Minisympozjum:Operacje najmniejszej inwazyjności
Spis
treści
Minisympozjum:Operacje
najmniejszej inwazyjności
Wprowadzenie
R.W. Shaw
Operacje
najmniejszego dostępu" w ginekologii – problemy dydaktyczne R.
W. Shaw
Znaczenie
operacji najmniejszej inwazyjności" w leczeniu niepłodności
I.D. Cooke
Infertility
– the role of minimally invasive surgery I.D. Cooke
Postępowanie
z ciążą ektopową: leczenie chirurgiczne i zachowawcze T. Tulandi
Histerektomia
laparoskopowa C. Sutton
Infekcje
wirusowe w przebiegu ciąży W.L. Irving
Inhibiny
i aktywiny w rozmnażaniu L. Rombauts, D.L. Healy
Choroby
reumatyczne w przebiegu ciąży C. Gordon
Przetoka
maciczno-jelitowa jako następstwo złuszczenia endometrium za pomocą
elektrody kulkowej R. J. Slade, P. S. Sengupta, R.W. Shaw
Sprawdź
swoją wiedzę – Operacje najmniejszego dostępu"
Wydawnictwo
Libramed
Wydawca:
Wydawnictwo Libramed
Redaguje
zespół:
…
Wydawnictwo
Libramed
Wydawca:
Wydawnictwo Libramed
Redaguje
zespół:
Romuald
Dębski (redaktor naczelny)
Robert
Kulik (z-ca redaktora naczelnego)
Piotr
Kretowicz
Grażyna
Gotąb (sekretarz redakcji)
Elżbieta
Bochacz (redaktor techniczny)
Adres
wydawnictwa i redakcji:
03-731
Warszawa
ul.
Targowa 18, paw 23
tel.
(22) 6185369, fax. (22)6198146
Fotoskład:
Oficyna wydawnicza "MH"
©
Prawa rzeczowe wydania polskiego Wydawnictwo Libramed s. c. Wszelkie
prawa zastrzeżone. Żadna część tej publikacji nie może być
rozpowszechniana bez pisemnej zgody Wydawnictwa Libramed.
©
Pearson Professional Ltd 1995 This translation of Current Obstetrics
& Gynaecology Volume (5) Issue number (3) is published by
arrangement with Churchill Livingstone.
Od redaktora naczelnego
Od
redaktora naczelnego
Szanowne
Koleżanki i Szanowni Koledzy
Przekazujemy
w Wasze ręce pierwszy numer kwartalnika Wiadomości
Ginekologiczno-Położnicze" zawierającego tłumaczenia popularnego
na świecie periodyku Current Obstetrics & Gynaecology".
Mamy nadzieję, że i Państwo znajdą w nim interesujące dla siebie
artykuły. Periodyk ten zawiera prace poglądowe,część z nich ma
charakter czysto poznawczy, w większości jednak główny akcent
położony jest na aspekty praktyczne. To właśnie różni go od
innych, coraz liczniej pojawiających się na polskim rynku
wydawniczym, tłumaczeń czasopism zagranicznych.
Od
kilku lat można obserwować bardzo pozytywne zjawisko wśród
polskich ginekologów i położników – coraz większy pęd
do kształcenia podyplomowego, pospecjalizacyjnego. Jeszcze nie tak
dawno dla wielu lekarzy uzyskanie drugiego stopnia specjalizacji było
równoznaczne z zakończeniem aktywnego kształcenia się i z
doskonalenia swoich umiejętności. Obecnie, prawdopodobnie w związku z
coraz wyższymi wymogami rynku pracy, powszechnie obserwuje się zapał
do poszerzania swojej wiedzy i zdobywania nowych umiejętności, które
niewątpliwie owocują później w pracy klinicznej. Biorąc udział
w różnych sympozjach, konferencjach i spotkaniach naukowych, z
prawdziwą radością obserwuję sale pełne uczestników nie tylko
na wykładach inauguracyjnych, ale także i na ostatnich prezentacjach.
Obserwacja ta stała się dla nas impulsem do podjęcia się tłumacze nia
i wydawania w języku polskim bardzo wartościowego, w naszym odczuciu,
periodyku.
Mamy
nadzieję, że kwartalnik ten spotka się z życzliwym przyjęciem również
u polskich lekarzy. Tłumaczenie oryginalnych artykułów z
języków obcych na język polski prowadzi zawsze do utraty
pewnych wątków, do zatarcia pewnych sugestii autora. Język
angielski posługuje się często krótkimi zwrotami, które
nie mają jednoznacznych odpowiedników w języku polskim.
Dlatego też w każdym numerze, obok tłumaczenia, zawarty będzie
przynajmniej jeden artykuł w wersji oryginalnej. Porównując te
dwa teksty ze sobą można poznać problemy, na jakie natrafia tłumacz,
można też potraktować to jako próbę poprawienia znajomości
medycznego języka angielskiego.
W
kolejnych numerach pragniemy obok jednego z artykułów
zamieszczać komentaże dwóch polskich lekarzy, uznawanych w
naszym kraju za autorytety w danej dziedzinie. Dwóch, bo w
Polsce często brak jest jeszcze jednolitych kryteriów
postępowania i mamy nadzieję, że konfrontacja taka będzie nas
wszystkich zmuszała do poszukiwania optymalnych sposobów
postępowania. Przekazując tan pierwszy egzemplarz w ręce wszystkich
(no, może prawie wszystkich) polskich ginekologów mamy
nadzieję, że nie będzie to kolejny meteoryt na polskim rynku
wydawniczym oraz że kwartalnik ten pomoże wszystkim, zajmującym się
ta niełatwą dziedziną medycyny, w podniesieniu swoich kwalifikacji
zawodowych.
Życząc
wszystkim udanych wakacji
Dr
hab.med. Romuald Dębski
Komentarz
redakcyjny 284
Nadmierna
angiogeneza – nowa teoria powstania endometriozy 286
Przyczyna
powstawania endometriozy pozostaje nieznana. Powszechnie przyjętymi,
historycznymi hipotezami są: teoria metaplazji nabłonka pierwotnej
jamy ciała oraz teoria ektopowego wszczepiania złuszczonego
endometrium w mechanizmie transportu wstecznego krwi
miesiączkowej. Wśród obecnie wymienianych czynników
etiologicznych, które wydają się mieć duże znaczenie
w późniejszym rozwoju endometriozy na największą uwagę
zasługują predyspozycja genetyczna i zaburzenia procesu
angiogenezy.
Hormonalna
terapia zastępcza u pacjentek
po histerektomii z powodu
endometriozy 292
Endometrioza
po menopauzie i endometrioza występująca po histerektomii ujawniają
wszelkie niedoskonałości i wątpliwości co do efektywnych metod
leczenia tego schorzenia. Gruczolistość jest czynnikiem ryzyka dla
zdrowia kobiet począwszy od wieku średniego, szczególnie w
związku ze stale rosnącą liczbą pacjentek stosujących HTZ. Ryzyko to,
choć niewielkie, można zminimalizować przez histerektomię, obustronne
usunięcie przydatków oraz właściwie ordynowaną hormonalną
terapię zastępczą.
Leczenie
niepłodności związanej z endometriozą 300
O istnieniu
pewnego związku pomiędzy endometriozą i niepłodnością wiadomo
jest od dawna. Wyniki pierwszych badań poświęconych temu
zagadnieniu wskazywały na obecność endometriozy u 25-50% kobiet
cierpiących
na niepłodność, a jednocześnie stwierdzały,
że niepłodnych jest 30-50% kobiet z endometriozą.
Endometrioza
– ocena stosowanych metod leczenia 309
Leczenie
endometriozy ze względu na różnorodność
objawów
jest skomplikowane i trudne, a z powodu
nie do końca
poznanej etiologii choroby pozostaje
terapią jedynie
objawową.
Farmakoterapia polega na hormonalnym
znoszeniu
jajeczkowania, co wtórnie powoduje
zanik ognisk
endometrialnych. Biorąc pod uwagę,
iż skuteczność progestagenów,
danazalu,
czy agonistów GnRH jest porównywalna,
wybór metody leczenia powinien zależeć
od wieku
pacjentki, objawów chorobowych
i działań
niepożądanych stosowanego preparatu.
Jothi
Kumar i Soon-Chye Ng. Oddział Położnictwa i Ginekologii,
Szpital Uniwersytetu Narodowego, Narodowy Uniwersytet Singapuru,
Singapur. Tłumaczył Piotr Piotrowski
WPROWADZENIE
Endometrioza
jest stanem chorobowym, występującym u kobiet, który
polega na obecności tkanki gruczołowej i tkanki podścieliska
(zrębu) błony śluzowej macicy poza jamą macicy. Ogniska endometriozy
stwierdza się najczęściej w obrębie jamy miednicy, przede
wszystkim w jajnikach oraz otrzewnej trzewnej miednicy. Szacuje
się, że endometrioza występuje u 3-10% wszystkich kobiet
w wieku rozrodczym, przy czym wśród kobiet cierpiących na
niepłodność lub bóle w obrębie miednicy, częstość
występowania tego schorzenia oceniana jest na 20 do 90%.1-3
O istnieniu pewnego związku pomiędzy endometriozą
i niepłodnością wiadomo jest od dawna. Wyniki pierwszych badań
poświęconych temu zagadnieniu wskazywały na obecność endometriozy
u 25-50% kobiet cierpiących na niepłodność, a jednocześnie
stwierdzały, że niepłodnych jest 30-50% kobiet
z endometriozą.4,5
W badaniu prospektywnym Strathy i wsp. (1982)6
donosili, że występowanie endometriozy stwierdza się częściej
u kobiet z niepłodnością, niż u tych bez zaburzeń
płodności, u których wykonano zabieg podwiązania
jajowodów. Również w innych badaniach
retrospektywnych zaobserwowano podobne zjawisko. U kobiet
z niepłodnością, ryzyko rozpoznania endometriozy było o 10
do 20 razy większe niż wśród kobiet z nie zaburzoną
zdolnością do zajścia w ciążę.7,8
Dostępne
obecnie dowody przemawiają zatem za obecnością istotnego związku
pomiędzy endometriozą a niepłodnością. Jednak nie ma jak dotąd
przekonujących dowodów na to, że endometrioza
bezpośrednio powoduje niepłodność, z wyjątkiem – być może –
sytuacji, w której prowadzi ona do znacznego stopnia
zaburzeń warunków anatomicznych miednicy, jajników lub
jajowodów. Należy o tym pamiętać podczas rozważań na
temat wyboru właściwej opcji terapeutycznej spośród sposobów
dostępnych w leczeniu niepłodności związanej z występowaniem
endometriozy. Jest to szczególnie ważne, jeżeli mamy na
względzie możliwość zajścia w ciążę po leczeniu łagodnej
i umiarkowanej postaci endometriozy. Postępowanie w tego
rodzaju sytuacji budzi poważne kontrowersje i wciąż toczy się
dyskusja nad skutecznością różnych, dostępnych sposobów
leczenia.
W
niniejszym przeglądzie piśmiennictwa omawiamy mechanizmy, poprzez
które endometrioza może doprowadzić do niepłodności
a także strategie postępowania terapeutycznego i różne
metody leczenia, które można wykorzystać w leczeniu
niepłodności związanej z endometriozą.
KLASYFIKACJA
ENDOMETRIOZY
Jedyną
ostateczną i pewną metodą rozpoznania, i potwierdzenia tego
schorzenia jest znalezienie (wizualizacja) zmian opisywanych jako
typowe dla endometriozy,9-11
w trakcie zabiegu laparoskopii lub laparotomii, a następnie
pobranie wycinka z tych ognisk, w celu potwierdzenia –
badaniem histopatologicznym – obecności gruczołów i zrębu
błony śluzowej macicy. Tymczasem, w praktyce klinicznej już samo
naoczne stwierdzenie obecności zmian uważa się zwykle
za wystarczającą podstawę do rozpoznania endometriozy. Co
więcej, zarówno oryginalny12
jak i poprawiony13
protokół klasyfikacji stopni nasilenia endometriozy,
opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Płodności (American
Fertility Society, AFS), opierają się na wzrokowej ocenie zmian
o charakterze endometriozy w jajnikach, otrzewnej miednicy
i w zatoce Douglasa oraz zrostów wokół jajnika
i jajowodów. W celu określenia stopnia nasilenia
endometriozy stosuje się skalę liczbową, przy czym stadium 1. oznacza
postać minimalną, stopień 2. postać łagodną, stopień 3. postać
umiarkowaną, zaś stopień 4. postać ciężką. Nie sposób
uniknąć pewnych różnic pomiędzy badającymi w określaniu
stopnia nasilenia zmian na podstawie oceny wizualnej, a tym
samym różnić się może subiektywnie pogląd co do ciężkości
schorzenia.
Niezależnie
od sposobu stopniowania nasilenia choroby, poprawioną klasyfikację
AFS stworzono także w celu określenia możliwości zajścia w ciążę
po leczeniu endometriozy.13
Tym samym, skuteczność różnych sposobów postępowania
dostępnych w leczeniu niepłodności związanej z endometriozą
(szacowana w zależności od przypadków zajścia w ciążę),
musi być oceniana w kontekście danego stadium (stopnia
ciężkości) schorzenia. W ten sposób każdej parze
zgłaszającej się na konsultację z powodu niepłodności można
zaoferować indywidualny schemat leczenia.
W JAKI
SPOSÓB ENDOMETRIOZA PROWADZI DO NIEPŁODNOŚCI
Aby
wyjaśnić przyczynę trudności w zajściu w ciążę przez
pacjentki z endometriozą, zaproponowano kilka możliwych
mechanizmów. W średniej i ciężkiej postaci choroby
(stadia 3.-4.), kiedy ogniska endometriozy i zrosty w jajniku
powodują zmiany anatomiczne, za przyczynę niepłodności uważa się
generalnie zmniejszenie ruchomości strzępków jajowodu,
zmniejszenie ich zdolności do wychwytu komórki jajowej
oraz uszkodzenie bądź zamknięcie światła jajowodu. Faktycznie, wyniki
nierandomizowanych, prospektywnych badań u kobiet oraz badania
prowadzone na zwierzętach przemawiają za taką teorią, gdyż
w bardziej zaawansowanych stadiach endometriozy oszczędzające
leczenie operacyjne i przywrócenie prawidłowych stosunków
anatomicznych w miednicy prowadzi do zwiększenia częstości
zajść w ciążę.14-16
Z
kolei w przypadku minimalnej lub łagodnej postaci endometriozy
(stadia 1.-2.), gdzie zazwyczaj nie stwierdza się morfologicznego
uszkodzenia jajników ani jajowodów, zaproponowano cały
szereg mechanizmów i zjawisk zachodzących w organizmie
kobiety, mogących tłumaczyć sposób, w jaki ogniska
endometriozy prowadzą do niepłodności.
Do mechanizmów
tych zalicza się: predyspozycję uwarunkowaną genetycznie, w przypadku
której istniałoby powiązanie między genami kontrolującymi
wystąpienie endometriozy i płodności; reakcję
autoimmunologiczną, odpowiadającą za nieudane zagnieżdżenie się
zapłodnionej komórki jajowej oraz nieprawidłowości
w gospodarce hormonalnej w zakresie osi
podwzgórze-przysadka-jajniki, objawiające się zaburzeniami
folikulogenezy, zahamowaniem owulacji, zaburzeniami owulacji,
zespołem luteinizacji przetrwałego (niepękniętego) pęcherzyka
jajnikowego
(LUFS – luteinized unruptured follicle syndrome),
defektami fazy lutealnej, oraz hiperprolaktynemią.17
Jako czynniki wpływające na płodność wymienia się także zmiany
w środowisku otrzewnej, a w tym zmiany związane
z procesem zapalnym, jak zwiększona ilość płynu w otrzewnej,
wzrost liczby i aktywności makrofagów, podwyższone
stężenie cytokin i prostanoidów.18,19
Nie wykazano jednak, by którykolwiek z proponowanych
mechanizmów, prowadził do niepłodności u kobiet
z endometriozą jako samodzielny proces patofizjologiczny.
Bardziej prawdopodobne wydaje się, że niepłodność jest
sumarycznym efektem wielu różnych procesów.
CZYNNIKI
WPŁYWAJĄCE NA SZANSĘ ZAJŚCIa W CIĄŻĘ
W
przypadku każdej kobiety, oprócz stopnia ciężkości
endometriozy (określonego zgodnie z poprawioną klasyfikacją
AFS), należy ocenić także inne elementy, które wpływają na
powodzenie leczenia niepłodności w danym związku partnerskim. Za
najistotniejsze czynniki uważa się wiek kobiety i patologię
nasienia partnera. Kwestie te należy uwzględnić u każdej pary
zgłaszającej się z problemem niepłodności, ponieważ wtedy
możliwe będzie indywidualne dostosowanie leczenia na każdym etapie
choroby.
RODZAJE
TERAPII A przebieg ENDOMETRIOZY
Kwestia
wyboru właściwej terapii mającej na celu zwiększenie zdolności
do zajścia w ciążę kobiety z endometriozą, zwłaszcza
minimalną bądź łagodną (stadium 1.-2.), wzbudza poważne kontrowersje.
