacjentek, które miały w przeszłości cięcie cesar ­skie, wymaga go również przy kolejnym porodzie. Roz­sądnym postępowaniem jest założenie im cewnika ze- wnątrzoponowego celem znieczulenia porodu i użycie ™ go w razie potrzeby do ewentualnego cięcia cesarskie­go. W 0.8-3% przypadków dochodzi do pęknięcia maci­cy w miejscu blizny i istniało pytanie, czy funkcjonujący cewnik zewnątrzoponowy nie maskuje bólu towarzyszą­cemu pęknięciu macicy, dopóki Crawford ¹³ nie opisał sita epiduralnego. Należy jednak pamiętać, że tylko 22% pęknięć przebiega z bólem, podczas gdy aż 76% ze stanem zagrożenia płodu. Ostatnio dominuje teoria, że Fentanyl w dużych dawkach znosi objaw sita epidural ­nego, stąd każdy ból pojawiający się w trakcie funkcjo­nowania cewnika zewnątrzoponowego jest wysoce po­dejrzany i wymaga wnikliwej oceny."

10. Położenie pośladkowe

Blokada regionalna jest pomocna w zmniejszaniu przed ­wczesnego parcia, tak więc eliminuje się parcie przy braku rozwarcia, poród jest lepiej kontrolowany, a typ analgezji zezwala zarówno na użycie kleszczy w celu urodzenia główki, jak i rozszerzenie znieczulenia w ra­zie konieczności ciecia cesarskiego.

11. Ciąża mnoga

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest wskazane w przy ­padku ciąży mnogiej, często związanej z nadciśnieniem i porodem przedwczesnym. Co więcej, interwencje po­ łożnicze także są częstsze, szczególnie u drugiego bliź ­niaka.

12. Wcześniactwo i dystrofia wewnętrzmaciczna

Znieczulenie zewnątrzoponowe pozwala na uniknięcie podawania leków działających depresyjnie na płód, po ­ ród jest kontrolowany i mniej gwałtowny, a perfuzja ło ­żyskowa lepsza.

13. Położenie potylicowe tylne

W przypadku położenia potylicowego tylnego prawdo ­ podobieństwo długotrwałego porodu jest wysokie; znie ­ czulenie zewnątrzoponowe pozwala co prawda uniknąć zmęczenia, lecz może kolidować z fizjologicznym zwro ­tem główki. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest również przeciwwskazane w kilku sytuacjach:

     •    Brak zgody pacjentki lub niemożność współpracy z jej strony.                                                                                                                                                                  •    Wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołany ogni ­ skową zmianą organiczną.                                                                                                                                         •    Zakażenie skóry lub tkanki podskórnej w miejscu wkłucia.                                                                                                                                                                 •    Hipowolemia.                                                                                                                                                                                                                            •    Niedostateczne wyszkolenie lub doświadczenie znie ­ czulającego.

Ryzyko samego znieczulenia może być jednakże mniej ­ sze niż ryzyko dla rodzącej związane z kombinacją nie- kontrolowanego bólu i choroby towarzyszącej. Absolut ­nie konieczne jest pełne i pozbawione uprzedzeń wyja­śnienie rodzącej korzyści i ryzyka związanego z propo­ nowanym leczeniem. Należy również zawczasu zapla ­nować właściwe postępowanie na wypadek ewentual­nych komplikacji.

Anatomia przestrzeni zewnątrzoponowe) i podpajęczynówkowej

Przestrzeń zewnątrzoponowa rozciąga się od zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego do rozworu krzyżowego. Roz ­ poczynając nakłucie od skóry, przechodzi się następ ­nie przez trzy więzadła: nadkolcowe, międzykolcowe i żółte, utrzymujące kręgi w ustawieniu szeregowym.

Przestrzeń zewnątrzoponowa leży pomiędzy więzadłem żółtym a oponą twardą która otacza rdzeń kręgowy, nerwy rdzeniowe i płyn mózgowo-rdzeniowy. Jest ona najszersza w odcinku lędźwiowym i ma tu 5 mm głębo ­ kości. Rdzeń kręgowy kończy się zwykle u osób doro ­ słych na wysokości L, 2 . Aby uniknąć uszkodzenia rdze ­ nia kręgowego podczas umyślnego bądź niezamierzo ­nego nakłucia lędźwiowego, znieczulenie podpajęczy- nówkowe i zewnątrzoponowe wykonuje się zwykle, choć nie zawsze, w przestrzeniach położonych niżej. Oprócz nerwów rdzeniowych, przestrzeń zewnątrzoponowa zawiera również naczynia krwionośne, limfatyczne i tłuszcz. Naczynia żylne, leżące bocznie, stanowią al ­ternatywną drogę odpływu żylnego z kończyn dolnych poprzez żyłę główną dolną do prawego przedsionka, szczególnie przy podwyższonym ciśnieniu w przestrze ­ ni pozaotrzewnowej. Są one więc dość często rozsze ­ rzone w okresie ciąży.

