Chirurgiczne leczenie ektopowej ciąży jajowodowej: postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

Dialog: Ciąża ektopowa: leczenie chirurgiczne kontra farmakologiczne

Errol R. Norwitz, MD, PliD, and Brian Walsh, MD From the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Brigham & Women's Hospital, Harvard University Medical School,Boston, Massachusetts. Reprint requests: Errol R. Norwitz, MD, PhD, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Biology, Brigham & Women's Hospital, Harvard University Medical School, 75 Francis Street, Boston, MA 02115. Tłumaczyła Anna Radzikowska

Abstrakt

Coraz więcej zwolenników zdobywają nieradykalne metody leczenia operacyjnego niepękniętej, ekto ­ powej ciąży jajowodowej (podłużne nacięcie jajowodu – podłużna salpingotomia) lub leczenie farmako ­logiczne. W pracy tej dokonano przeglądu opinii na temat roli współczesnego postępowania chirurgicz­ nego w leczeniu ciąży ektopowej oraz specyficznych korzyści płynących z przeprowadzania zabiegów nieradykalnych w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. J Gynecol Tech 1996;2:9-12

Operacyjne usunięcie ektopowej ciąży jajowodowej jest stosowanym od dawna tradycyjnym postępowaniem, za ­pobiegającym powikłaniom wynikającym z pęknięcia ja­jowodu i zagrażającym życiu krwotokom. Salpingotomia czyli wycięcie jajowodu podczas laparotomii (z jedno­stronnym usunięciem jajnika lub bez) było klasycznym sposobem postępowania operacyjnego. Ze względu na próbę zachowania drożności jajowodów, co umożliwia zajście w następną ciążę przez ten sam jajowód, popu­larność zyskała zmodyfikowana, nieradykalna („zacho-wawcza")forma tego zabiegu (podłużne nacięcie jajowo­du). Z tych samych powodów coraz częstsze jest lecze­nie farmakologiczne w niepękniętej, ektopowej ciąży ja­jowodowej. Najlepiej poznaną i obecnie najbardziej obie­cującą metodą leczenia farmakologicznego jest poda­wany ogólnie metotreksat (MTX) ¹ •*. Próbowano również stosować inne środki (takie jak: prostaglandyny ⁵ , chlo ­rek potasowy ⁶ , hiperosmotyczne roztwory glukozy ⁷ i MTX podawany do jajowodu ^8,9 lub RU 486 ¹⁰ , osiągając różnego stopnia powodzenie. Korzyści płynące z poda ­wania MTX, do jakich należą: niższy koszt terapii ¹¹ , unik ­nięcie znieczulenia ogólnego i brak ryzyka powstania urazów związanych ze stosowaniem narzędzi operacyj­nych, mogą przewyższać zalety leczenia operacyjnego ¹ . Z drugiej jednak strony, szybki rozwój nieradykalnych technik chirurgicznych przyczynił się do znacznego zmniejszenia ryzyka operacyjnego i w wielu przypad ­kach może wiązać się z wyższymi odsetkami uzyska­nia drożności jajowodów i w następstwie tego wyższymi współczynnikami wystąpienia ciąży ² ' ¹² " ²¹ .

W tym artykule przedstawiono korzyści płynące z ope ­racyjnego leczenia ektopowej ciąży jajowodowej.

Nowoczesna diagnostyka ciąży ektopowej

Pomimo że pierwszymi objawami ciąży ektopowej mogą być: ból brzucha, krwawienie z dróg rodnych lub badalny we wczesnej ciąży guz przydatków, żaden z tych objawów nie jest cechą diagnostyczną ² . Podobnie, brak stwierdzenia ciąży wewnątrzmacicznej w ultrasonografii przezpochwowej ²² lub nieprawidłowy wzrost, ewentual ­nie utrzymywanie się na stałym poziomie podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (beta-hCG) ¹ ' ² ułatwiają ustalenie rozpoznania, jednak czasami mogą być mylą ­ce. Pomimo postępów w monitorowaniu stężeń beta-hCG i ultrasonografii przezpochwowej, laparoskopia pozosta­je uznanym standardem w diagnostyce objawowej ciąży ektopowej, osiągając zarówno czułość, jak i swoistość rzędu 99% ¹ (Tabela 1).

Natychmiastowe leczenie ciąży ektopowej.

Laparoskopia, poza potwierdzeniem rozpoznania ekto ­powej ciąży jajowodowej, pozwala też na dokładną oce­nę jajowodu (pęknięty lub niepęknięty) przed rozpoczę­ciem leczenia. Tylko podczas bezpośredniego uwidocz­nienia narządów miednicy mniejszej można z pewno­ścią rozpoznać pęknięcie jajowodu lub obecność krwia­ka otrzewnej-powikłań, które stanowią bezwzględne prze-ciwskazanie do leczenia farmakologicznego ^M .