Wynika to z dwóch powodów. Po pierwsze, brakuje
randomizowanych badań kontrolowanych, które oceniałyby
skuteczność różnych, stosowanych terapii. Po drugie, każde
badanie, które miałoby ocenić w sposób zgodny
z prawdą, że z daną procedurą leczniczą wiąże się
lepsze rokowanie co do pomyślnego wyniku terapii niepłodności
związanej z endometriozą, powinno obejmować także grupę
kontrolną. Kobiety w grupie kontrolnej nie otrzymywałyby wcześniej
żadnego specyficznego leczenia. Do tego rodzaju grupy kontrolnej
odnosi się – pojawiające się w dalszej części pracy – określenie
postępowanie wyczekujące. W rzeczywistości, rezultaty leczenia
niepłodności u pacjentek z endometriozą można prawidłowo
ocenić jedynie w sytuacji, gdy znany jest naturalny przebieg
choroby pozostawionej bez leczenia. Dopóki badania prowadzone
są w taki sposób jak obecnie, zalecenia co do sposobu
leczenia niepłodności towarzyszącej endometriozie, pozostają jedynie
mało znaczącymi osobistymi opiniami.20
Jak
zatem pojmujemy obecnie naturalny przebieg endometriozy? Uważa się,
że obecność ektopowych ognisk tkanki endometrialnej w obrębie
otrzewnej jest u kobiet normalnym, fizjologicznym
zjawiskiem.21,22
Pogląd taki poparty jest wynikami badań histopatologicznych
prawidłowej otrzewnej i bioptatów z ognisk
endometriozy w otrzewnej, pobranych od normalnie
miesiączkujących kobiet, a także wynikami badań
epidemiologicznych, wskazujących na dużą częstość występowania
umiarkowanej endometriozy u zdrowych, wielodzietnych
kobiet.9,23-26
Przypuszcza się, że u przeciętnej kobiety komórki
błony śluzowej macicy, znajdujące się ektopowo w otrzewnej są
regularnie usuwane dzięki mechanizmom komórkowej odpowiedzi
immunologicznej.27
Dalej, uważa się, że u kobiet z objawową endometriozą,
ten mechanizm odpornościowy zawodzi. Uznaje się także, iż naturalnym
postępem choroby w przypadku endometriozy jest przejście ze
stadiów minimalnego i łagodnego do umiarkowanego
i ciężkiego,
aczkolwiek słuszność tego poglądu poddaje się
obecnie w wątpliwość.27,28
Według alternatywnej hipotezy, endometrioza w postaci minimalnej
lub łagodnej może być zupełnie inną odmianą tego schorzenia niż
ciężka endometrioza.29,30
Co ważniejsze, uznaje się, że to czynność a nie sama
obecność ognisk endometriozy koreluje z negatywnym wpływem tego
schorzenia na płodność.
Na
podstawie dostępnych obecnie obserwacji, przyczyny niepłodności można
wyjaśnić u kobiet z umiarkowaną lub ciężką postacią
endometriozy (stadia 3.-4.), gdy zaburzeniu ulegają stosunki
anatomiczne w obrębie miednicy – włącznie z uszkodzeniem
struktury jajowodów i jajników. Natomiast
w przypadku kobiet z minimalną lub łagodną postacią
choroby, której nie towarzyszą żadne zmiany w jajowodach
i jajnikach, uzasadnienie niepłodności endometriozą jest
wątpliwe. Na bazie przedstawionego aktualnego stanu wiedzy, w dalszej
części pracy omówimy różne możliwości leczenia
niepłodności związanej z endometriozą.
STOSOWANE
LECZENIE
Rodzaje
terapii możliwe do zastosowania w celu ułatwienia zajścia
w ciążę kobietom z endometriozą dzieli się na pięć
kategorii. Są to:
1)
postępowanie wyczekujące (obserwacja i ew. leczenie objawowe
dolegliwości bólowych);
2) leczenie
farmakologiczne;
3)
leczenie chirurgiczne;
4)
leczenie skojarzone farmakologiczno chirurgiczne oraz
5)
techniki wspomaganego rozrodu w organizmie i poza
organizmem kobiety (TWR).
obserwacja
W
tym przypadku po rozpoznaniu endometriozy nie włącza się żadnego
specyficznego leczenia. Zamiast tego kobieta jest regularnie
konsultowana, zaś skuteczność tego typu postępowania określa się
podając bezwzględną liczbę przypadków zajścia w ciążę
w pewnym okresie zwykle w ciągu 1-4 lat, liczbę
przypadków zajść w ciążę na miesiąc lub skumulowane
odsetki zajść w ciążę wyliczone na podstawie analizy tabel
przeżycia.20
Leczenie
farmakologiczne
Środki
farmakologiczne, możliwe do zastosowania w leczeniu
niepłodności na tle endometriozy to progestageny, danazol, analogi
podwzgórzowego hormonu pobudzającego uwalnianie gonadotropin
z przysadki oraz gestrinon. W licznych publikacjach
donoszono o skuteczności terapeutycznej każdego z wymienionych
środków w zmniejszaniu ognisk endometriozy oraz
w łagodzeniu bólów w obrębie miednicy.
Brakuje jednak wiarygodnych danych, które wskazywałyby na
korzystny wpływ któregokolwiek z nich, w leczeniu
niepłodności u kobiet z endometriozą.
Progestageny
W
ciągu ostatnich 30 lat w leczeniu endometriozy stosowano całą
gamę progestagenów, podawanych w sposób ciągły
przez okres od 3 miesięcy do 2 lat. Wśród nich były m.in.
pochodne progesteronu, jak octan medroksyprogesteronu (MPA), pochodne
19 nortestosteronu, jak noretisteron czy też dienogest oraz
retroprogestageny, jak dydrogesteron. Podaje się je w różny
sposób, ale doustną drogę podawania uważa się
za najkorzystniejszą, umożliwia ona bowiem szybkie odstawienie
terapii w razie wystąpienia działań niepożądanych. W przypadku
MPA podawano dawki w zakresie od 30 mg/dzień do 100
mg/dzień przez 3 do 6 miesięcy. Z kolei noretisteron
i dydrogesteron podaje się w dawce 30 mg/dzień przez 4 do 6
miesięcy. Uważa się, że mechanizm działania preparatów
z tej grupy polega na pobudzeniu rozpoczęcia reakcji doczesnowej
i spowodowaniu ostatecznego zaniku tkanki endometrialnej,
a także na ich bezpośrednim wpływie na jajniki oraz na ektopowe
ogniska tkanki endometrialnej. Najczęstszym objawem ubocznym
towarzyszącym stosowaniu progestagenów są nieregularne
krwawienia; oprócz tego spotyka się także nudności,
nadwrażliwość piersi na dotyk, zatrzymanie płynów w ustroju
oraz objawy depresji.
Danazol
Jest
to pochodna izoksazolowa syntetycznego hormonu sterydowego
17-alfa-etynyltestosteronu. Zsyntetyzowano go po raz pierwszy na
początku lat 60-tych. W leczeniu endometriozy po raz
pierwszy zastosowano go w 1971 roku.28
Danazol podaje się doustnie i charakteryzuje go dobre
wchłanianie z przewodu pokarmowego. Stosuje się go w dawkach
z zakresu od 200 do 800 mg/dzień, w dwóch
lub czterech dawkach podzielonych, w sposób ciągły, przez
okres od 4 do 6 miesięcy. Mechanizm jego działania polega na
wielorakiej interakcji z wewnątrzkomórkowymi receptorami
dla hormonów sterydowych, z enzymami uczestniczącymi
w sterydogenezie oraz z krążącymi we krwi hormonami
wiążącymi sterydy.29
Końcowym rezultatem działania danazolu jest indukcja względnego
hipogonadotropizmu, obniżenie stężenia estradiolu w surowicy
oraz podwyższenie stężenia wolego testosteronu we krwi
obwodowej. W takich warunkach dochodzi do zaniku (atrofii)
ognisk endometriozy. Objawy uboczne stosowania danazolu to przyrost
masy ciała, kurcze mięśni, nieregularne krwawienia z macicy,
zmniejszenie piersi, przetłuszczanie się skóry, trądzik,
napady zaczerwienienia twarzy, zmiany nastroju, depresja, pocenie
się, obrzęki, zmiany apetytu, uczucie zmęczenia, hirsutyzm oraz
spadek libido.29
Analogi
GnRH
Analogi
GnRh są agonistami występującego fizjologicznie GnRH i należą do
najnowszych środków farmakologicznych dostępnych w leczeniu
endometriozy. Są one wytwarzane poprzez zamianę niektórych
aminokwasów w naturalnym dekapeptydzie GnRh, dzięki czemu
uzyskuje się związki o dłuższym okresie półtrwania
i większym powinowactwie do receptorów w przysadce.
Do podstawowych stosowanych w lecznictwie analogów tego
typu należą związki nonapeptydowe (buserelina, lueprorelina,
histerelina) oraz związki dekapeptydowe (goserelina, tryptorelina,
nafarelina).30
Podawanie tych środków, czy to w postaci aerozolu
donosowego, czy też podskórnych zastrzyków depot,
prowadzi do zmniejszenia gęstości przysadkowych receptorów
dla GnRh. To z kolei wywołuje stan hipogonadotrofii. Uzyskana
w ten sposób farmakologiczna owariektomia powoduje stan
ogólnoustrojowego hipoestrogenizmu, który prowadzi
do zaniku ognisk endometriozy. Preparaty administrowane drogą
donosową, takie jak octan nafareliny i buserelina, są podawane
w dawkach 400-1200 mg dwa razy dziennie, natomiast preparaty
mające postać zastrzyków podskórnych depot, takie jak
octan leuprolidu, tryptorelina lub goserelina, są podawane w dawce
3,60-3,75 mg/ miesiąc. Czas trwania kuracji to zazwyczaj 4 do 6
miesięcy. Objawy uboczne obejmują uderzenia gorąca, suchość pochwy,
zmniejszone libido, nieregularne krwawienia, tkliwość piersi,
drażliwość, uczucie zmęczenia, bóle głowy, bezsenność,
depresję oraz sztywność stawów.
Inne
środki
Oprócz
wyżej opisanych, w leczeniu endometriozy były i są
wykorzystywane także różne inne środki farmakologiczne
stosowane w celu doprowadzenia do zaniku ektopowych ognisk
tkanki endometrialnej. Należą do nich gestrinon (sterydowa
pochodna 19 nortestosteronu, który działa jak androgen,
progestagen i antyprogestagen), RU486 (mifepriston, sterydowy
antagonista progesteronu o właściwościach antyestrogenowych
i antyglukokortykosterydowych) oraz tamoksifen (niesterydowy
antyestrogen, który hamuje syntezę receptorów
estrogenowych i przeciwdziała wielu efektom wywoływanym przez
estrogeny). Wymienione preparaty nie są jednak zwykle stosowane jako
terapia pierwszego wyboru w leczeniu niepłodności związanej
z endometriozą.
Leczenie
chirurgiczne
Podejmując
decyzję o chirurgicznym leczeniu niepłodności na tle
endometriozy, mamy na celu całkowitą resekcję lub ablację tkanki
endometrialnej w obrębie miednicy oraz korekcję zaburzonych
przez zrosty i zmiany torbielowate stosunków
anatomicznych w okolicy jajowodów i jajników.
Resekcji dokonujemy poprzez oddzielenie na ostro i wycięcie,
a następnie koagulację lub zabezpieczenie szwem w celu
osiągnięcia miejscowej hemostazy. Ablację ognisk endometriozy
wykonujemy metodą ewaporyzacji laserem CO2,
natomiast do koagulacji ognisk endometriozy stosuje się
elektrokoagulację, lasery neodymowo-itrowo-aluminiowo-granatowe (typu
Nd:Yag) lub lasery oparte na potasie i fosforanie tytanylu (typu
KTP). Torbiele endometrialne w jajnikach aspiruje się,
a następnie wycina się ścianę torbieli (cystektomia),
elektroresekuje się ją lub usuwa laserem. Zrosty z okolicy
jajników i jajowodów usuwa się elektrokoagulacją
i nożyczkami lub laserem. Wszystkie te zachowawcze działania
operacyjne zmierzające do zwiększenia zdolności do zajścia
w ciążę, należy wykonywać dbając o jak najmniejsze
uszkodzenie tkanek.
W
przeszłości zachowawcze chirurgiczne leczenie endometriozy wymagało
wykonania laparotomii. Ostatnio, do uzyskania dostępu do jamy
miednicy w celu zabiegowego leczenia endometriozy, laparotomię
zastępuje się laparoskopią. Przy zastosowaniu odpowiedniego
instrumentarium i przy odpowiednim poziomie wyszkolenia,
większość oszczędzających zabiegów chirurgicznych w leczeniu
endometriozy może być wykonana podczas laparoskopii. Pomimo faktu,
że laparoskopia wiąże się z korzyściami pod postacią mniej
obciążającego znieczulenia, krótszej hospitalizacji
i krótszego okresu rekonwalescencji w porównaniu
z laparotomią, nie opublikowano żadnych prospektywnych,
randomizowanych badań porównawczych tych dwóch metod
operacyjnego leczenia niepłodności na tle endometriozy.
W rzeczywistości, laparotomia jest wciąż ważną metodą
w przypadku zaawansowanej lub rozsianej endometriozy, gdy zmiany
w przydatkach, masywność zrostów i zajęcie jelit
wykluczają skuteczne i bezpieczne leczenie operacyjne drogą
laparoskopii.
Skojarzone
leczenie farmakologiczno-chirurgiczne
Przez
takie określenie rozumiemy leczenie farmakologiczne zastosowane przed
lub po operacyjnym leczeniu endometriozy. Można w tym celu
użyć dowolnego z omawianych wcześniej środków
farmakologicznych. Celem leczenia farmakologicznego poprzedzającego
zabieg chirurgiczny jest zmniejszenie unaczynienia i ukrwienia
w obrębie miednicy oraz zmniejszenie rozmiarów ognisk
endometriozy. Dzięki temu uzyskujemy zmniejszenie utraty krwi
w trakcie operacji, a także zmniejszenie obszaru, który
musi być poddany resekcji. Farmakologiczne leczenie stosowane
po operacji, ma na celu likwidację wszelkich, pozostawionych
po leczeniu chirurgicznym ognisk endometriozy lub śladowych
pozostałości ektopowej tkanki endometrialnej (tzw. microscopic
disease). Ma to znaczenie zwłaszcza u pacjentek z rozległą,
rozsianą endometriozą, gdzie całkowite usunięcie wszystkich ognisk
jest niemożliwe.
techniki
wspomaganego rozrodu
Techniki
wspomaganego rozrodu (TWR) to wszystkie zabiegi, w których
oocyt jest przechowywany lub poddawany manipulacjom poza organizmem
kobiety, zanim zostanie ponownie tam umieszczony – jako oocyt lub
jako zarodek.31
Do takich metod należą: zapłodnienie pozaustrojowe
(z ang. in
vitro fertilization, IVF); umieszczenie zarodka w macicy (z ang.
embryo replacement, ER) lub w jajowodzie (tzw. dojajowodowy
transfer zarodka z ang. tubal embryo transfer, TET);
dojajowodowy transfer gamet (plemników i komórek
jajowych z ang. gamete intrafallopian transfer, GIFT); zapłodnienie
wspomagane poprzez wprowadzenie nasienia do cytoplazmy (z ang.
intracytoplasmic sperm injection, ICSI); przechowywanie zarodków
w stanie zamrożonym; programy dawców zarodków
i komórek jajowych. Natomiast do technik
wspomaganego zapłodnienia należą zabiegi inseminacji domacicznej (z
ang. intrauterine insemination, IUI) i zabiegi bezpośredniej
inseminacji śródotrzewnowej (z ang. direct intraperitoneal
insemination, DIPI). Generalnie, techniki te są wykorzystywane
w połączeniu z kontrolowaną hiperstymulacją jajników
(z ang. controlled ovarian hyperstimulation, COH), przy użyciu
egzogennych gonadotropin.
Wymienione
techniki leczenia niepłodności są zazwyczaj wykorzystywane jako
ostateczny środek u pacjentek, u których nie udało
się doprowadzić do zapłodnienia pozostałymi, dostępnymi metodami
leczenia rozpoznanej u nich endometriozy.
SKUTECZNOŚĆ
LECZENIA NIEPŁODNOŚCI ZWIĄZANEJ Z ENDOMETRIOZĄ
Minimalna
lub łagodna postać endometriozy (stadia 1.-2.)
Dostępne
badania populacyjne nie potwierdziły przewagi leczenia
farmakologicznego czy chirurgicznego nad nieleczeniem (obserwacją) i
prostym leczeniem objawowym (śr. przeciwbólowe) w przypadkach
minimalnej lub łagodnej endometriozy. Co prawda Siebel i wsp.
(1982) oraz Bayer i wsp. (1988)32,33
donosili początkowo, że danazol jest skuteczniejszy niż
postępowanie wyczekujące, jednak bardziej szczegółowe
sprawdzenie ich danych przy pomocy analizy tabel przeżycia wykazało
brak statystycznie znamiennej różnicy pomiędzy obiema badanymi
grupami. Z kolei Hull i wsp. (1987)34
przedstawili kontrolowane badanie porównawcze stosowania
doustnego medroksyprogesteronu, danazolu
i leczenia
objawowego u kobiet z endometriozą w stadium
1.-2.