Przestrzeń podpajęczynówkowa pozbawiona jest naczyń krwionośnych, zawierając jedynie nerwy rdzeniowe, płyn mózgowo-rdzeniowy i rdzeń kręgowy.

Ból porodowy ma dwa komponenty: trzewny i somatycz ­ ny. Ból trzewny wywodzi się z macicy i szyjki, a włókna go przewodzące towarzyszą włóknom współczulnym biegnącym do rogów tylnych T 10 – L,, podczas gdy ból somatyczny ma swoje źródło w pochwie i kroczu, skąd jest przewodzony nerwem sromowym do odcinka S M rdzenia kręgowego.

Idealna analgezja powinna:

•  Być bezpieczna dla matki.

• Nie zaburzać przebiegu porodu. Być wystarczająco elastyczna w zależności od zmie ­ niających się warunków.

• Zapewniać nieprzerwane łagodzenie bólu.

• Mieć długi czas działania. Mieć jak najmniej działań ubocznych.

• Minimalizować zaangażowanie lekarza.

• Znieczulenie zewnątrzoponowe porodu

W warunkach idealnych pacjentka powinna być wcze ­śniej przygotowana do znieczulenia (materiały druko­wane lub video o łagodzeniu bólu porodowego, wizyta anestezjologa). Zgoda pacjentki na znieczulenie, aby była ważna, powinna być uzyskana w okresie przedpo ­ rodowym. Jednak nie należy zapominać, że powyższa sytuacja jest idealna, więc znieczulenie nie powinno ominąć nikogo, kto nie został w ten sposób przygoto ­wany. Wyjaśnienia należy skierować do rodzącej i jej partnera, a zgoda jest równoznaczna z zezwoleniem na przeprowadzenie znieczulenia. Przed przystąpieniem do znieczulenia należy zapewnić dostęp do żyły i nawod ­nić wstępnie pacjentkę przy pomocy roztworu Hartman-na lub 0.9% chlorku sodowego. Trzeba również zadbać o dobrą dostępność zestawu reanimacyjnego, gdyż choć rzadko (9 na 27 000 znieczuleń) jednak zdarzają się potencjalnie letalne powikłania. ¹⁵ Przed przystąpieniem do znieczulenia należy przygotować aparaturę monito ­ rującą (zarówno stan matki, jak i płodu).

Idealny środek miejscowo znieczulający powinien mieć:

•    Szybki początek działania i wywoływać minimalną blokadę motoryczną.

•    Minimalną toksyczność (dla matki).

•    Minimalny wpływ na aktywność skurczową macicy i przepływ maciczno-łożyskowy.

•    Ograniczone przechodzenie przez łożysko i minimal ­ ny wpływ na płód i noworodka.

•    Długi czas działania.

Najbliższa owemu idealnemu środkowi jest bupiwaka- ina; jej działanie rozpoczyna się po 8-10 minutach, szczy ­ towe stężeniowe krwi osiągane jest po 20 minutach, a 8-10 ml 0.25% roztworu zapewnia 2 godziny dobrej anal ­gezji.

Z innych leków podawanych do przestrzeni zewnątrzo-ponowej wymienić należy Lignokainę, adrenalinę i opioidy. Racjonalną podstawą zastosowania opioidów stały się doniesienia o długotrwałej analgezji bez jakichkol ­wiek zaburzeń sensorycznych i notorycznych po doka-nałowym podaniu tych środków. Opioidy podane pod-pajęczynówkowo ulegają związaniu z receptorami opio- idowymi znajdującymi się w rogach tylnych rdzenia krę ­ gowego. Szybkość efektu działania zależy od lipofilno-ści, stąd Fentanyl działa szybciej niż Morfina. Środki bardziej hydrofilne (jak Morfina) powodują depresję od ­ dechową, ponieważ większa ilość wolnego leku może dyfundować dogłowowo w płynie mózgowo-rdzeniowym. Wczesne wyniki były złudne, gdyż stopień uzyskiwanej analgezji był zmienny. Jednak opioidy podawane pod-pajęczynnówkowo i zewnątrzoponowo są użyteczne:

•   We wczesnym porodzie.

•   Kiedy pożądana jest stabilizacja krążenia.