Równocześnie z ustaleniem rozpoznania można wyko ­nać zabieg nieradykalny (podłużną salpingotomię), któ­ry nawet w 89% przypadków prowadzi do uzyskania droż­ności jajowodu, gdzie była zlokalizowana ciąża ektopo-wa, czego mogą dowodzić histerosalpingografia ¹² ' ¹⁴ oraz późniejsze ciąże wewnątrzmaciczne występujące u 57-82% pacjentek ^2,14–21 . Jeśli ciąża ektopowa wystąpi w ja-jowodzie niedrożnym na skutek blizn po poprzedniej ciąży ektopowej lub w jajowodzie zmienionym w duży wod ­niak, a jajowód po stronie przeciwnej ma prawidłową budowę, jednostronna salpingotomia znacznie podwyż­sza współczynniki zajścia w następną ciążę ¹⁹ ' ²⁴ a może być przeprowadzona w laparoskopii. Podczas laparosko ­pii można również wykonać inne zabiegi chirurgiczne (ta­kie jak: podwiązanie jajowodów, wycięcie torbieli jajnika, plastykę jajowodów i usunięcie wyrostka robaczkowe­go), które oczywiście często nie należą do „ostrych sta­nów" lecz podnoszą dalsze, odległe wyniki operacji la-paroskopowych.

W tabeli 2 wymieniono swoiste zalety nieradykalnych zabiegów operacyjnych.

Pacjentki, które nie mogą być leczone metotreksatem

Tylko około 33% pacjentek z ciążą ektopową kandydu ­je do leczenia MTX ² . Do bezwzględnych przeciwskazań należą: niestabilność hemodynamiczna, objawy krwa ­wienia do jamy otrzewnowej lub pęknięcia jajowodu, ob­niżanie się stężenia beta-hCG, co może odzwierciedlać samoistne obumarcie jaja płodowego lub pęknięcie jajo­wodu ²⁵ , chęć zachowania przez pacjentkę ciąży we-wnątrzmacicznej, objawy niewydolności nerek, wątroby i zaburzenia hematologiczne ^1–1, . ^26–29 . W takich sytuacjach leczenie operacyjne jest postępowaniem z wyboru. Do względnych przeciwwskazań podawania MTX należą: stężenie beta-hCG powyżej 3500 mlU/ml, ciąża ektopowa większa niż 3,5 cm lub stwierdzenie czynności ser ­ca płodu w przezpochwowym badaniu ultrasonograficz-nym ³ A ²⁶ – ²⁹ .

Dane te wskazują że skuteczność leczenia MTX zależy od ilości tkanki łożyskowej; im większa jest jej ilość tym mniej skuteczne jest to leczenie.

Potencjalne działania niepożądane metotreksatu

Preferowanym schematem farmakologicznego leczenia ciąży ektopowej jest jednorazowe podanie domięśnio ­wo MTX, w dawce 50 mg/m ² , jak najszybciej po ustale ­niu rozpoznania w. ^3,4,27–29 Chociaż uważa się, że niskie dawkowanie MTX zapobiega konieczności podania leu-koworinu (folian wapniowy – przyp. red.), to u 7-34% pa ­cjentek występują działania niepożądane ^{1,3,4,26–29} . Do naj ­ważniejszych działań niepożądanych MTX należą: krwo­tok do jamy brzusznej występujący po pewnym czasie od podania leku, bóle brzucha, zapalenie błony śluzowej żołądka, stany zapalne jamy ustnej, biegunka oraz pod­wyższenie stężenia enzymów wątrobowych i/lub zapa­lenie wątroby ^4,27–30 . Bóle brzucha wynikające z podania MTX mogą być nie do odróżnienia od pęknięcia jajowodu i wymagać przeprowadzenia natychmiastowej laparosko ­pii lub laparotomii ³⁰ . Takiemu przebiegowi wydarzeń moż ­na prawie całkowicie zapobiec gdy laparoskopia jest pier­wotnym postępowaniem z wyboru. Do innych, rzadziej występujących i trudniejszych do przewidzenia powikłań leczenia MTX zalicza się: supresję szpiku kostnego, za­palenie skóry, łysienie, zwiększenie wrażliwości na świa­tło słoneczne i zwłóknienie opłucnej ^{1–4,27,28 .}

Przetrwała choroba trofoblastyczna, która wymaga dal ­szej terapii, występuje u 5% do 12% pacjentek leczo ­nych MTX ^31,32 . Podobny odsetek notuje się po podłuż ­nym nacięciu jajowodu ^12,33 .

Nie poznano dokładnie długoterminowych następstw leczenia MTX ^34,36 . Ross ³⁴ dokonał retrospektywnego przeglądu 96 przypadków ciąż u 58 kobiet, które z po ­wodu ciążowej choroby trofoblastycznej otrzymywały MTX i nie był w stanie wykazać większego ryzyka wy­stąpienia poronień samoistnych ani wad wrodzonych w tej grupie. Autor zauważył jednak, że „liczba pacjentek objętych badaniem jest zbyt mała, aby spostrzec dwu­krotny wzrost spodziewanej częstości wystąpienia (wad wrodzonych)". Ponadto nie zbadano jeszcze ryzyka wystąpienia nowotworów wieku dziecięcego u po­tomstwa kobiet leczonych MTX.

Wnioski

Stosowanie takich metod nieradykalnego leczenia ope ­racyjnego, za pomocą których można zachować drożność jajowodu i umożliwić zajście w następną cią­żę, zrewolucjonizowało sposób postępowania w przypad­ku ciąż ektopowych. Operacja nieradykalna (podłużne nacięcie jajowodu w laparoskopii) pozwala ustalić wła­ściwe rozpoznanie i natychmiast zastosować leczenie bez narażania pacjentki na wystąpienie objawów toksycz­nych i potencjalne długoterminowe działania niepożąda­ne MTX. Operacja ta jest obecnie uznanym standardem postępowania w niepękniętej ektopowej ciąży jajowodo­wej.

Piśmiennictwo