W oparciu o analizę tabel przeżycia wyliczono odsetki zajść
w ciążę w tych trzech grupach, które wyniosły
odpowiednio 71, 46 i 55%. Różnice między grupami nie były
jednak znamienne statystycznie. Co ciekawe, randomizowane badania
z kontrolą w postaci placebo wykazały, że nieco wyższy
odsetek zajść w ciążę (choć nie znamienny) stwierdza się
w grupie przyjmującej placebo niż w grupie kobiet leczonych
farmakologicznie danazolem, gestrinonem lub octanem
medroksyprogesteronu.35
W
innych badaniach porównywano skuteczność elektrokoagulacji
i postępowania wyczekującego w leczeniu stadiów
1.-2. endometriozy, jednak nie stwierdzono istotnych statystycznie
różnic w odsetku zajść w ciążę w obu grupach.36,37
Dwa badania porównywały oszczędzające zabiegi chirurgiczne
z innymi rodzajami terapii. Guzick i Rock (1983)38
porównywali danazol i oszczędzające leczenie chirurgiczne
w endometriozie łagodnej i umiarkowanej, jednak nie
stwierdzili żadnych istotnych różnic ani w ogólnej
liczbie ciąż, ani w miesięcznych wskaźnikach płodności. Podobne
wskaźniki zachodzenia w ciążę uzyskali Olive i Lee
(1986)39,
porównując leczenie objawowe i oszczędzające leczenie
chirurgiczne u kobiet z endometriozą w łagodnej
i umiarkowanej postaci. Również porównanie
monoterapii danazolem, monoterapii (ewaporyzacji) laserem CO2
w laparoskopii oraz terapii skojarzonej ewaporyzacji laserem
CO2
w połączeniu z pooperacyjną kuracją danazolem, u kobiet
z niepłodnością i minimalną endometriozą wykazało, że nie
ma znamiennych statystycznie różnic we wskaźnikach zajścia
w ciążę pomiędzy tymi trzema grupami.40
Fedele
i wsp. (1992)41
opublikowali prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane,
porównujące trzy cykle terapeutyczne hiperstymulacji jajników
z następową inseminacją maciczną (COH/IUI) z postępowaniem
wyczekującym u pacjentek z pierwszym stadium endometriozy.
Chociaż terapia COH/IUI zaowocowała wyższym wskaźnikiem płodności
w danym cyklu, skumulowane wskaźniki ciąż nie różniły się
znamiennie pomiędzy obiema grupami objętymi badaniem. Wiele
prospektywnych i retrospektywnych badań wskazywało jednak, że
techniki wspomaganego rozrodu u kobiet z łagodną lub
umiarkowaną postacią endometriozy dają lepsze wskaźniki zajść w
ciążę, niż postępowanie wyczekujące.42,43
Ponadto, Remorgida i wsp. (1990)44
wykazali, że 6 miesięcy terapii analogami GnRh, zastosowane
przed zabiegiem GIFT, zaowocowało podobnym wskaźnikiem zajść w ciążę,
jak terapia analogiem GnRh wykorzystująca zjawisko flare up
(indukcja owulacji), lub terapia ludzką gonadotropiną menopauzalną
(HMG) bez analogu GnRh. Jednak wobec braku jakichkolwiek badań
porównawczych TWR z innymi metodami leczenia, stosowanie
tych pierwszych, które są bardziej inwazyjne i droższe,
nie może być zalecane jako postępowanie z wyboru w leczeniu
minimalnej lub łagodnej postaci endometriozy.
Wydaje
się zatem, że w oparciu o wyniki większości badań
porównawczych, nieleczenie (postępowanie wyczekujące) jest
w przypadku niepłodności u kobiet z minimalną lub
łagodną endometriozą tak samo skuteczne (biorąc pod uwagę wskaźniki
zajść w ciążę), jak leczenie farmakologiczne, chirurgiczne lub
skojarzone. Jednak niedawno, Macoux i wsp. (1997)45
przeprowadzili prospektywne, randomizowane badanie na grupie 341
kobiet z niewyjaśnionego charakteru niepłodnością, u których
w diagnostycznej laparoskopii stwierdzono minimalną lub łagodną
endometriozę. U części kobiet wykonano resekcję/ablację znalezionych
zmian, zaś w grupie kontrolnej zmiany pozostawiono bez leczenia.
W badaniu tym stwierdzono, że w okresie pierwszych 36
tygodni od laparoskopii, odsetek zajść w ciążę był znamiennie
wyższy w grupie kobiet poddanych laparoskopii, niż w grupie
kobiet pozostawionych bez żadnego leczenia. Dopóki obserwacja
ta nie zostanie potwierdzona w innym badaniu, nie można
zaproponować żadnego schematu leczenia, którego zastosowanie
wiązałoby się z większym prawdopodobieństwem zajścia w ciążę niż
obserwacja i leczenie dolegliwości u kobiet z niepłodnością
skojarzoną z minimalną lub łagodną (stadia 1.-2.) postacią
endometriozy.
Postać
umiarkowana i ciężka endometriozy (stadia 3.-4.)
Dane
dotyczące wyników postępowania wyczekującego w umiarkowanej
i ciężkiej postaci endometriozy są skąpe, zaś obserwowane
wskaźniki ciąż i miesięcznej płodności są niższe, niż u kobiet
z łagodną postacią endometriozy.46,47
Szacuje się, że najwyżej do 10% tych kobiet zajdzie w ciążę
w okresie 2 lat obserwacji.46,48,49
Nie przeprowadzono dotąd randomizowanych, kontrolowanych badań
klinicznych, które oceniłyby skuteczność samego leczenia
farmakologicznego w terapii niepłodności na tle umiarkowanej lub
ciężkiej postaci endometriozy. Ogólnie rzecz biorąc,
najczęściej stosowane rozwiązanie terapeutyczne, mające na celu
zwiększenie prawdopodobieństwa zajścia w ciążę to leczenie
chirurgiczne. Jest dość prawdopodobne, że w przypadku
zaburzonych stosunków anatomicznych w okolicy jajowodów
i jajników, co ma zawsze miejsce w ciężkiej postaci
endometriozy, oszczędzający zabieg chirurgiczny poprawiający ten stan
jest niezbędny dla uzyskania poprawy w zdolności do zajścia
w ciążę. Jednakże znaczenie samego tylko usuwania ognisk
endometriozy jest wątpliwe. Jak się okazuje, resekcja lub ablacja
ognisk endometriozy nie daje lepszych efektów terapeutycznych
niż leczenie farmakologiczne, bądź sama obserwacja w umiarkowanej
postaci endometriozy.38
Jednak w przypadku ciężkiej endometriozy obserwowano znamiennie
wyższe wskaźniki poczęć po leczeniu operacyjnym oraz
ewaporyzacji laserowej.39,50
Pomimo zachęcających przesłanek teoretycznych nie udowodniono, aby
skojarzona terapia farmakologiczno-chirurgiczna poprawiała płodność
w umiarkowanej lub ciężkiej postaci endometriozy. W sytuacji,
gdy brak jest badań porównawczych mogących ocenić skuteczność
leczenia skojarzonego na tle leczenia objawowego, monoterapii
farmakologicznej ani w porównaniu z postępowaniem
czysto zabiegowym, generalnie panuje tendencja do podawania
środków farmakologicznych przed lub po oszczędzającym
zabiegu operacyjnym, w nadziei na zwiększenie szans na zajście
w ciążę po zakończeniu całej kuracji. Niestety, większość
dowodów wskazuje na brak skuteczności przedoperacyjnego lub
pooperacyjnego podawania środków farmakologicznych w leczeniu
niepłodności w przebiegu średniej lub ciężkiej postaci
endometriozy.
Zastosowanie
technik wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności związanej
z endometriozą wydaje się być usprawiedliwione
i najodpowiedniejsze u kobiet ze znacznego stopnia
endometriozą, gdzie stwierdza się istotne uszkodzenie jajowodów
lub zaburzenia stosunków anatomicznych w obrębie
miednicy. Zapłodnienie in vitro oraz wprowadzanie tak uzyskanych
zarodków do macicy (IVF-ER) jest zatem w takiej
sytuacji metodą z wyboru. Natomiast w przypadku, gdy
u pacjentki stwierdza się przynajmniej jeden drożny jajowód,
można rozważać zastosowanie GIFT lub TET. Jednak rzeczywisty wpływ
endometriozy na zajście w ciążę po zastosowaniu TWR
trudno ocenić, ponieważ endometrioza utrudnia monitorowanie
rozwoju pęcherzyków jajnikowych. Wśród badaczy nie ma
zgodności, czy endometrioza prowadzi do zmniejszenia podatności
jajników na stymulację, pogorszenia wskaźników
pozyskiwania oocytów, obniżenia wskaźników płodności
i obniżenia wskaźników embriogenezy.51
Zastosowanie technik wspomaganego rozrodu w przebiegu
endometriozy zostało omówione w pracy
Ng i Chew
(1997).52
W
niektórych badaniach, u kobiet z endometriozą
w umiarkowanym lub ciężkim stopniu zaawansowania, w programie
zapłodnienia pozaustrojowego obserwuje się niższy wskaźnik zajść
w ciążę oraz większą częstość poronień. Jednak w innych
badaniach nie wykryto żadnego związku pomiędzy stopniem ciężkości
endometriozy a zachodzeniem w ciążę.42,53,54
Badano także zastosowanie leczenia analogami GnRh przed stymulacją
jajników w związku z TWR w przebiegu
endometriozy. Według Oehningera i Rosenwaksa (1990)55,
u kobiet z umiarkowaną lub ciężką postacią endometriozy,
poddanych zabiegowi IVF-ER, u których zastosowano identyczną
stymulację gonadotropinami, po 6 miesiącach terapii analogiem
GnRh lub bez przyjmowania tego analogu, stwierdzono znamiennie wyższy
odsetek ciąż w grupie otrzymującej analog.
Z kolei Dicker
i wsp. (1992)56
opublikowali wyniki badania, w którym 35 z 67
pacjentek z ciężką endometriozą wylosowano do wstępnego
podawania preparatu Decapeptyl przez
6 miesięcy. W tej
grupie pacjentek, IVF nie było skuteczniejsze niż u kobiet,
które nie otrzymywały analogu GnRh. Niezależnie od tych
wyników, wobec braku bardziej przekonujących dowodów,
rutynowe podawanie analogów GnRh przez okres 4 do 6
miesięcy poprzedzających program ART u kobiet z umiarkowaną
lub ciężką postacią endometriozy, nie może być bezwzględnie zalecane
w celu zwiększenia szansy zajścia w ciążę.
WNIOSKI
Metody
leczenia niepłodności u kobiet z minimalną lub łagodną
endometriozą (stadia 1.-2.), polegały jak dotąd na usuwaniu ognisk
endometriozy znajdujących się w obrębie miednicy albo za pomocą
leczenia farmakologicznego, albo chirurgicznego (ablacja, resekcja),
w nadziei na zwiększenie w ten sposób
prawdopodobieństwa zajścia w ciążę. Jednak z wyjątkiem
jednego doniesienia Marcoux i wsp. (1997),45
zasadność takiego podejścia terapeutycznego nie znalazła
potwierdzenia w badaniach klinicznych. W rzeczywistości,
w tej grupie pacjentek postępowanie wyczekujące (obserwacja z
ew. leczeniem objawowym dolegliwości) daje podobną szansę zajścia
w ciążę, jak leczenie farmakologiczne, chirurgiczne, skojarzone,
czy też TWR.
U
kobiet ze średnią i ciężką postacią endometriozy (stadia 3.-4.),
podstawowym leczeniem mającym na celu zwiększenie płodności jest
chirurgiczna korekcja wszelkich zaburzeń warunków
anatomicznych w obrębie miednicy, uwolnienie jajowodów
i jajników ze zrostów, usunięcie torbieli
endometrialnych i resekcja/ablacja ognisk endometriozy. Tego
typu oszczędzające postępowanie chirurgiczne jest aktualnie
najczęściej przeprowadzane laparoskopowo. Często dołącza się do niego
przed- lub pooperacyjne leczenie farmakologiczne, mające na celu
likwidację wszelkich pozostawionych fragmentów ektopowej
tkanki endometrialnej. W kilku opublikowanych wynikach badań
klinicznych wskazywano co prawda na wzrost częstości zajść w ciążę
po takiej skojarzonej terapii, jednak jak dotąd nie
przeprowadzono odpowiednich badań porównawczych, które
mogłyby w sposób wiarygodny ocenić jej skuteczność
w porównaniu z postępowaniem wyczekującym,
farmakologicznym lub wyłącznie leczeniem operacyjnym. Techniki
wspomaganego rozrodu są z kolei często ostatecznym środkiem
mogącym pomóc w uzyskaniu ciąży, po który
sięga się w sytuacji, gdy prostsze metody leczenia zawiodą.
Niestety, również w przypadku TWR, nie przeprowadzono
dotychczas odpowiednio zaprojektowanych badań, aby można było
porównać skuteczność tego rodzaju terapii z innymi.
Piśmiennictwo
1 Moen MH.
Endometriosis in women at interval sterilization. Acta Obstet Gynecol
Scand 1987; 66: 451-454
2 Barbieri RL.
Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990;
162: 565-567
3 Waller KG,
Lindsay P, Curtis P et al. The prevalence of endometriosis in women
with infertile partners. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1993; 48:
135-139
4 Counseller VS.
Endometriosis. A clinical and surgical review. Am J Obstet
Gynecol 1938; 36: 877-888
5 Haydon GB.
A study of 569 cases of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1942;
43:704-709
6 Strathy JH,
Molgaard CA, Coulam CB et al. Endometriosis and infertility:
a laparoscopic study of endometriosis among fertile and
infertile women. Fertil Steril 1982; 38: 667-672
7 Hasson HM.
Incidence of endometriosis in diagnostic laparoscopy. J Reprod Med.
1976; 16: 135-138
8 Drake TS,
OBrien WF, Ramwell PW et al. Peritoneal fluid thromboxane B2 and
6-keto-prostaglandin F alpha in endometriosis. Am J Obstet Gynecol
1981; 140: 401-404
9 Jansen RPS,
Russell P. Non-pigmented endometriosis: clinical laparoscopic and
pathologic definition. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 1154-1158
10 Martin DC,
Hubert GD, Vande Zwaag R et al. Laparoscopic appearances of
peritoneal endometriosis. Fertil Steril 1989; 51: 63-67
11 Donnez J,
Nisolle M, Casanas-Roux F. Three dimensional architectures of
peritoneal endometriosis. Fertil Steril 1992; 57: 980-983
12 The American
Fertility Society. Classification of Endometriosis. Fertil Steril
1979; 32: 633-634
13 The American
Fertility Society. Revised American Fertility Society classification
of Endometriosis. Fertil Steril 1985; 43: 351-352
14 Garcia CR,
David SS. Pelvic endometriosis: infertility and pelvic pain. Am J
Obstet Gynecol 1977; 129: 740-747
15 Olive DL, Lee
KL. Analysis of sequential treatment protocols for
endometriosis-associated infertility. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:
613-619
16 Schenken RS,
Asch RH, Williams RF et al. Etiology of infertility in monkeys with
endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects,
pelvic adhesions, and spontaneous abortions. Fertil Steril 1984; 41:
122-130
17 Ingamells S,
Thomas EJ. Infertility and endometriosis. In: Shaw RW (ed).
Endometriosis: current understanding and management. Oxford:
Blackwell Science Ltd., 1995; 147-167
18 Manmood TA,
Templeton A. Pathophysiology of mild endometriosis: a review of
literature. Hum Reprod 1990; 5: 765-784
19 Halme J. Role
of peritoneal inflammation in endometriosis-associated infertility.
Ann NY Acad Sci 1991; 266-274
20 Schenken RS.
Treatment of human infertility: the special case of endometriosis.
In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z (eds). Reproductive
endocrinology, surgery, and technology. Philadelphia:
Lippincott-Raven 1996; 2122-2139
21 Audebert A,
Backstrom T, Barlow DH et al. Endometriosis 1991: a discussion
document. Hum Reprod 1992; 7: 432-435
22 Vercellini P,
Bocciolone L, Crosignani PG. Opinion is mild endometriosis always
a disease? Hum Reprod 1992; 7: 627-629
23 Nissolle M,
Paindaveine B, Bourdon A et al. Histologic study of peritoneal
endometriosis in infertile women. Fertil Steril 1990; 53: 984-988
24 Murphy AA,
Green WR, Bobbie D et al. Unsuspected endometriosis documented by
scanning electron microscopy in visually normal peritoneum. Fertil
Steril 1986; 46: 522-524
25 Waller KG,
Lindsay P, Curtis P et al. The prevalence of endometriosis in women
with infertile partners. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1993; 48:
135-139
26 Kirson B,
Poindexter AN, Fast J. Endometriosis in multiparous women. J Reprod
Med. 1989; 34: 215-217
27 Braun DP,
Gebel H, Rotman C et al. The development of cytotoxicity in
peritoneal macrophages from women with endometriosis. Fertil Steril
1992; 576: 1203-1210
28 Greenblatt RB,
Dmowski WP, Mahesh VB et al. Clinical studies with an
anti-gonadotrophin, danazol. Fertil Steril 1971; 22: 102-112
29 Bayer SR,
Siebel MM. Medical treatment: danazol. In: Schenken RS (ed).