•   W kombinacji ze środkami znieczulenia miejscowe ­ go, gdy taka kombinacja jest skuteczniejsza niż każ ­dy ze środków z osobna.

•   Jako wstępny środek podawany w przypadku znie ­czulenia mieszanego (lek wprowadzany

   początko ­wo do przestrzeni podpajęczynówkowej, a następ­nie zewnątrzoponowej).

Pacjentka może zapytać:

•  Czy znieczulenie zewnątrzoponowe jest skuteczne?

•  Czy wykazuje ono jakieś działanie na dziecko?

•  Czy mogę odczuwać jakieś skutki uboczne?

•  Czy jestem unieruchomiona?

Niekorzystne efekty znieczulenia zewnątrzoponowego / podpajęczynówkowego obejmują:

•  Hipotensję

•  Blokadę motoryczną

•  Niespecyficzną blokadę czuciową

•  Drżenie

•  Ryzyko zapaści naczyniowej.

Wstępne nawodnienie oraz rozsądne i uważne doda ­wanie bolusów środka do cewnika, pozwala zmniejszyć do minimum odsetek hipotensji (definiowanej jako spa ­ dek ciśnienia większy niż 20% w stosunku do wartości spoczynkowej). Gwałtowny spadek ciśnienia jest rezul ­ tatem blokady współczulnej, sięgającej przeciętnie dwa segmenty powyżej uzyskanej blokady czuciowej. W celu osiągnięcia dobrej analgezji porodu blokada czuciowa nie musi sięgać wyżej niż do poziomu Th 10 , tak więc niewiele segmentów układu współczulnego jest objętych blokadą w przeciwieństwie do cięcia cesarskiego, kiedy to wymagany poziom znieczulenia sięga Th4. Spadki ciśnienia z reguły towarzyszą podawaniu dodatkowych dawek środka znieczulającego, lecz może się na nie nakładać ucisk aorty i żyły głównej dolnej oraz nagła utrata krwi, jak na przykład w odklejaniu się łożyska.

Leczenie jest następujące:

•   Ułożyć rodzącą na lewym boku z nogami lekko unie ­sionymi, aby zmniejszyć ucisk na naczynia

    poza-otrzewnowe i zapewnić właściwy powrót żylny.

•   Szybko przetoczyć płyny i, jeśli brak poprawy, za ­stosować leczenie farmakologiczne w celu podwyż szenia ciśnienia. Lekiem z wyboru jest Efedryna, gdyż ze względu na dominujący wpływ na receptory b-ad-renergiczne zwiększa kurczliwość miokardium. Niespodziewanie wysoka blokada wywołuje nie tyl ­ko spadek ciśnienia tętniczego, lecz-co gorsza-upośledzenie oddechu, do zatrzymania oddychania włącznie, jeśli jest wystarczająco wysoka. Ten pesy ­mistyczny

    scenariusz wymaga błyskawicznego roz ­poznania i energicznego postępowania, w skład któ­rego wchodzi:

•   Intubacja i sztuczna wentylacja rodzącej.

•   Leczenie hipotensji omówione powyżej.

Choć sytuacja może wyglądać dramatyczne, przy szyb ­ kim wkroczeniu z leczeniem zwykle nie dochodzi do żadnych powikłań u matki i płodu. Nie rozpoznana w porę wysoka blokada grozi hipoksycznym zatrzymaniem krążenia, powinna więc być bezwzględnie unikana.

Niezamierzone nakłucie opony twardej igłą Tuohy, jeśli nie jest leczone, powoduje wystąpienie popunkcyjnych bólów głowy w 80% przypadków. Typowy ból popunk-cyjny jest zależny od pozycji, a położenie się na wznak przynosi natychmiastową ulgę; zlokalizowany jest zwy ­kle w okolicy czołowej, czasem towarzyszy mu ból szyi, światłowstręt i wymioty. Prewencyjne, zewnątrzopono ­we, podanie izotonicznego roztworu chlorku sodowego redukuje odsetek popunkcyjnych bólów głowy o 50%. Zastosowanie łaty z krwi (20 ml krwi autologicznej wstrzykuje się do przestrzeni zewnątrzoponowej), któ­ ra podawana jest w celu zatkania otworu w oponie, po ­ woduje ustąpienie dolegliwości bólowych w 69% przy ­padków. ¹⁶ Jeśli nie jest leczony, ból mija samoistnie po 6-10 dniach, aczkolwiek piśmiennictwo donosi i o dłu ­żej trwających popunkcyjnych bólach głowy. Nieinwa­ zyjne metody leczenia obejmują na przykład wlew kofe ­ iny (500 mg przez godzinę, powtarzane co 4 godziny), działającej w mechanizmie wazokonstrykcji naczyń mózgowych, które ulegają rozszerzeniu pod wpływem niskiego ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, zwią ­ zanego z jego wyciekiem.