Endometriosis: contemporary concepts in clinical management.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1989; 169-187
30 Shaw RW.
Evaluation of treatment with gonadotrophin-releasing hormone
analogues. In: Shaw RW (ed). Endometriosis: current understanding and
management. Oxford: Blackwell Science Ltd., 1995; 206- 234
31 Ng Sc, Bongso
TA, Chan CLK et al. The future of assisted reproductive technologies.
Ann Acad Med. Spore 1990; 19: 841-844
32 Siebel MM,
Berger MJ, Weinstein FG et al. The effectiveness of danazol on
subsequent fertility in minimal endometriosis. Fertil Steril 1982;
38: 534-537
33 Bayer SR,
Siebel MM, Saffan Ds. et al. The efficacy of danazol treatment for
minimal endometriosis in infertile women: a prospective
randomized study. J Reprod Med. 1988; 33: 179-183
34 Hull ME,
Moghissi KS, Magyar GF et al. Comparison of different treatment
modalities of endometriosis in infertile women. Fertil Steril 1987;
47: 40-44
35 Maouris P.
Asymptomatic mild endometriosis in infertile women: the case for
expectant management. Obstet Gynecol Survey 1991; 46: 548-551
36 Hasson HM.
Electrocoagulation of pelvic endometriotic lesions with laparoscopic
control. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 115-121
37 Nowroozi K,
Chase JS, Check JH et al. The importance of laparoscopic coagulation
of mild endometriosis in infertile women. Int J Fertil 1987; 23:
442-444
38 Guzick DS,
Rock JA. A comparison of danazol and conservative surgery for
the treatment of infertility due to mild or moderate endometriosis.
Fertil Steril 1983; 40: 580-584
39 Olive DL, Lee
KL. Analysis of treatment protocols for endometriosis-associated
infertility. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 613-619
40 Chong AP,
Keene ME, Thornton NL. Comparison of three modes of treatment for
infertility patients with minimal pelvic endometriosis. Fertil Steril
1990; 53; 407-410
41 Fedele L,
Bianchi S, Marchini M et al. Superovulation with human menopausal
gonadotrophins in the treatment of infertility associated with
minimal or mild endometriosis: a controlled randomized study.
Fertil Steril 1992; 58: 28-31
42 Chillik CF,
Acosta AA, Garcia DJ et al. The role of in vitro fertilization in
infertile patients with endometriosis. Fertil Steril 1985; 44: 56-61
43 Mills MS,
Eddowes HA, Cahill DJ et al. A prospective controlled study of
in-vitro fertilization, gamete intra-fallopian transfer and
intrauterine insemination combined with superovulation. Hum Reprod
1992; 7: 490-494
44 Remorgida V,
Anserini P, Croce S et al. Comparison of different ovarian
stimulation protocols for gamete intrafallopian transfer in patients
with minimal and mild endometriosis. Fertil Steril 1990; 53:
1060-1063
45 Marcoux S,
Maheux R, Berube S et al. Laparoscopic surgery in infertile women
with minimal or mild endometriosis. New Eng J Med. 1997; 337: 217-222
46 Olive DL,
Stohs GF, Metzger DA et al. Expectant management and hydrotubation in
the treatment of endometriosis-associated infertility. Fertil Steril
1985; 44: 35-41
47 Hull MGR.
Indications for assisted conception. Br Med. Bull 1990; 46: 580-595
48 Hull MGR.
Infertility treatment: relative effectiveness of conventional and
assisted conception methods. Hum Reprod 1992; 7: 785-796
49 Olive DL.
Conservative surgery. In Schenken RS (ed). Endometriosis:
contemporary concepts in clinical management. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1989; 213-247
50 Olive DL,
Martin DC. Treatment of endometriosis-associated infertility with CO2
laser laparoscopy: the use of one and two parameter exponential
models. Fertil Steril 1987; 48: 18-23
51 Schenken RS,
Riehl RM. In vitro fertilization embryo transfer and gamete
intrafallopian transfer. In: Schenken RS (ed). Endometriosis:
contemporary concepts in clinical management. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1989; 293-305
52 Ng SC, Chew S.
The role of assisted reproductive techniques in endometriosis. In;
Minaguchi H, Sugimoto O (eds). Endometriosis today: advances in
research and practice. Proceedings of 5WC Endometriosis, Yokohama,
Japan 21-24 Oct 1996, Lancester: Parthenon Publishing, 1997
53 Matson PL,
Yovich JL. Treatment of infertility associated with endometriosis by
in vitro fertilization. Fertil Steril 1986; 46: 432-434
54 Inoue M,
Kobayashi Y, Honda I et al. The impact of endometriosis on the
reproductive outcome of infertile patients. Am J Obstet Gynecol 1992;
167: 278-282
55 Oehninger S,
Rosenwaks Z. In vitro fertilization and embryo transfer: an
established and successful therapy for endometriosis. Prog Clin Biol
Res 1990; 323: 319-335
56 Dicker D,
Goldman JA, Levy T, Feldbert D, Ashkenzai J. The impact of long-term
gonadotropin-releasing hormone analogue treatment on preclinical
abortions in patients with severe endometriosis undergoing in vitro
fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 1992; 57; 597-600
Operacje najmniejszego dostępu" w ginekologii – chirurgia endoskopowa (minimal access surgery – MAS)
Wprowadzenie
Operacje
najmniejszego dostępu" w ginekologii – chirurgia endoskopowa
(minimal access surgery – MAS)
Professor
R.W. Shaw, Chairman of the Department of Obstetrics and
Gynaecology. University of Wales College of Medicine, Heath Park,
Cardiff CF 4 4AN, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz
Zwolennicy
operacji najmniejszego dostępu (MAS) uważają, że techniki ją
wykorzystujące zarówno zrewolucjonizują, jak i na zawsze
zmienią nasze chirurgiczne podejście do wielu schorzeń
ginekologicznych. W ostatnim pięcioleciu nastąpił oczywisty i
wyjątkowy wzrost liczby doniesień dotyczących poszczególnych
przypadków oraz zbiorczych zestawień na temat szerokiego
zakresu endoskopowo wykonywanych zabiegów ginekologicznych.
Bez wątpienia dostępność cechujących się wysoką rozdzielczością
układów videoendoskopowych, nowo skonstruowanych narzędzi
specjalistycznych, a także klipsów hemostatycznych i staplerów
sprawiła, że wiele powszechnie przyjętych zabiegów
chirurgicznych tradycyjnie wykonywanych techniką operacji otwartej
można teraz wykonać endoskopowo. Oprócz tego opisywane są
liczne nowe zabiegi. Krytycznej odpowiedzi na pytanie, jak skuteczne
są rozwiązania endoskopowe, w jakich przypadkach właściwe jest ich
wykonywanie, należy szukać w odpowiednio skonstruowanych i
przeprowadzonych badaniach randomizowanych. Chociaż zabiegi
endoskopowe są atrakcyjne dla pacjentek ze względu na mniejsze cięcia
chirurgiczne, zmniejszony ból i dyskomfort po operacji, a
także potencjalne wcześniejsze wyjście do domu i powrót do
pracy, niezbędne jest dokonanie oceny bezpieczeństwa tych nowych
technik i sposobów. W wielu krajach zwraca się szczególną
uwagę na powikłania będące następstwem endoskopowych zabiegów
chirurgicznych w miarę jak coraz więcej ginekologów te zabiegi
wykonuje, a także w miarę rozwoju programów szkoleń i
specjalizacji.
Nadeszła
odpowiednia pora, aby poddać ocenie zmianę naszego podejścia do
chirurgii ginekologicznej. Zakres takiej oceny jest rozległy, lecz
nasze minisympozjum ogranicza się do zwrócenia uwagi
szczególnie na cztery główne dziedziny: MAS a
szkolenia, leczenie ciąży ektopowej, histerektomia laparoskopowa i
endoskopia laparoskopowa wykonywana w związku z chirurgią
niepłodności. Każdy z nas z zainteresowaniem śledzi ciągły rozwój
tego, co jest bez wątpienia dużą zmianą w zakresie podstawowego
podejścia chirurgicznego w ginekologii.
Operacje najmniejszego dostępu" w ginekologii – problemy dydaktyczne
Minisympozjum:
operacje najmniejszej inwazyjności"
Operacje
najmniejszego dostępu" w ginekologii – problemy dydaktyczne
Professor
R.W. Shaw MD, FRCS (Ed), FRCOG, University of Wales College of
Medicine. Department of Obstetrics and Gynaecology. University
Hospital of Wales. Heath Park, Cardiff, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz
W
ostatnim dziesięcioleciu pojawiły się liczne nowe techniki, które
w radykalny sposób zmieniły praktykę ginekologiczną.
Wprowadzenie ultrasonografu przezpochwowej, zapłodnienia
wspomaganego, analogów hormonu uwalniającego gonadotropiny
poszerzyło możliwości terapeutyczne w rozmaitych zaburzeniach. Wydaje
się jednak, że w następnym dziesięcioleciu nasza praktyka
ginekologiczna ulegnie największym zmianom dzięki rozwojowi
instrumentarium i technologii wiążącej się z chirurgią endoskopową.
Gwałtowny
rozwój technologii chirurgicznej rodzi zaniepokojenie zarówno
w środowisku medycznym, jak i poza nim. Wyrażane są obawy co do
jakości i charakteru zabiegów wykonywanych endoskopowo,
potencjalnych powikłań, udzielania formalnej specjalizacji. Problemem
są wskazania do tych zabiegów, dobór pacjentek, a także
techniki szkolenia i możliwość kontrolowania ginekologów
stosujących te techniki. Obawy dotyczące rewolucyjnych zmian w
technice chirurgicznej nie są czymś nowym. Gdy po raz pierwszy
zastosowano laparoskopię w diagnostyce i zabiegach ubezpłodnienia
jajowodowego, Steptoe w roku 19731 pisał: Istnieje
potrzeba oceny tej względnie nowej techniki, za pomocą której
nagle przeprowadzono dużą liczbę zabiegów bez poświęcenia
należytej uwagi niebezpieczeństwom z nią związanym, ani uzyskanym
wynikom". Co więcej, Steptoe ostrzegł, że w naszym pośpiesznym
wdrażaniu laparoskopii możemy pójść na skróty w uczeniu
się tej nowej techniki: Jest dla mnie nie do przyjęcia, że ktoś może
myśleć o podjęciu się szkolenia ludzi w wykonywaniu laparoskopii,
zwłaszcza w celu ubezpłodnienia, podczas kilkudniowego kursu." W
roku 1995 podniesiono podob-ny problem co do wprowadzenia szerszego
zakresu zabiegów w endoskopowej chirurgii ginekologicznej.
Niedawno Rock i Walshaw2 ostrzegli: myślenie, iż można
się nauczyć nowych technik wymagających dużych umiejętności
chirurgicznych podczas weekendowego kursu, każe nam zwątpić w nasz
zawód i nasze umiejętności chirurgiczne". Istnieją obawy,
że bez właściwego szkolenia potwierdzonego przez formalną
specjalizację i późniejsze monitorowanie wyniki kliniczne będą
złe, a odsetek powikłań duży. Takie obawy spowodowały, że Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists w 1993 r. powołało
komisję mającą na celu przeprowadzenie oceny następstw wprowadzenia i
rozwoju endoskopowej chirurgii ginekologicznej. Pierwsze doniesienie
komisja ta opublikowała w czerwcu 1994 r.3; następna
publikacja w grudniu 1994 r.4 nosiła tytuł Wprowadzenie
zaleceń raportu komisji dotyczącego szkolenia w ginekologicznej
chirurgii endoskopowej".
Podstawy
Laparoskopia
została po raz pierwszy wykonana przez Kellinga w roku 19015.
Dopiero w latach pięćdziesiątych w Europie i późnych
sześćdziesiątych w Zjednoczonym Królestwie technika ta zyskała
na popularności. Od tej pory laparoskopia stała się diagnostycznym
narzędziem ginekologa. Natomiast w ostatnim pięcioleciu obserwowano
istną eksplozję zastosowań technik laparoskopowych w chirurgii
ogólnej i ich ekspansję na szeroki zakres zabiegów
chirurgicznych w ginekologii.
Chociaż
ginekolodzy stosują laparoskopię od około 20 lat, korzystają z niej
głównie w celach diagnostycznych. Dopiero pod koniec lat
osiemdziesiątych opisano pierwsze rozległe laparoskopowe techniki
chirurgiczne i niewielu z nas było w stanie przewidzieć rozwój
tych technik, który nastąpił niedawno. Postęp, który
dokonał się w ostatnich latach, byt uwarunkowany rozwojem cechujących
się wysoką jakością układów powiększających obraz. Oprócz
tego szybkie tempo rozwoju nowego instrumentarium, różnorodność
narzędzi i liniowych staplerów zwiększyły liczbę rodzajów
i zastosowań endoskopowych technik chirurgicznych. Obecnie nie ma
wątpliwości co do tego, że istnieje bardzo duże zainteresowanie
technikami MAS (operacji najmniejszego dostępu" – wolimy
stosować tę nazwę niż niewłaściwe określenie: operacje minimalnie
inwazyjna"), jak o tym świadczy gwałtowny wzrost stosowania tych
technik przez ginekologów w Zjednoczonym Królestwie.
Zapoczątkowanie
tej nowej ery w chirurgii jest w sposób niedostateczny
kontrolowane i oceniane.W związku z tym istnieją obawy, że niektórzy
chirurdzy mogą podejmować się wykonywania operacji endoskopowych bez
poświęcenia należytej uwagi temu, że wymaga się od nich innych
umiejętności. Media niedawno opisujące uszkodzenia, a nawet zgony, po
laparoskopowych interwencjach chirurgicznych dodatkowo unaoczniły
znaczenie tych problemów. Było to do przewidzenia, gdyż w
stanie Nowy Jork, USA, podczas wdrażania cholecystektomii
laparoskopowej w latach 1990-1992 opisano zwiększenie się powikłań
operacyjnych (w większości przypadków wymagających interwencji
z otwartego dostępu chirurgicznego) z większą częstością
występujących podczas cholecystektomii laparoskopowych niż podczas
cholecystektomii otwartej.6
Terminologia
Wprowadzenie
endoskopowego chirurgicznego leczenia operacyjnego będzie miało w
ginekologii wielki wpływ na chirurgiczną praktykę i prowadzenie
leczenia. Określenie operacje minimalnie inwazyjne" zostało
zapożyczone od specjalności, takich jak radiologia, urologia i
ortopedia, w których techniki endoskopowe są stosowane od
wielu lat. Chociaż określenie to jest potencjalnie właściwe w
odniesieniu do chirurgii histeroskopowej, to w chirurgii jamy
brzusznej stosowanie tego terminu jest błędne. Liczne z
zaawansowanych technik laparoskopowych to w istocie duże zabiegi
resekcyjne wykonywane przez mniejsze niż przedtem nacięcie. W związku
z tym, chociaż blizna może być mniejsza, a poziom dyskomfortu
pooperacyjnego może być zmniejszony, to sama operacja pozostanie
wistocie nie zmieniona, z tą samą listą potencjalnych powikłań i z
dodatkowymi powikłaniami wiążącymi się z tym wyjątkowym dostępem
operacyjnym. Dlatego też termin operacje najmniejszego dostępu"
(minimal access surgery-MAS), jest dużo bardziej właściwy.
Filozofia
Chirurgia
lub terapia najmniejszego dostępu jest pojęciem obejmującym o wiele
szerszy dostęp terapeutyczny niż ograniczona chirurgia
laparoskopowa lub histeroskopowa. Czynnikiem unifikującym MAS jest
jej zależność od technologii wiążącej się z obrazowaniem, niezależnie
od tego, czy chodzi tu o kamerę video, ultradźwięki, promienie
rentgena czy rezonans magnetyczny. Następstwem tego jest wykonanie u
pacjenta zabiegu, który powoduje mniej bólu niż
tradycyjna, otwarta metoda leczenia, w konsekwencji czego pacjent
jest unieruchomiony przez znacznie krótszy okres czasu, jest w
stanie wcześniej wrócić do domu i podjąć normalną aktywność.
MAS
ma wiele cech wspólnych z chirurgią jednego dnia". Obie
charakteryzuje krótki okres pooperacyjnego pobytu w szpitalu,
różnorodność przypadków i stosowanie w wielu
dyscyplinach. Obie te metody mogą korzystać z podobnych urządzeń przy
niektórych, lecz nie wszystkich zabiegach. Jednak należy sobie
zdawać sprawę z tego, że MAS nie jest sposobem leczenia mniejszych
stanów chorobowych tylko u sprawnych, młodszych pacjentów.
Oprócz
tego należy sobie uprzytomnić, że MAS może być tanią alternatywą w
stosunku do współcześnie stosowanych tradycyjnych zabiegów
operacyjnych, które są kosztowniejsze wskutek wysokiej ceny
jednorazowych urządzeń, dłuższego czasu operacji i występowania
niekiedy dużych powikłań jatrogennych w następstwie powikłań lub
uszkodzeń przyległych narządów. Zaletami MAS może być
zmniejszenie kosztów hospitalizacji w porównaniu z
kosztami hospitalizacji przy dużych zabiegach chirurgicznych,
zmniejszenie zapotrzebowania na środki znieczulające, krótszy
okres zdrowienia i wczesny powrót do pracy. Konieczne jest
jednak przeprowadzenie odpowiednio dużych, długoterminowych badań,
aby potwierdzić te sugestie w sposób pewny.
Urządzenia
Roli
odgrywanej przez MAS nie należy mylić ze znaczeniem chirurgii
jednego dnia". Urządzenia i aparatura do MAS, szczególnie
do zaawansowanych procedur laparoskopowych, przekracza zakrestych
urządzeń, które normalnie znajdują się w większości sal
operacyjnych jednego dnia".
W
licznych przypadkach istnieje konieczność pozostawienia pacjentki na
jedną noc lub nawet dłużej, czasami podczas MAS bywa także niezbędne
otwarcie jamy brzusznej. Należy wziąć pod uwagę to, że liczne
problemy ginekologiczne (torbiel jajnika, pęknięte ciałko żółte,
ciąża ektopowa itd.) są stanami naglącymi i wymagają dostępu do
urządzeń i pomocy technicznej poza normalnymi godzinami pracy. Tylko
wtedy można oczekiwać najbardziej skutecznego stosowania MAS. Może
więc być konieczne łączne korzystanie z sali operacyjnej i urządzeń
przez różne specjalizacje, aby sprostać zapotrzebowaniu,
odpowiednio wykorzystać salę operacyjną, instrumentarium, urządzenia
i wyszkolony zespół techniczny, zwłaszcza poza godzinami
pracy.
Aby
wykonywać takie zabiegi, należy dysponować nowoczesnymi urządzeniami.
Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że znacznie istotniejsze jest
szkolenie w nowych technikach, w szczególności nabycie
koordynacji ręki i oka, niezbędnej przy przejściu z prostych
diagnostycznych technik endoskopowych do zabiegów
operacyjnych. Biorąc pod uwagę powyższe problemy, istotne jest
opracowanie odpowiedniego systemu szkolenia w celu zapewnienia
możliwie największej pomocy ginekologom starającym się nabyć te nowe
umiejętności. Jest to istotne do czasu, kiedy te techniki staną się
tak powszechne i łatwo dostępne dla większości szkolących się
ginekologów, że stanowić będą rutynową składową programów
specjalizacji ginekologicznej.
Szkolenie
i wytyczne bezpiecznych MAS
W
miarę rozwoju MAS w ginekologii trening podyplomowy nabiera istotnej
ważności. W Zjednoczonym Królestwie i wielu innych krajach
nie jest możliwe korzystanie z modeli zwierzęcych w celu
bezpośredniego treningu chirurgicznego, w związku z tym trzeba
korzystać z symulatorów. Współcześnie takie symulatory
są bardzo uproszczone, lecz stopniowo stają się coraz bardziej
pomysłowe. Rozwija się modele odpowiadające różnym patologiom
ginekologicznym. Symulatory zapewniają zdobycie doświadczenia w
stosowaniu instrumentów, lecz nie są w stanie dostarczyć
takich problemów życiowych, jak krwotok, a także innych
problemów, z którymi można się spotkać w rzeczywistej
chirurgii, chociaż w gwałtownym tempie rozwija się komputerowa
symulacja rzeczywistości wirtualnej.7, 8
Nadzór
Zaleca
się stosowanie pewnych form nadzoru w początkowym okresie szkolenia.
W kontekście chirurgicznym nadzorowanie (proctoring) jest terminem
stosowanym w odniesieniu do kontrolowania przez doświadczonego kolegę
pierwszych szkoleniowych operacji wykonywanych przez chirurga, który
zapoznaje się z nową dla niego techniką, aż do chwili uzyskania
świadectwa umiejętności. To, czy powinno się wymagać od chirurga
poddania się jakiejś certyfikacji, pozostaje tematem intensywnych
dyskusji w odniesieniu do szkolenia w ogólnej chirurgii
ginekologicznej. Zdajemy sobie sprawę, że tylko niewielka część osób
zapragnie podjąć bardziej zaawansowane szkolenie, lecz ogólne
szkolenie w diagnostyce laparoskopowej powinno obejmować wszystkich
przyszłych specjalistów i stanowić część szkolenia MRCOG.
Wiele autorytetów rozważało problem wyjątkowego
niebezpieczeństwa związanego z chirurgią endoskopową, które
uzasadniałoby wydawanie odrębnych certyfikatów. Większość
uważa, że taka konieczność istnieje, i skłania się do zaadaptowania
schematu szkolenia podobnego do schematu zaproponowanego przez Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists.9, 11
Przeciwko
certyfikacji przemawia fakt, że jeżeli się ją wprowadzi, zahamuje to
postęp, gdyż eksperymentowanie" nie będzie dalej możliwe. Do
innych podniesionych kwestii należy pytanie, co będzie, jeżeli w
połowie szkolenia okaże się, że szkolący się nie są w stanie
przyswoić sobie technik i nabyć doświadczenia niezbędnego w MAS.
Jednak
położnictwo i ginekologia obejmują tak szeroki zakres problemów,
że współcześnie nie wszyscy specjaliści zajmują się całym
spektrum działalności. Właściwym i najbardziej poprawnym rozwiązaniem
będzie kierowanie osób nie będących w stanie operować techniką
MAS na inne pola działania w obrębie specjalności, gdzie nadal będą w
stanie przyczyniać się w znaczący sposób do rozwoju
ginekologii i położnictwa.
Inne
następstwa MAS
Do
innych implikacji zwiększonej częstości wykonywania MAS w przyszłości
należy zmniejszenie liczby wykonywanych otwartych zabiegów
operacyjnych przez szkolących się chirurgów. Może to się
wiązać z zagadnieniem ich kompetencji w zakresie wykonania zabiegu
otwartego, jeżeli wystąpi powikłanie podczas operacji endoskopowej.
Naczelną zasadą powinno być uczenie różnych zabiegów
operacyjnych oddzielnie, a zabiegów bezpośrednich przed
przejściem do odmiany MAS tej procedury. Oprócz tego przyjmuje
się, że liczne potencjalnie zaplanowane operacje MAS z rozmaitych
powodów nie będą mogły być wykonane endoskopowo. Dotyczy to na
przykład zrostów po uprzednio wykonanych zabiegach
chirurgicznych, stanów zapalnych, perforacji i krwotoków.
Dlatego też wszyscy chirurdzy powinni mieć wprawę w operacjach
tradycyjnych, zanim rozpoczną wykonywanie zabiegów MAS.
Program
szkolenia
We
wczesnych stadiach rozwoju MAS cała generacja specjalistów
zupełnie nie miała możliwości nauczenia się i nabycia wprawy w
operacyjnych (w przeciwieństwie do diagnostycznych) technikach
endoskopowych podczas wcześniejszego szkolenia. W związku z tym
liczba nauczycieli jest obecnie ograniczona, lecz istnieje nadzieja,
że w ciągu następnych kilku lat szybko się powiększy. Zjawisko to
dotyczy w znacznym stopniu histeroskopowych technik operacyjnych,
lecz w znacznie mniejszym nasileniu występuje też w odniesieniu do
laparoskopowych ginekologicznych zabiegów operacyjnych.
Jedną
z najważniejszych zasad jest konieczność nabycia przez każdego
ginekologa przed przystąpieniem do jakiegokolwiek zabiegu
odpowiedniego doświadczenia w podstawowym zakresie zachowawczych oraz
alternatywnych otwartych chirurgicznych sposobów leczenia.
Niezbędna jest także dokładna wiedza o patofizjologii narządu, który
potencjalnie może być operowany.
Biorąc
pod uwagę powyższe problemy, RCOG powołało komisję (Working Party) w
celu opracowania wytycznych szkolenia w ginekologicznej chirurgii
endoskopowej. Wytyczne te powinny stanowić układ odniesienia dla osób
pragnących stosować techniki endoskopowe. Nie obejmują one każdego
najdrobniejszego szczegółu, a także nie są w stanie rozwiązać
problemów dotyczących poszczególnych osób i
szpitali. Starano się jedynie ustalić zestaw zasad, które mogą
być stosowane w zakresie rozwoju chirurgicznych technik i
technologii. Zaproponowany program szkolenia obejmuje podane poniżej
ogólne zasady podstawowe.
Szkolenie
podstawowe
Ginekologia
ogólna
Istotne
jest, aby szkolący się wykazywał szczegółową znajomość
anatomii brzucha i miednicy oraz był wyszkolony w standardowych
procedurach laparotomii, w dużych zabiegach operacyjnych w miednicy
mniejszej i histerektomii pochwowej.
Laparoskopia
diagnostyczna
Szkolący
się współcześnie lekarze powinni znać powszechnie stosowane
techniki laparoskopii diagnostycznej lecz ze specjalnym naciskiem
położonym na koordynację między ruchem ręki a okiem oraz użyciem
monitora telewizyjnego przy przeprowadzaniu takich rutynowych
zabiegów laparoskopowych, jak uniedrażnianie jajowodów
lub chromoskopia. Oprócz tego w tym okresie szkolenia należy
poznać zasady i praktykę osiągnięcia hemostazy przy użyciu
laparoskopu (tab. 1).
Zastosowanie
symulatora
Powinno
się stworzyć możliwość używania symulatora zarówno podczas
szkolenia nadzorowanego na sali operacyjnej, jak i indywidualnego.
Mamy nadzieję, że w odpowiednim czasie symulator będzie dostępny we
wszystkich dużych oddziałach szkolących, dzięki czemu pod koniec
programu operacyjnego szkolący się będą mogli z niego korzystać na
sali operacyjnej. Większe ośrodki powinny mieć laboratoria
szkoleniowe w pełni dostępne podczas wolnego czasu szkolących się.
Jedną z zalet takich wielospecjalizacyjnych laboratoriów jest
to, że mogą się w nich szkolić lekarze różnych specjalności, w
związku z czym może dojść do wymiany doświadczeń i zapoznania się z
różnymi technikami.
Uczestnictwo
w kursach
Kursy
mają tę zaletę, że szkolącym się pozwalają zapoznać się z innymi
opiniami oraz z odrębnymi technikami, które mogą nie być
dostępne na ich macierzystych oddziałach. Kursy powinny się odbywać
na dwóch poziomach: pierwszy podstawowy, drugi –
zaawansowany. Istotna dla wszystkich kursów jest dostępność
odpowiednio wyposażonych laboratoriów z dostateczną liczbą
symulatorów. Uczestnicy kursów powinni spędzać połowę
czasu przeznaczonego na praktykę przy symulatorach. Umiejętności
przez nich uzyskane powinny być oceniane przez szkolących. Szkolenie
powinno obejmować odpowiednio szeroki zakres problemów
wiążących się z MAS, w tym fizjologię i patofizjologię odmy
otrzewnowej, techniki wejścia, problemy skojarzone ze stosowaniem
diatermii i lasera, występowanie i rozpoznawanie powikłań po MAS itd.
Postępy
szkolącego się
Wstępna
ocena
Należy
bardzo wyraźnie powiedzieć, że uczestnictwo w kursach i obserwacja
zabiegów nie świadczą o tym, że szkolący się nabył umiejętność
wykonywania zabiegów samodzielnie.
|
Tabela
|
|
Poziom 1 Poziom 2 Mniejsze Sterylizacja Aspiracja igłowa Biopsja jajnika Uwalnianie niewielkich Umocowanie do powłok Koagulacja ognisk Poziom 3 Bardziej Terapia laserowa lub Terapia laserowa lub Salpingektomia lub Laparoskopowa ablacja Salpingektomia w Salpingektomia lub Uwalnianie średnich i Uwalnianie zrostów Laparoskopowa / Wspomagane Poziom 4 Rozlegle Usunięcie mięśniaka Chirurgia Usunięcie węzłów Przedkrzyżowa Preparowanie Procedury laparoskopowe w przypadku nietrzymania
|
Następny
okres szkolenia powinien polegać na asystowaniu podczas różnego
rodzaju zabiegów MAS zarówno w szpitalu własnym, jak i
jednostkach szkolących. W tym okresie szkolenie powinno polegać na
nadzorowaniu w systemie jeden na jednego", kiedy nadzorujący
ocenia sposób wykonania zabiegu i korzystania z różnych
technik przez szkolącego się aż do chwili, w której uzna go za
kompetentnego na tym poziomie szkolenia (tab. 1).
Następny
etap szkolenia
Po
zakończeniu poprzedniego etapu szkolący się powinien rozpocząć
samodzielne wykonywanie MAS, na początku przy łatwej dostępności
doświadczonego nauczyciela w sąsiedniej sali operacyjnej lub w
zespole szpitalnym. Stopniowo powinien podejmować się wykonywania
zabiegu bez pomocy. Inną ważną składową szkolenia powinno być
dokładne rejestrowanie przypadków, rozpoznań i wyników
leczenia w celu samooceny. Ponieważ MAS jest dziedziną szybko się
rozwijającą, cały jej zakres powinien być częścią ustawicznego
szkolenia medycznego. Zbiera się dane w celu potwierdzenia lub
odrzucenia wartości i odmian różnych zabiegów
operacyjnych i technik, ciągle opisywane są kolejne modyfikacje.
Poziomy
szkolenia
Poziomy
szkolenia podzielono na stopnie w zależności od zakresu doświadczenia
i umiejętności technicznych wymaganych do wykonywania zabiegów
MAS. Nie jest konieczne, aby każdy szkolący się był obserwowany przy
wykonywaniu wszystkich zabiegów. Wiele z zabiegów
znajdujących się obecnie na liście może w przyszłości okazać się
niewłaściwych i na ich miejsce powstaną nowe techniki.
|
Tabela 2 –
|
|
Poziom 1 Procedury Diagnostyczna Usunięcie pojedynczego Usunięcie wkładki Poziom 2 Mniejsze procedury Kaniulacja jajowodu Zespół Usunięcie Poziom 3 Bardziej złożone Przecięcie i Chirurgia endoskopowa Ashermana o dużym Wycięcie i złuszczenie Wycięcie mięśniaka Powtórna resekcja lub ablacja endometrium
|
Poziomy
ułożono w zależności od rodzaju umiejętności wymaganych do wykonania
odpowiednich zabiegów. Uważa
się, że wielu ginekologów nie wykona całego zestawu zabiegów
znajdujących się na poszczególnych poziomach. Względnie
niewielu dojdzie w laparoskopii do poziomu czwartego. To samo dotyczy
także listy histeroskopowej, chociaż można oczekiwać, że większość
ginekologów wykona zabiegi z poziomu trzeciego (tab. 2).
Wnioski
Proponowane
wytyczne szkolenia stanowią odzwierciedlenie współcześnie
dostępnych technik chirurgicznych i metod szkolenia. Starają się one
także odzwierciedlić szybko zmieniający się charakter ginekologicznej
chirurgii endoskopowej, która znajduje się w centrum
rewolucyjnych zmian w technikach chirurgicznych.
Jest
oczywiste, że takich wytycznych nie można zrealizować bez
wprowadzenia zmian we współczesnych schematach szkolenia
szpitalnego, wyposażeniu sal operacyjnych i ogólnej filozofii
doboru i opieki nad pacjentkami, l na koniec, odbycie programu
szkoleniowego i akredytacja nie mogą same przez się zagwarantować
chirurgicznej fachowości w endoskopii ginekologicznej, lecz poprzez
zasugerowany powyżej system nadzorowania powinny zapewnić poprawę
mechanizmów szkoleniowych, aby umożliwiały osiągnięcie
wymaganych umiejętności.
Piśmiennictwo
1. Steptoe P.
Gynaecological laparoscopy. J Reprod Med I973; 10:21126
2. Rock JA,
WarshawJR. The history and future ofoperative laparoscopy. Am J
Obstet Gynaecol 1994: 170:711
3. Report ofthe
RCOG Working Party on Training in Gynaecological Endoscopic Surgery.
RCOG Press: June 1994
4.
Impleinentation of the recommendations ofthe Working Party Report on
Training in Gynaecological Endoscopic Surgery. RCOG Press: December
1994
5. Kelling G.
Uber oesophagoskopie, gastroskopie and zolioskopie. Munchene
Medizinische Wochen Schrift 1902; 49: 21
6. State ofNew
York. Department of health Memorandum, Health Facilities Series,
Laparoscopic Surgery 1992
7. Coleman V,
Nduka CC, Darzi A. Virtual reality and laparoscopic surgery, BrJSurg
1994: 81:170911
8. Sataya RM.
Robotics, telepresence and Virtual reality – a critical analysis of
teh future of surgery. Minimally lnvasive Surgery 1992; l: 35763
9. Royal
Australian College of Obstetricians and Gynaecologists guidelines
for training and advanced operative laparoscopy. July 1993
10. Royal College
of Surgeons: Edinburgh. Report of Working Party Council.
Recommendarions and Guidelines for Training and Safe Pracitce in
Minimal Access (Endoscopic) Surgery. July 1993
11. Society of
Obstetricians and Gynaecologist of Canada. Guidelines for Training in
Operatiye Endoscopy in the Specialty of Obstetrics and Gynaecology.