Wykazano, że bóle pleców pojawiające się niedługo po porodzie, dotyczą 18% pacjentek znieczulanych zewną- trzoponowo do porodu, zaś 11% tych, które nie miały cewnika. Ponieważ powyższy związek ze znieczuleniem zewnątrzoponowym zaobserwowano jedynie w odnie ­sieniu do pacjentek rodzących drogą fizjologiczną, nie zaś porodów rozwiązywanych poprzez cięcie cesarskie, postawiono tezę, że czynnikiem współsprawczym musi być niefizjologiczna pozycja podczas porodu. Niektóre badania ¹⁷ potwierdziły ten wniosek, inne wszakże obali ­ ły go ¹⁸ , co uzasadnia konieczność prowadzenia dalszych obserwacji. Istnieje prawdopodobieństwo, że zastoso ­wanie zarówno wlewów środka o małym stężeniu, jak i znieczulenia zewnątrzoponowego zapewniającego pa­cjentce mobilność, spowoduje redukcję odsetka bólów pleców.

Dopóki nie dojdzie do głębokiej, przedłużającej się hi ­potensji, znieczulenie zewnątrzoponowe nie wpływa na płód. Bupiwakaina jest w dużym stopniu związana z biał ­ kami osocza, więc nie przechodzi przez łożysko. Prze ­mijające zaburzenia tętna płodu są często związane z odawaniem dodatkowych dawek środka znieczulają­cego, i uzależnione są od zmian przepływu międzyko- smkowego. Analgezja zewnątrzoponowa może być re ­alizowana na różne sposoby poprzez raz założony cew­nik:

•   Podawanie dodatkowych dawek „na żądanie".

•   Ciągła infuzja środka miejscowo znieczulającego (samego) lub w połączeniu z opioidem.

•   Analgezja zewnątrzoponowa sterowana przez pa ­cjenta (PCEA) przy użyciu środka miejscowo znie­czulającego (samego) lub w połączeniu z opioidem.

•   Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego zapewniającego pacjentce mobilność.

•   Technika dwóch cewników do analgezji segmental-nej (L, 2 lub Th 12 – L, oraz krzyżowy).

Podawanie kolejnych dawek w sposób przerywany „na k żądanie" zapewnia analgezję o charakterze wahadło-wym lub falistym, niemniej skuteczną. Wlew ciągły, a więc infuzja silnie rozcieńczonego roztworu środka miej ­scowo znieczulającego z opioidem lub bez, ma kilka potencjalnych zalet:

•   Utrzymuje stabilny poziom analgezji.

•   Stabilizuje pracę serca i ciśnienie tętnicze matki, stąd mniejsze ryzyko hipotensji.

•   Zmniejsza konieczność podawania bolusów, stąd mniejsze ryzyko toksyczności ogólnoustrojowej.

Badania kliniczne obaliły te przesłanki, w szczególno ­ści odnośnie ostatniego punktu; okazało się bowiem, że konieczna jest większa ilość bolusów niż przypusz­czano pierwotnie, tak więc nie ma różnicy w liczbie po­ wikłań, a zwiększona globalna dawka bupiwakainy pro ­ wadzi do długotrwałej blokady motorycznej. Poza tym istnieje konieczność regularnej oceny rozległości blo ­kady czuciowej i ruchowej w celu upewnienia się co do właściwej pozycji cewnika.

PCEA ma szereg działań korzystnych, a mianowicie: mniejsze zużycie bupiwakainy, większa zmienność w zakresie zastosowanej dawki oraz większa satysfakcja pacjentek ze względu na zwiększoną kontrolę. ¹⁹

Celem znieczulenia porodu jest uzyskanie ledwie do ­strzegalnej blokady sensorycznej na poziomie Th 10 -S 5 , przy zachowaniu wszystkich innych, poza bólem, rodza ­ jów czucia i utrzymaniu siły mięśniowej na nie zmienio ­nym poziomie. Dla porównania, znieczulenie regional­ne w celu przeprowadzenia operacji brzusznej wymaga głębokiej blokady motorycznej w zakresie Th 4 -S 5 .

Korzyści płynące z zastosowania znieczulenia zewną ­trzoponowego zapewniającego pacjentce mobilność są następujące:

• Rodząca zachowuje zdolność poruszania nogami.

• Powyższe zwiększa jej satysfakcję.

• Zmiejsza się konieczność cewnikowania.

• Zmniejszenie problemów związanych z karmieniem.