December 1992
Znaczenie operacji najmniejszej inwazyjności"w leczeniu niepłodności
|
Minisympozjum:
| |
|
Mini-symposium:
| |
|
Znaczenie
| |
|
Infertility
| |
|
Professor
| |
|
Leczenie
|
Minimally
|
|
Wprowadzenie
|
Microsurgery
|
|
Tulandi
|
Tulandi
|
|
Dobór
|
Patient
|
|
Powinno
|
A
|
|
Zwykle
|
Additional
|
|
Z
|
On
|
|
Laparoskopia
|
Diagnostic
|
|
Przy
|
When
|
|
Aby
|
A
|
|
Najlepiej
|
The
|
|
Przy
|
In
|
|
Zabiegi
|
Endoscopic
|
|
Adhezjoliza
|
Adhesiolysis
|
|
Zwykle
|
Lysis
|
|
Często
|
A
|
|
Podawanie
|
The
|
|
Salpingotomia
|
Salpingotomy
|
|
W
|
In
|
|
Stulejka
|
A
|
|
Przed
|
Before
|
|
Gdy
|
If
|
|
Jednostronna
|
Unilateral
|
|
Niekiedy
|
Occasionally,
|
|
Leczenie
|
Treatment
|
|
Jak
|
As
|
|
Nie
|
There
|
|
Zespolenie
|
Tubo-tubal
|
|
Głównym
|
The
|
|
Podsumowując:
|
In
|
|
Leczenie
|
Treatment
|
|
Rutynowe
|
Routine
|
|
Leczenie
|
Treatment
|
|
Większe
|
Of
|
|
Podawanie
|
Post-operatively,
|
|
Niekiedy
|
Occasionally
|
|
Leczenie
|
Endoscopic
|
|
Nakłuwanie
|
Ovarian
|
|
Rozpoznanie
|
A
|
|
Można
|
Electrodiathermy
|
|
Wyłuszczenie
|
Myomectomy
|
|
Chociaż
|
Although
|
|
Wnioski
|
Conclusion
|
|
Leczenie
|
Endoscopic
|
|
Tabela – Zabiegi MAS
|
|
Poziom 1 Poziom 2 Drobne Aspiracja torbieli Mała adhezjoliza (nie Leczenie endometriozy -1. stadium rAFS Poziom 3 Leczenie Leczenie endometriozy Salpingotomia lub Salpingotomia i Adhezjoliza obejmująca Laparoskopowe wycięcie Leczenie guzów Poziom 4 Rozlegle wymagające Wyłuszczenie mięśniaka Chirurgia Uwalnianie zarośniętej zatoki Douglasa
|
|
Table Relevant
|
|
Level Level Needle Minor Diathermy Level Laser/diathermy Laser/diathermy Salpingotomy/salpingectomy Salpingotomy/adhesiolysis Adhesiolysis Laparoscopic Laparoscopic/laser Level Myomectomy Laparoscopic Stages Dissection
|
Słowniczek
1. Infertiiity – niepłodność
2. pregnancy – ciąża
3.
approach – dostęp
4. equipment –
wyposażenie, instrumentarium
5. occlusion – zamknięcie, niedrożność
6. adhesiolysis – uwalnianie zrostów
7. benefit –
korzyść
8. proximal – bliższy
9. ovarian
cyst – torbiel jajnika
10. data – dane
11. adhesions
– zrosty
12. procedures – czynności
13.cover – pokrywać
14. mobility –
ruchomość
15. haemostasis – hemostaza
16. endometrioma –
guz endometrialny
17.
surface – powierzchnia
18. result – wynik, rezultat
19. appropriate – właściwy
20. additional – dodatkowe
21. fimbrial –
strzępkowy
22. dissection – wycięcie
23. bowel – jelito
24. distal-
dalszy
25. diiatation – rozszerzenie
26. poorer
prognosis – gorsze rokowanie
27. cyclic bleeding – krwawienia cykliczne
28. infiltrating – naciekający
Piśmiennictwo
l. Gomel V. From
microsurgery to laparoscopic surgery: a progress. Fertii Steni 1995;
63: 464-8
2. Tulandi T.
Bugnah M. Operative laparoscopy: surgical modalities. Fertil Steril
1995; 63: 237-45
3. Report of the
RCOG Working Party on Training in Gynaecological Endoscopic Surgery.
London: RCOG Press, 1964
4. Maubon A.
Rouant JP. Cover S at al. Fallopian tubę recanalization by selective
salpingography: an altemative to morę invasive techniques? Hum Reprod
1992; 7: 1425-8
5. Gleicher N,
Confino E, Corfman R. et al. The multi-centre transcervical balloon
tuboplasty study: conclusions and comparison to altematiye
technologies. Hum Reprod 1993; 8: 1264-71
6. Tnurmond AS,
Barry KA, Novy MJ. Salpingitis isthmica nodosa: results of
transcervical fluoroscopic catheter recanalization. Fertil Steril
1995; 63: 715-22
7. Kerin JF,
Williams DB, San Roman GA et al. Falloposcopis ciassification and
treatment of fallopian tube lumen disease. Fertii Steni 1992; 57:
731-41
8. Scudamore IW,
Dunphy BC, Cooke ID. Outpatient falloposcopy: intraluminal imaging of
the fallopian tubę by transuterine fibre-optic endoscopy as an
outpatient procedure. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 829-35
9. Andersen AN,
Yue Z, Meng FJ et al. Low implantation rate after
in-vitro-fertilization in patients with hydrosalpinges diagnosed by
ultrasonography. Hum Reprod 1994; 9: 1935-8
10. Singhal V, Li
T-C, Cooke ID. An analysis of the factors influencing the outcome 232
consecutive tubal microsurgery cases. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98:
628-36
11. Watson AJS,
Gupta JK, 0’Donovan P et al. The results of tubal surgery in the
treatment: of infertiiity in two non-specialist hospitals. Br J
Obstet Gynaecol 1990; 97: 561-8
12. Haney AF,
Doty E. The formation of coalescing peritoneal adhesions requires
injury to both contacting peritoneal surfaces.Fertil Steril 1994; 61:
767-75
13. Oeisner G,
Sivan E, Goldenberg M et al. Should lysis of adhesions be performed
when in-vitro fertilization and embryo transfer are available? Hum
Reprod 1994; 9: 2339-41
14. Adhesion
Scoring Group. linprovement of interobserver reproducibility og
adhesion scoring systems. Fertii Sterii 1994; 62: 984-8
15. Bowman MC, Li
T-C, Cooke ID. Inter-observer variability at laparoscopic assessment
ofpelvic adhesions. Hum Reprod 1995; 10: 155-60
16. Marconi G,
Auge L, Sojo E et al. Salpingoscopy: systematic use in diagnostic
laparoscopy. Fertii Steni 1992; 57: 742-6
17. Donnez J,
Casanas-Roux F. Prognostic factors of fimbrial microsurgery. Fertii
Sterii 1986; 46: 200-4
18. Effective
Health Care. The Management of Subfertiiity. Leeds: University of
Leeds, 1993
19. Dubuisson
J-B, Chapron C, Morice P et al. Laparoscopic salpingostomy: fertility
results according to the tubal mucosa appearance. Hum Reprod 1994; 9:
334-9 .
20. Dlugi AM,
Reddy YS, Saleh WA et al. Pregnancy rates after operative endoscopic
treatment of total (neosalpingostomy) or total (salpingostomy) distal
tubal occlusion. Fertii Sterii 1994; 62: 913-20
21. Farraiolo A,
Ferraro F, Remorgida V et al. Unexpected pregnancies after tubal
recanalization Tfailure with selective catherization. Fertiil Steril
1995; 63: 299-302
22. Koh CH, Janik
GM. Laparoscopic microsurgery. Film presented at the American
Fertiiity Society and the Canadian Fertility and Andrology Society
Annual Meeting, Montreal: October 9-14, 1993
23. Dubuisson
J-B, Chapron C. Classification of endometriosis – the need for
modification. Hum Reprod 1994; 9: 2214-6
24. Bateman BG,
Kolp LA, Mills S. Endoscopic versus laparotomy management of
endometriomas. Fertil Steril 1994; 62: 690
25. Donnez J,
Nisolle M, Casanas-Roux F et al. Rectoyaginal septum, endometriosis
or adenomyosis: laparoscopic management in a series of 231 patients.
Hum Reprod 1995; 10: 630-5
26. Naether OGJ,
Baukloh V, Fisher R et al. Long-term follow-up in 206 infertiiity
patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic
elektocautery of the ovarian surface. Hum Reprod 1994; 9: 2342-9
27. Balen AH,
Jacobs HS. A prospective study comparing unilateral and bilateral
laparoscopic ovarian diathermy in women with a polycystic ovary
syndrome. Fertii Sterii 1994; 62: 921-5
28. Tazawa H,
Brannstrom B, Petrucco O at al. Distribution of leukocyte subtypes in
a sheep ovary after laser drilling. Hum Reprod 1995; 10: 544-50
29. Hallez JP.
Single stage total hysteroscopic myomectomies: indications,
techniques, and results. Fertil Steril 1995; 1963: 703-8
Postępowanie z ciążą ektopową: leczenie chirurgiczne i zachowawcze
Minisympozjum
– operacje najmniejszej inwazyjności"
Postępowanie
z ciążą ektopową: leczenie chirurgiczne i zachowawcze
T.
Tulandi MD, Professor of Obstetrics and Gynaecology, McGill
University, Women’s Pawilion, 687 Pine Ave. West, Montreal, Quebec,
Canada, H3A 1A1. Tłumaczył Piotr Kretowicz
Chirurgiczne
leczenie pozostaje definitywnym i powszechnym sposobem postępowania w
ciąży ektopowej i może być z łatwością przeprowadzone metodą
laparoskopową. Postępowanie wyczekujące powinno znaleźć zastosowanie
tylko w tych przypadkach, w których stężenie p-hCG jest
mniejsze niż 200 j.m./l i zmniejsza się, a średnica jajowodu nie
przekracza 2 cm. Ogólne podawanie metotreksatu można stosować
w wybranej grupie pacjentek we wczesnej, nie pękniętej ciąży
jajowodowej. Postępowanie to jest szczególnie skuteczne u tych
kobiet, u których stężenie p-hCG w surowicy krwi nie
przekracza 5000 j.m./l, a stężenie progesteronu w surowicy krwi jest
mniejsze niż 10 ng/ml. Metotreksat znalazł także zastosowanie w
przypadkach trwałego utrzymywania się podwyższonych poziomów
p-hCG w surowicy krwi po leczeniu chirurgicznym. Przezpochwowe
podawanie metotreksatu pozwala uniknąć zabiegów chirurgicznych
i znieczulenia ogólnego, lecz około jedna trzecia pacjen-tek
wymaga w przyszłości dalszego leczenia. Wyczekujące i farmakologiczne
leczenie kobiet w ciążyektopowej powinno być prowadzone z niezwykłą
ostrożnością. Pomimo małych i zmniejszającychsię stężeń p-hCG w
surowicy krwi, zawsze może nastąpić pęknięcie jajowodu.
Częstość
występowania ciąży ektopowej ciągle wzrasta. W latach 1970-1989 w
Stanach Zjednoczonych wzrosła z 4,5 do 6,1 na tysiąc ciąż,1
a następnie ustabilizowała się w latach 1987-1989. Umieralność matek
spowodowana ciążą ektopową zmniejszyła się radykalnie w minionym
dwudziestoleciu, lecz nadal jest główną przyczyną zgonów
związanych z ciążą w pierwszym trymestrze. W 1989 r. 34 kobiety
zmarły w wyniku powikłań ciąży ektopowej (częstość zejść śmiertelnych
wynosiła 3,8/10000 ciąż ektopowych w USA).
Wczesne
rozpoznanie niepękniętej ciąży jajowodowej pozwala na leczenie
zachowawcze: wyczekujące, laparoskopowe lub farmakologiczne
motreksatem. Do tej pory nie ustalono, czy leczenie metotreksatem
przewyższa konwencjonalne leczenie chirurgiczne. Celem tej pracy jest
przeprowadzenie oceny skuteczności i bezpieczeństwa postępowania
wyczekującego oraz farmakologicznego i chirurgicznego leczenia ciąży
ektopowej.
Leczenie
chirurgiczne
Przy
pomocy laparoskopii można przeprowadzić chirurgiczne leczenie ciąży
ektopowej. W większości przypadków rozpoznanie zostaje
ustalone na podstawie badania ultradźwiękowego sondą przezpochwową,
rzadko jest konieczne wykonanie laparoskopii. W przypadku
prawidłowego wyniku badania ultradźwiękowego, wynik laparoskopii
będzie z reguły negatywny lub fałszywie negatywny. W związku z tym
laparoskopię wykonuje się zwykle w celu terapeutycznym. Laparoskopowe
leczenie ciąży ektopowej jest ekonomiczne, nie wymaga długotrwałej
hospitalizacji, wyniki są podobne do uzyskiwanych drogą laparotomii.
Częstości zajść w ciążę po zachowawczym leczeniu ciąży ektopowej
drogą laparoskopii i laparotomii są porównywalne2,
a zrosty po laparoskopowym leczeniu ciąży jajowodowej tworzą się
rzadzej niż po leczeniu metodą laparotomii.3 Największą
liczbę przypadków laparoskopowego leczenia ciąży ektopowej
podali Pouly i wsp.4 W grupie 223 kobiet w ciąży ektopowej
leczonychmetodą laparoskopowej salpingostomii odsetek późniejszych
zajść w ciążę wewnątrzmaciczną wynosił 67%, a odsetek nawrotów
ciąży ektopowej wynosił 12%. Nie wystąpiły żadne powikłania. Inni5
podali, że częstość zajść w ciążę wewnątrzmaciczną po laparoskopowym
usunięciu ciąży ektopowej zależy od wywiadu dotyczącego uprzedniego
uszkodzenia jajowodów. W ciążę zaszło 79% kobiet z
nieuszkodzonym jajowodem i 42% z uszkodzeniem jajowodów.
Seifer i wsp.6 podali, że częstość utrzymywania się ciąży
ektopowej wynosi 15,5% po laparoskopowej salpingotomii i 1,8% po
laparotomii. Ta wysoka częstość utrzymywania się ciąży ektopowej po
salpingotomii laparoskopowej może zależeć od doświadczenia
ginekologów. Inni podają niższą częstość po salpingotomii
laparoskopowej.5 Wydaje się, że odsetek ten jest podobny
towarzyszącemu laparotomii (5%). Nasze doświadczenie przemawia za
małą częstością utrzymywania się ciąży ektopowej. Wyleczenie z
przetrwałej ciąży ektopowej można osiągnąć podając metotreksat (50mg
na m2 powierzchni ciała domięśniowo).7,8
Leczenie
laparoskopowe można stosować nawet w przypadku pęknięcia jajowodu lub
obecności krwi w jamie otrzewnowej. U pacjentek, które nie
chcą zajść w ciążę lub u których nie ma możliwości od
tworzenia jajowodu, konieczne jest wycięcie jajowodu. Jest oczywiste,
że u pacjentek niestabilnych hemodynamicznie powinno się wykonać
laparotomię.
Leczenie
farmakologiczne
Ogólne
stosowanie metotreksatu
Metotreksat
jest antagonistą kwasu foliowego i indukuje martwicę tkanki
trofoblastu. Lek ten może być stosowany ogólnie lub miejscowo.
Zastosowanie metotreksatu w celu leczenia ciąży ektopowej nie jest
nowością. Już w roku 1965 opisano leczenie metotreksatem ciąży
brzusznej. W latach osiemdziesiątych przedstawiono więcej przypadków
ogólnego leczenia metotreksatem. Byty to zawsze opisy jednej
lub dwóch pacjentek z niezwykłymi przypadkami ciąży ektopowej,
w tym ciąży śródmiąższowej, ciąży szyjkowej lub utrzymującej
się ciąży ektopowej po chirurgicznym jej usunięciu. W połowie lat
osiemdziesiątych kilku badaczy podjęto się bardziej systematycznej
oceny tego sposobu leczenia. Największą serię przypadków
opublikowali Stovall i Ling.9 Wydaje się, że domięśniowe
podanie pojedynczej dawki metotreksatu (50 mg/m2) jest tak samo
skuteczne, jak podanie czterech dawek metotreksatu (1 mg na kilogram
masy ciała). W długotrwałych badaniach Stovalla i Linga podawano
pojedynczą dawkę metotreksatu kobietom, u których średnica
jajowodu nie przekraczała 3,5 cm. Leczenie było skuteczne u 113 ze
120 pacjentek (94,2%). Podanie drugiej dawki leku było konieczne u 4
pacjentek. Średni czas, w którym stężenia p-hCG w surowicy
krwi stawały się niewykrywalne wynosił 35,5 dnia (od 8 do 76 dni).
Nie doszło do wystąpienia objawów nieporządanych lub pęknięcia
jajowodu. Innym nie udało się powtórzyć tych doskonałych
wyników.
|
Tabela
| |||||
|
Autorzy
|
Liczba
|
Działania
|
Odsetek
|
Pęknięcie
|
Czas, po
|
|
Stovall i
|
120
|
Brak
|
113/120
|
0
|
8-76(średnio
|
|
Ransom i wsp.
|
21
|
Nie podano
|
15/21 (71,4%)
|
4/21 (19,0%)
|
Nie podano
|
|
Glock i wsp.19
|
35
|
12/35 (34,3%)
|
30/35 (85,7%)
|
0
|
25-37 (średnio
|
W
niezbyt licznych grupach badanych objawy nie porządane stwierdzono u
34,3% pacjentek.10 Najczęściej występującymi objawami
niepożądanymi były nudności, biegunka i zapalenie jamy ustnej. Wydaje
się, że wyniki leczenia metotreksatem zależą także od stężenia
progesteronu w surowicy krwi. Ransom i wsp.11 stwierdzili,
że u wszystkich 10 pacjentek ze stężeniem progesteronu w surowicy
krwi mniejszym niż 10 ng/ml nie było konieczne wykonanie dodatkowych
zabiegów chirurgicznych. U 6 z 11 pacjentek, u których
poziom progesteronu był wyższy niż 10 ng/ml, leczenie metotreksatem
było nieskuteczne. U 4 pacjentek doszło do pęknięcia jajowodu, zaś u
2 do jamy otrzewnowej wylało się ponad 200 ml krwi. Jest możliwe, że
progesteron sprzyja rozwojowi ciąży ektopowej, umożliwiając
wystąpienie głębszej inwazji w ścianę jajowodu. Może to chronić
tkankę trofoblastu przed działaniem metotreksatu. Ważne jest, aby
oceniając niepowodzenia leczenia farmakologicznego, identyfikować te
chore, u których doszło do pęknięcia jajowodu. Są to te
pacjentki, które bez wątpienia wymagają interwencji
chirurgicznej. Niektórzy autorzy uważają, że kobiety z bólem
brzucha, a bez pęknięcia jajowodu, mogą być prowadzone zachowawczo.
Nie jest jasne, czy postępowanie takie jest właściwe z punktu
widzenia medycznego i prawnego. Opisano przypadek 7-centymetrowego
krwiaka jajowodu wymagającego salpingektomii po pięciu miesiącach
leczenia metotreksatem.12
Układowe
podawanie metotreksatu jest obiecującą metodą leczenia odpowiednio
dobranej grupy pacjentek, we wczesnej i nie pękniętej ciąży ektopowej
(tab. 1). To, czy te zachęcające wyniki są porównywalne z
wynikami leczenia chirurgicznego, należy dopiero wykazać prowadząc
randomizowane badania kliniczne. Leczenie metotreksatem wiąże się z
wydłużonym czasem osiągnięcia niewykrywalnych poziomów p-hCG w
surowicy krwi.
Laparoskopowe
podawanie metotreksatu do światła jajowodu
Kilku
badaczy opisało zachęcające wyniki leczenia ciąży ektopowej poprzez
miejscowe wstrzyknięcia metotreksatu w czasie laparoskopii. Pansky i
wsp.13 podali, że następowy odsetek ciąż
wewnątrzmacicznych po takim leczeniu wynosił 67%, a odsetek nawrotów
ciąży ektopowej wynosił 13%. Próba randomizowanej oceny14
porównującej skuteczność laparoskopowego usunięcia ciąży
ektopowej z laparoskopowym podawaniem metotreksatu do światła
jajowodu została przedwcześnie przerwana ze względu na zniechęcające
wyniki uzyskane w grupie leczonych metotreksatem. Trzy z 7 pacjentek
wymagały wykonania dodatkowego zabiegu chirurgicznego, zaś u jednej
utrzymywanie się ciąży ektopowej wymagało podania metotreksatu.
Jednakże inne randomizowane badania15 wykazały, że oba te
sposoby leczenia są równie skuteczne. Ich autorzy doszli do
wniosku, że leczenie metotreksatem może mieć przewagę ze względu na
prostotę zabiegu wymagającego tylko podstawowych umiejętności
laparoskopowych. Jednocześnie przyznali oni, że mają względnie
niewielkie doświadczenie w laparoskopii operacyjnej. Mogło to wpłynąć
na ich wyniki. Jeszcze mniej inwazyjna metoda stosowania metotreksatu
w ciąży jajowodowej polega na podawaniu przezpochwowym pod kontrolą
ultradźwięków.
Przezpochwowe
podawanie metotreksatu do jajowodu
Atrakcyjną,
alternatywną metodą jest przezpochwowe podawanie metotreksatu. Można
je wykonać w warunkach ambulatoryjnych i nie wymaga to stosowania
znieczulenia ogólnego, ani wykonywania zabiegu chirurgicznego.
Menard i wsp.16 stwierdzili, że po przezpochwowym podaniu
metotreksatu wyleczenie z ciąży jajowodowej nastąpiło u 13 z 27
pacjentek. Poziomy p-hCG przed rozpoczęciem leczenia nie byty znane.
Tulandi i wsp.17 stwierdzili, że przezpochwowe leczenie
ciąży ektopowej metotreksatem u 40 kobiet z wysokimi stężeniami P-hCG
w surowicy krwi kojarzyło się ze znamiennie wysokim odsetkiem
niepowodzeń (30%). Co więcej, światło chorych jajowodów
zwiększało się przed rozpoczęciem stopniowego zmniejszania się ich
rozmiarów i jajowody pozostawały rozdęte przez długi czas po
obniżeniu stężenia p-hCG w surowicy krwi do wartości niewykrywalnych.
W ich rękach ta metoda niechirurgicznego leczenia nie wykazywała
korzystnego stosunku kosztów do efektów, niektóre
pacjentki byty niezadowolone z długiego okresu obserwacji. Czas, w
którym stężenia p-hCG w surowicy krwi stawały się
niewykrywalne, wynosił 35 dni, a jajowody osiągały normalny wygląd po
około dwóch miesiącach. W dużej serii przypadków
Fernandez i wsp.18 osiągnęli wyleczenie u 92,8% kobiet, u
których wstępne stężenia P-hCG w surowicy krwi nie osiągały
5000 j.m./l, oraz u 64,3% kobiet, u których stężenie P-hCG w
surowicy krwi przekraczało 5000 j.m./l. 83 ze 100 pacjentek (83%)
uznano za wyleczone, lecz 28 z tych 83 pacjentek wymagało dodatkowego
układowego podania metotreksatu. Niedawno opisano19
zależność między stężeniami p-hCG w surowicy krwi a inwazją
trofoblastu do mięśniówki jajowodu. Inwazja ta występuje
częściej wtedy, gdy stężenia p-hCG w surowicy krwi przekraczają 5400
j.m./l. Może to wyjaśnić większą częstość niepowodzeń leczenia
metotreksatem chorych z większymi stężeniami P-hCG w surowicy krwi.
Chlorek
potasu (KCI), hiperosmolarny roztwór glukozy lub
prostaglandyny
Miejscowe
podawanie KCI, hiperosmolarnego roztworu glukozy lub prostaglandyn,
chociaż bywa stosowane, nie jest praktykowane tak, jak ogólne
leczenie metotreksatem. Co więcej, wyniki nie są lepsze niż przy
leczeniu ogólnym lub chirurgicznym.
Postępowanie
wyczekujące
Ciąża
ektopowa może ulec samoistnej resorpcji. Jest bardzo prawdopodobne,
że współczesne możliwości diagnozowania wczesnej, niepękniętej
ciąży ektopowej zawierają przypadki ciąż, które uległyby
samoistnej resorpcji. W ostatnich latach wielu badaczy oceniało
bezpieczeństwo i wiarygodność wyczekującej metody postępowania w
ciąży ektopowej.
YIöstalo
i wsp.20 stwierdzili, że 57 z 83 pacjentek (69%) z
potwierdzoną ciążą ektopowa o średnicydo 4 cm i zmniejszającym się
stężeniu P-hCG nie wymagało późniejszej interwencji. 20
pacjentekwymagało leczenia operacyjnego z powodu wzrastającego
stężenia p-hCG. U jednej z pacjentek wystąpiło pęknięcie jajowodu.
Czas potrzebny do osiągnięcia niewykrywalnego stężenia p-hCG wynosił
od 5 do 51 dni (przeciętnie 22 dni). W dłuższych badaniach21
stwierdzono, że odsetek powodzenia samoistnej resorpcji ciąży
jajowodowej wynosił 88%, podczas gdy wyjściowe stężenie P-hCG
wynosiło < 200 j.m./l, ale już tylko 25%, gdy stężenie P-hCG w
surowicy było > 2000 j.m./l. W znacznie mniejszych badaniach22
samoistna resorpcja wystąpiła u 27 z 33 kobiet z ciążą ektopowa, u
których stężenie P-hCG było mniejsze niż 2500 j.m./l i miało
tendencję malejącą. Płodność pacjentek, u których zastosowano
postępowanie wyczekujące, jest w dalszym ciągu nieznana. Stwierdzono
zarówno drożność jajowodu, jak i ciąże wewnątrzmaciczne u
większości pacjentek. Jednak pozostawienie tkanek jaja płodowego
wewnątrz jajowodu może doprowadzić do jego niedrożności.
Wydaje
się, że w wybranych grupach kobiet można zastosować postępowanie
wyczekujące pod warunkiem występowania zmniejszającego się stężenia
P-hCG. Także w tych przypadkach, pomimo małego i zmniejszającego się
stężenia p-hCG,23 może wciąż zagrażać pęknięcie jajowodu, w związku z
czym wymagane jest dokładne monitorowanie pacjentki.
Jajo
płodowe wypłukiwane z jajowodu za pomocą irygatora ssącego; usuwanie
go za pomocą kleszczyków może prowadzić do przetrwałej ciąży
ektopowej. (Reprodukcja za zgodą W.B. Saunders. )
Przetrwała
ciąża ektopowa
Metotreksat
znalazł swoje miejsce w prowadzeniu terapii przy utrzymującym się
podwyższonym stężeniu p-hCG po leczeniu chirurgicznym. Przy leczeniu
skuteczna jest pojedyncza dawka metotreksatu (50 mg/m2 domięśniowo).
Tkanki trofoblastu są zwykle umiejscowione w jajowodzie, można je
jednak znaleźć w innym miejscu jamy otrzewnowej lub w ścianie jamy
brzusznej w miejscu wprowadzeniu troakaru.24 Techniką,
którą zaleca się w miejsce usuwania jaja płodowego
kleszczykami, jest wypłukiwanie przy pomocy irygatora ssącego
(rycina).25 Technika usuwania kleszczykami może być
związana z większą częstością występowania przetrwałej ciąży
ektopowej. Tkanki jaja płodowego można umieścić w woreczku
endoskopowym, a następnie usunąć przez 11-milimetrowy troakar bez
jednoczesnego usuwania narzędzi z jamy otrzewnowej.
Leczenie
farmakologiczne wobec leczenia chirurgicznego
Do
dzisiaj nie ma randomizowanych badań porównujących skuteczność
leczenia farmakologicznego w stosunku do leczenia chirurgicznego.
Różnice pomiędzy tymi dwoma sposobami postępowania są opisane
w tabeli 2. Chociaż technika chirurgiczna wydaje się mieć przewagę
nad leczeniem farmakologicznym ze względu na brak potrzeby
prowadzenia długiego monitorowania leczenia, w dalszym ciągu jest
miejsce dla leczenia farmakologicznego u wybranych pacjentek, u
których poziom P-hCG w surowicy jest mniejszy niż 5000 j.m./l,
a stężenie progesteronu mniejsze niż 10 ng/ml. Szansę na utrzymanie
płodności po leczeniu chirurgicznym oraz farmakologicznym ciąży
ektopowej są przed stawione w tabeli 3.
Wnioski
Postępowanie
wyczekujące w ciąży ektopowej powinno być zarezerwowane dla pacjentek
ze stężeniem P-hCG w surowicy mniejszym niż 200 j.m./l i mającym
tendencję spadkową, przy średnicy jajowodu nie większej niż 2 cm.
Układowe podawaniemetotreksatu może być zastosowane u wybranej grupy
pacjentek z wczesną i nie pękniętą ciążą ektopowa. Leczenie jest
szczególnie skuteczne u kobiet ze stężeniem P-hCG w surowicy
mniejszym niż 5000 j.m./l i poziomem progesteronu w surowicy
mniejszym niż 10 mg/ml. Wartość miejscowego podawania metotreksatu,
PGF2 lub innych substancji drogą laparoskopową jest wątpliwa.
Przezpochwowe podawanie metotreksatu eliminuje leczenie chirurgiczne
oraz znieczulenie ogólne, ale jedna trzecia pacjentek wymaga
następowego leczenia.
Wobec
gromadzenia się większej ilości dowodów staje się jasne, że w
ciąży ektopowej pęknięcie jajowodu może się przydarzyć po leczeniu
farmakologicznym lub w przypadku postępowania wyczekującego.
Postępowanie to powinno być prowadzone z największą uwagą i powinna
istnieć możliwość ciągłego monitorowania pacjentki. Leczenie
chirurgiczne jest konieczne, gdy stężenie P-hCG nie ma tendencji do
zmniejszenia się i/lub poszerzony jajowód w okolicy ciąży
ektopowej nie ma tendencji do zwężania się.
Jak
dotąd leczenie chirurgiczne pozostaje ostatecznym i uniwersalnym
sposobem postępowania w przypadku ciąży ektopowej, które w
większości przypadków może być bezpiecznie przeprowadzone
drogą laparoskopową. Częstość przetrwałego podwyższonego stężenia
p-hCG w surowicy jest podobna do tego, który może wystąpić po
laparotomii (5%) i może być następowo leczony pojedynczą iniekcją
metotreksatu.
|
Tabela
| ||
|
Leczenie
| ||
|
Chirurgiczne
|
Farmakologiczne
| |
|
Wymaga
|
tak
|
nie
|
|
Pacjentki
|
wszystkie
|
wybrana grupa
|
|
Rodzaj
|
ostateczne
|
może wymagać
|
|
Monitorowanie
|
krótkie
|
długie
|
|
Ryzyko
|
nie występuje
|
długie
|
|
Rozszerzenie
|
nie występuje
|
prawdopodobne
|
|
Ryzyko
|
+
|
++
|
|
* Leczenie
| ||
|
Tabela
| ||||||
|
Leczenie
|
Autorzy
|
Liczba
|
Liczba pacjentek
|
Ogólna
|
Ciąże
|
Ciąże
|
|
Pojedyncza metotreksatu
|
Stovall
|
120
|
49
|
39/49 (69,4)
|
34/49 (69,4)
|
5/39 (12,8)
|
|
Salpingotomia
|
Pouly i
|
223
|
118
|
02/118
|
76/118(64,4)
|
26/76 (25,5)
|
Piśmiennictwo
l. MMWR: Ectopic
Pregnancy – United States, 1988-1989. CDC’s statistical report on
ectopic pregnancy in the United States. JAMA 1992; 41: 591-4
2. Lundorff P,
Thorbum J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical
treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial.
Fertii Steni 1992; 57: 998-1002
3. Lundorff P,
Hahiin M, Kallfelt B, Thorbum J, Lindblom B. Adhesion formation after
laparoscopic surgery in tubal pregnancy: a randomized trial versus
laparotomy. Fertil Steril 1991; 55: 911-5
4. Pouly JL,
Mahnes H, Mage G, Canis M, Bruhat MA. Conservative laparoscopic
treatment of321 ectopic pregnancies. Fertii Sterii 1986; 46: 1093-7
5. Silva PD,
Schaper AM, Rooney B. Reproductive outcome after 143 laparoscopic
procedures for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81: 710-5
6. Seifer DB,
Gutmann, Grant WD, Kamps CA, DeChemey AH. Comparison of persistent
ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus
salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol
1993; 81: 378-82
7. Seiler DB,
Silva PD, Grainger DA, Barter SR, Grant WD, Gutmann JN. Reproductive
potential after treatment for persistent ectopic pregnancy. Fertii
Sterii 1994; 62: 1946
8. Hoppe DE,
Bekkar BE, Nager CW. Single dose systemic methotrexate for the
treatment of persistent ectopic pregnancy after Conservative surgery.
Obstet Gynecol 1994; 83: 51-4
9. Stovall TG,
Ling FW. Single dose methotrexate: an expanded clinical trial. Am. J
Obstet Gynecol 1993; 168: 1759-65 –
10. Glock JL,
Johnson JV, Brumsted JR. Efficacy and safety of single dose systemic
methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril
1994; 62: 716-21
11. Ransom MX,
Garcia AJ, Bohrer M, Corsan GH, Kemmann E. Serum progesterone as a
predictor of methotrexate success in the treatment of ectopic
pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 83: 1033-7
12. Frishman GN,
Seifer DB. Hematosalpinx after methotrexate treatment of unruptured
ectopic pregnancy. Fertil Steril 1993;60:571-2
13. Pansky M,
Bukovsky J, Golan A, Avrecn O., Langer R., Weinraub Z, Caspi E.
Reproductive outcome after laparoscopic local methotrexate injection
for tubal pregnancy. Fertii Sterii 1993; 60: 85-7
15. 0’Shea RT,
Thompson GR, Harding A. Intra-amniotic methotrexate versus CO2 laser
laparoscopic salpingotomy in the management of tubal ectopic
pregnancy – a prospective randomized trial. Fertii Sterii 1994; 62:
876-8
14. Mottia GL,
Rulin MC, Guzick, DS. Lack of resolution of ectopic pregnancy by
intratubal injection or methotrexate. Fertil Steril 1992; 57: 685-7
16. Menard A,
Crequat J, Mandelbrot L, Hauuy JP, Medelenat P. Treatment of
unruptured tubal pregnancy by local injection of methotrexate under
transvaginal sonographic control. Fertil Steril 1990; 54:47-50
17. Tulandi T,
Bret P, Atri M, Falcone T, Khalife S. Transvaginal intratubal
methotrexate treatment of ectopic pregnancy. FertiI Steril 1992;
58:98-100
18. Femandez H,
Benifla JL, Lelaidier C, Baton C, Frydman R. Methotrexate treatment
of ectopic pregnancy: 100 cases treated by primary transvaginal
injection under sonographic control. Fertil Steril 1993; 59:773-7
19. Oktay K,
Brzyski RG, Miller EB, KrugmanD. Association of serum B-hCG levels
with myosalpingeal invasion and viable trophoblast mass in tubal
pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84: 803-6
20. Ylöstalo
P, Cacciatore B, Sjosberg, Kaariainen M, Tenhunen A, Stenman U.