• Redukcja odsetka długotrwałych bólów pleców.

• Prawdopodobnie redukcja odsetka porodów klesz ­ czowych.

Aby to osiągnąć konieczna jest redukcja dawki bupiwa ­ kainy w przeliczeniu na godzinę i można dochodzić do tego trzema drogami:

1. Jeżeli wstępna dawka analgetyczna podawana jest do przestrzeni podpajęczynówkowej, zapotrzebowa ­nie na środek zmniejsza się do połowy, a można rów­nież zastosować sam opioid lub połączyć go ze środ­ kiem miejscowo znieczulającym.

2. Stosowanie kombinacji opioidu i środka znieczule ­nia miejscowego zarówno w przestrzeni podpajęczy­ nówkowej, jak i zewnątrzoponowej.

3. Zastosowanie metody bolusów lub PCEA prowadzi do 35% zmniejszenia dawki anestetyku w porówna ­niu z wlewem ciągłym.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Samo znieczulenie podpajęczynówkowe z zastosowa ­ niem techniki pojedynczego wstrzyknięcia nie wystar ­ cza, by zapewnić analgezję pierwszego okresu porodu, chyba, że stosuje się długo działające opioidy lub tech ­nikę CSE, a więc wprowadza cewnik zewnątrzopono- wy, zapewniający kontynuację analgezji.

Znieczulenie podpajęczynówkowe może być jednak wystarczające (w postaci pojedynczego wstrzyknięcia) w następujących sytuacjach:

    1. Użycie próżniociągu, kleszczy prostych i rotacyjnych, kiedy nie ma znieczulenia lub jest ono niewystarcza ­jące. O ile blokada nerwów sromowych może umoż­liwić użycie próżniociągu, o tyle zastosowanie klesz­ czy rotacyjnych wymaga zwiotczenia mięśni dna miednicy.                                                                                                                                                                                    2. Nagłe cięcie cesarskie (uniknięcie znieczulenia ogól ­ nego).                                                                                                                                                                               3. Ręczne wydobycie łożyska.                                                                                                                                                                                                          4. Szycie rozległych pęknięć.

Korzystnymi cechami znieczulenia podpajęczynówko-wego są: łatwość techniczna, możliwość potwierdzenia właściwego umiejscowienia, szybki początek głębokiej analgezji i blokady motorycznej na poziomie chirurgicz ­ nym, trwającej około 1-2 godzin. Posiada ono również wady, do których należy wywoływanie nagłej i głębokiej hipotensji (uzależnionej z jednej strony od wysokości blokady, z drugiej zaś od tego, czy przedsięwzięto środki prewencyjne) oraz popunkcyjnych bólów głowy. Liczba tych ostatnich uległa zmniejszeniu wraz z wprowadze ­niem igieł podpajęczynówkowych o zakończniach typu „pencil point". Mają one tę zaletę, że raczej rozsuwają włókna opony twardej zamiast je przecinać, więc otwór w oponie umożliwiający wyciek płynu mózgowo-rdze-niowego jest mniejszy, co zapobiega, bądź redukuje popunkcyjne bóle głowy.

Znieczulenie z zastosowaniem mikrocewników ²⁰ (28-32 G) umieszczanych w przestrzeni podpajęczynówkowej daje co prawda możliwość analgezji ciągłej, jednak do ­niesienia o zespole ogona końskiego wywołanym przez złą dystrybucję środka miejscowo znieczulającego, do­prowadziły do rezygnacji z tej techniki w USA.

Wymagany poziom znieczulenia zależy od wskazań, na przykład blok sromowy do porodu drogami natury, śred ­ni piersiowy (Th 10 ) do kleszczy rotacyjnych, Th 4 do cię ­cia cesarskiego.

Powikłania

Powikłania wynikają z hipotensji. Jeżeli nie zastosowa ­no wstępnego nawodnienia, odsetek hipotensji i hipo-perfuzji łożyska (uzależnionej od spadku ciśnienia tęt­niczego matki) wynosi 17%.

Dalsze powikłania obejmują:

•    Niewystarczającą analgezję

•    Wstrzyknięcie do naczynia

•    Przebicie opony twardej

•    Bóle pleców

•    Wysoką blokadę (podpajęczynówkową lub zewną-trzoponową)

•    Rozległą blokadę notoryczną

•    Retencję moczu

•    Niespodziewanie przedłużoną blokadę Znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe

    oraz znieczulenie połączone, to metody dające satys ­fakcjonującą analgezję porodu

    fizjologicznego oraz in ­nych sposobów ukończenia ciąży.

Piśmiennictwo