Expectant Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 80:
345-8
21. Korhonen J,
Stenman U, Ylostalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics
during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertii Sterii
1994; 61: 632-6
22. Makinen JI,
Kivijarvi AK, Ifjala KM. Success on non – surgical management of
ectopic pregnancy. Lancet 1990; 335: 1099
23. Tulandi T,
Hemmings R, Khalifa F. Rupture of ectopic pregnancy in women with Iow
and declining B-hCG levels. Fertil Steril 1991; 45: 786-7
24. Alge AA,
Martin J, Muller-Holzner E, Marth C. Uncommon location of persistent
ectopic pregnancy following laparoscopic surgery. Obstet Gynecol
1994; 84: 697-8
25. Tulandi T.
Tubal ectopic pregnancy: salpingostomy and salpingectomy. In: Tulandi
T (ed). Atlas of laparoscopic technique for gynecologists. London:
W.B Saunders, 1994; 33-42
Histerektomia laparoskopowa
Minisympozjum
– operacje najmniejszej inwazyjności"
Histerektomia
laparoskopowa
C.
Sutton, Consultant Gynaecologist and Director Minimal Access
Therapy Training Unit, Royal Surrey County Hospital, Guildford,
Surrey, UK and Consultant Gynaecologist, Chelsea &Westminster
Hospital, London, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz
Jeżeli
weźmiemy pod uwagę czas, w ciągu którego Homo sapiens
zamieszkuje naszą planetę, to chirurgia brzuszna jest względnie nowym
zjawiskiem. Pierwsza uwieńczona powodzeniem histerektomia została
wykonana w Massachusetts, USA, przez Ellisa Bumhama w roku 1853.
Operował on kobietę z dużym guzem jamy brzusznej, o którym
myślał, że jest torbielą jajnika, lecz po wykonaniu długiego cięcia w
linii środkowej pacjentka zwymiotowała i wydostał się na zewnątrz
duży mięśniak, którego chirurg nie był w stanie odprowadzić. W
związku z tym nie było innej alternatywy, jak wykonać subtotalną
histerektomię. Był to pierwszy opisany przypadek przeżycia pacjentki
po takiej operacji. W czasie całej swojej kariery Burnham operował 13
kobiet, z których tylko 3 przeżyły. Inne zmarły z powodu
zapalenia otrzewnej, krwotoku i wyczerpania. Śmiertelność
towarzysząca histerektomii dokonywanej z dostępu brzusznego była
bardzo duża i sięgała 70% w wielu seriach przypadków
opisywanych w późnych latach osiemdziesiątych XIX stulecia,
lecz około roku 1930 zmalała spektakularnie do 3%.1 Postępy
anestezjologii, transfuzjologii, wprowadzenie terapii parenteralnej,
antyseptyki i antybiotykoterapii pociągnęły za sobą stały wzrost
liczby wykonywanych operacji. Wskazania do nich są obecnie związane
raczej z poprawianiem jakości życia niż z zagrożeniem utraty życia,
jak to miało miejsce w czasach naszych poprzedników. W Stanach
Zjednoczonych macicę wycina się u jednej z trzech kobiet, podczas gdy
w Zjednoczonym Królestwie częstość ta zbliżona jestdo20%.2
Ryc.
1. dr H. Reich (z prawej), który wykonał pierwszą histerektomę
laparoskopową.
Współczesna
histerektomia charakteryzuje się bardzo niską śmiertelnością, gdy
wykonywana jest ze wskazań łagodnych, lecz ciągle cechuje ją dość
wysoka chorobowość. U 25 do 50% pacjentek występuje jedno lub więcej
powikłań.1 Postępy chirurgii laparoskopowej dokonane w ciągu
ostatnich dwóch dziesięcioleci znamiennie zmniejszyły
chorobowość i skróciły okres zdrowienia po wielu
ginekologicznych operacjach. Stało się nieuniknione, że dzięki
ulepszeniom technologii telewizyjnej i instrumentacji będzie można
wykonać histerektomię laparoskopową, a zasługę tę należy przypisać
doktorowi H. Reichowi, który jako pierwszy wykonał
laparoskopowa histerektomię w William Nesbitt Memorial Hospital w
Kingston (Pensylwania, USA) w roku 1988(ryc.1).3
Całkowita
histerektomia laparoskopowa (total laparoscopic hysterectomy – TLH)
Podczas
całkowitej histerektomii laparoskopowej cały zabieg wykonuje się przy
użyciu laparoskopii, nawet ranę sklepień pochwy, przez którą
usuwa się macicę, zamyka się szwami nakładanymi laparoskopowo. Zabieg
ten musi być długotrwały i wymaga dużych technicznych umiejętności w
związku z laparoskopowym nakładaniem rozległych szwów: są to
umiejętności, które bardzo trudno jest osiągnąć w stopniu
mistrzowskim nawet wielu bardzo doświadczonym chirurgom
laparoskopowym. Krytycy TLH całkiem rozsądnie podnoszą, że zabieg,
który trwa od 4 do 6 godzin, nie pasuje do dużych programów
operacyjnych i jest luksusem pasującym do rozpieszczonego"
systemu ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych, gdzie przeciętny
ginekolog wykonuje tylko 1 lub 2 większe zabiegi na tydzień.
Pochwowa
histerektomia wspomagana laparoskopowo
Pochwowa
histerektomia wspomagana laparoskopowo (laparoscopic assisted vaginal
hysterectomy – LAVH) jest zabiegiem, w którym korzysta się z
chirurgii laparoskopowej w celu ominięcia niektórych
przeciwwskazań do normalnej histerektomii pochwowej, takich jak
występowanie umiarkowanej lub ciężkiej endometriozy z towarzyszącymi
jej zrostami, istnienie zrostów jelita będących następstwem
przebycia zakażenia lub zabiegów chirurgicznych w obrębie
miednicy mniejszej, a także występowanie lub podejrzenie o istnienie
patologii przydatków, gdy w tym samym czasie należy usunąć
jajniki. Racjonalną przesłanką chirurgii laparoskopowej jest
konwersja zabiegu, który skądinąd byłby histerektomia
brzuszną, na histerektomię pochwową. Niezwykle ważne jest zdanie
sobie sprawy z tego, że zabieg ten nie jest alternatywą histerektomii
pochwowej i jeżeli wykonanie zabiegu z dostępu pochwowego jest
możliwe, powinno być podjęte, gdyż histerektomia pochwowa jest jedną
z najlepszych możliwych do wykonania operacji minimalnego dostępu i
charakteryzuje się matą ilością powikłań, krótkim czasem
pobytu w szpitalu, a także jest znacznie tańsza niż LAVH.4
Podczas
LAVH oddziela się więzadła korzystając ze staplerów lub
przecina się je po skoagulowaniu naczyń dwubiegunową diatermią.
Niektórzy chirurdzy podwiązują tętnice maciczne od góry,
po podjęciu odpowiednich środków ostrożności mających na celu
ocenę przebiegu moczowodów, a potem kończą zabieg przecinając
więzadła odbytniczo maciczne i główne od strony pochwy. Prawie
z reguły nie udaje się dostatecznie dobrze podwiązać niektórych
z naczyń macicznych, trzeba je więc zabezpieczyć na nowo, samo zaś
uwolnienie górnych pęczków naczyniowych w niewielkim
tylko stopniu ułatwia chirurgię pochwową, szczególnie jeśli u
większości tych pacjentek dostęp jest ograniczony, gdyż inaczej
byłyby kandydatkami do zwykłej histerektomii pochwowej. Sceptycy mogą
rozsądnie podnosić, że LAVH jest skomplikowanym sposobem wykonania
histerektomii pochwowej i że jedynym realnym wskazaniem do tego
zabiegu jest łatwiejsze usuwanie przydatków w przypadkach, w
których jest to niezbędne.5 Nawet to bywa kwestionowane przez
pewnych bardzo sprawnych chirurgów wykonujących histerektomię
pochwową, którzy głoszą, że jajniki z reguły można usunąć
drogą pochwową, jeżeli nie występuje ich patologia.6
Laparoskopowa
histerektomia nadpochwowa
Główną
korzyścią, którą zapewnia dostęp endoskopowy, jest zmiana
histerektomii, którą można wykonać tylko z dostępu brzusznego,
na mniej bolesny i cechujący się mniejszą ilością powikłań zabieg
pochwowy. Nie mam żadnych wątpliwości, że wiele tych operacji w
rzeczywistości można wykonać od początku z dostępu pochwowego.
Laparoskopowa histerektomia nadpochwowa (laparoscopic supracervical
hysterectomy – LSH) jest kosztowną operacją wiążącą się z krótkim
pobytem w szpitalu i krótkim okresem zdrowienia, lecz z
pewnością dłuższym pobytem w szpitalu niż średni czas 9,4
godziny po pochwowych histerektomiach wykonanych w warunkach
ambulatoryjnych opisanych przez Stovalla.7 Trzeba jednak
pamiętać, że pacjentki z tej grupy przez kilka pierwszych dni
pozostawały w domu pod stałą opieką pielęgniarki. Co więcej, z
histerektomia pochwową wspomaganą laparoskopowo ciągle wiąże się
względnie duża liczba powikłań i dłuższy czas operacji nawet w rękach
najlepszych specjalistów (tabela).
|
Tabela –
| ||||||
|
Autor
|
Liczba
|
Jelito
|
Drogi moczowe
|
Gorączka pooperacyjna
|
Przetoczenie krwi
|
Przepuklina Richtera
|
|
Phipps30
|
500
|
0
|
0
|
nie znamienna
|
0
|
0
|
|
Liu31
|
215
|
2
|
4
|
1
|
1
|
1
|
|
Johns32
|
199
|
0
|
3
|
2
|
0
|
0
|
|
Giannone 3
|
135
|
2
|
0
|
nie zamienna
|
2
|
0
|
|
Reich34
|
123
|
2
|
2
|
4
|
0
|
1
|
Zdaje
się więc być logiczne, że laparoskopowa histerektomia nadpochwowa
jest jakby stworzona dla chirurgii laparoskopowej, szczególnie
teraz, kiedy można uniknąć wykonywania tylnej kolpotomii dzięki
możliwości usunięcia macicy przy pomocy elektrycznych rozdrabniaczy
nowej generacji.8 Przy wykonywaniu LSH zabezpiecza się
górne pęczki naczyń przy pomocy staplerów z tytanu
(ryć. 2) lub koagulującje diatermią dwubiegunową, zwracając uwagę na
identyfikację przebiegu moczowodu przed założeniem staplera lub przed
włączeniem koagulacji. W praktyce moczowód znajduje się zawsze
dalek od linii cięcia, ponieważ zabezpiecza się tylko wstępujące
gałązki tętnicy macicznej w przymaciczu, a nie główne gałęzie
tętnic macicznych, które znajdują się bardziej do dołu i
bliżej moczowodu. Nie ma potrzeby rozległego preparowania mającego na
celu oddzielenie pęcherza moczowego, te dwie radykalne odmiany
techniki sprawiają, że uszkodzenie moczowodu i pęcherza podczas
wykonywania tego zabiegu zdarza się niezwykle rzadko.9-11
Ryc. 2. Staplery tytanowe zakładane
na górne szypuły podczas laparosopowej histerektomii
nadszyjkowej
Odmiany
techniki operacyjnej
Pierwsza
LSH została opisana przez jednego z pionierów chirurgii
endoskopowej, profesora K. Semma z Kilonii (Niemcy). Technika
ta obejmowała rozmyślne wykonanie perforacji odnaczynionego dna
macicy prowadnicą pod kontrolą laparoskopu, a następnie wprowadzenie
na tej prowadnicy zębatego makroro zdrabniacza w celu rozwiercenia
centralnego rdzenia tkanki, co miało usunąć całą strefę transformacji
i w związku z tym uczynić skrajnie nieprawdopodobnym późniejszy
rozwój raka.9 Technika ta jest raczej czasochłonna,
ponieważ wiąże się z zakładaniem pojedynczych szwów oraz z
podwiązywaniem pęczków naczyniowych za pomocą endopodwiązek
nakładanych na kikut szyjki po jego oddzieleniu, a także z rozległą
reperitonizacją i zszywaniem ze sobą więzadeł maciczno-odbytniczych.
Aby zabieg trwał krócej, zmodyfikowaliśmy tę technikę przez
wykorzystanie endostaplerów GIA 30 (Autosuture, Ascot, UK) lub
endolinearnego urządzenia tnącego (Ethicon, Edynburg, UK) w celu
oddzielenia górnych pęczków, oraz koagulacji przy
pomocy dwubiegunowej diatermii w celu oddzielenia wstępujących naczyń
macicznych, aby pozbawić górny segment macicy unaczynienia.10
Donnez jeszcze bardziej uprościł tę metodę, polegając na
dwubiegunowej koagulacji, po której następowało cięcie
jednobiegunową elektrodą wokół wprowadzonej do kanału szyjki
macicy plastikowej łyżeczki ssącej. Sluzówka kanału szyjki
macicy jest niszczona od góry za pomocą elektrokauteryzacji,
zaś strefę przekształceń usuwa się od dołu stosując dużą pętlą
elektroresekcję.11
Dlaczego w
ogóle usuwać szyjkę macicy ?
Aż
do końca II wojny światowej rutynową metodą wykonywania histerektomii
brzusznej była metodanadszyjkowa, częściowo po to, aby zmniejszyć
ryzyko uszkodzenia moczowodu i skrócić czas operacji, lecz
przede wszystkim, aby uniknąć ryzyka zakażenia wstępującego i
zapalenia otrzewnej przed erą antybiotyków. W roku 1937
Richardson wprowadził całkowite wycięcie macicy12 głównie
dlatego, że obawiał się rozwoju raka szyjki w pozostawionym kikucie.
Było to przed wprowadzeniem skriningu szyjki macicy przez
zastosowanie rozmazów Papanicolaou, a także w czasach, kiedy
rak szyjki macicy występował znacznie częściej niż dzisiaj. Nawet
wtedy częstość występowania raka w kikucie szyjki macicy po wykonaniu
nadszyjkowej histerektomii wynosiła tylko 0,4% w 6600 przypadkach
opisanych przez Cutlera,13 a w serii fińskiej opisanej w
roku 1982 częstość ta wynosiła tylko 0,1 %, jeżeli elektrokoagulowano
kanał szyjki macicy.14
Co
więcej, wykazano, że przeżycie w danym stadium zaawansowania jest
takie samo, jak u chorych na raka szyjki macicy z zachowanym trzonem
macicy. T. Lyons podkreślił, że ta mała częstość jest w istocie taka
sama, jak częstość występowania raka pochwy po wykonaniu całkowitej
histerektomii z dostępu brzusznego, a jednak nikt jeszcze poważnie
nie sugerował, aby usuwać pochwę w czasie histerektomii, aby zapobiec
wystąpieniu tego powikłania.15
Zalety
laparoskopowej histerektomii nadszyjkowej
Gdy
narząd rodny nie ma tendencji do obniżania, szyjka jest prawidłowa i
w wywiadzie nie występuje dysplazja, a niedawno pobrany rozmaz jest
prawidłowy, nie ma istotnych przestanek do usuwania szyjki macicy.16
Chociaż większość emocji dotyczących tego problemu koncentruje
się na raku szyjki macicy i jakości orgazmu, istnieje wiele innych
powodów skłaniających do zachowania szyjki.
1.
Zachowanie integralności dna miednicy
Więzadła
odbytniczo-maciczne i główne nie ulegają uszkodzeniu, a
ponieważ stanowią główne podparcie sklepień pochwy, statyka
miednicy mniejszej jest zachowana i mniejsze jest ryzyko wystąpienia
wypadania sklepień pochwy, które niekiedy zdarza się po
całkowitym wycięciu macicy.
2.
Zakażenie i krwiak
Histerektomii
nadszyjkowej rzadziej zdają się towarzyszyć takie powikłania, jak
ropień miednicy mniejszej, krwiak i zakażenie rany.6, 17
3.
Bezpieczeństwo
Moczowód
najczęściej ulega uszkodzeniu na poziomie więzadeł
odbytniczo-macicznych, w związku z tym logiczne jest przyjęcie
poglądu, że ryzyko uszkodzenia moczowodu jest mniejsze podczas
wykonywania LSH. Istnieje wiele kazuistycznych opisów
uszkodzeń moczowodu podczas całkowitej histerektomii wykonywanej
laparoskopowo.18 Najczęstszą przyczyną spraw sądowych po
histerektomii jest uszkodzenie dróg moczowych19,
częstość tego powikłania wynosi od 1 do 3,5%.16 W dużym szwedzkim
studium porównującym wyniki histerektomii totalnej i
subtotalnej w ogóle nie występowały uszkodzenia dróg
moczowych związane z operacjami nadpochwowymi w porównaniu z
1-procentową częstością występowania tych powikłań po histerektomii
całkowitej.17
4.
Zaburzenie czynności pęcherza moczowego
Parys
i wsp.20 przeprowadzili prospektywne badania oceniające
subiektywne odczucia i wyniki badań urodynamicznych przed i po
wykonaniu całkowitej histerektomii z dostępu brzusznego. Stwierdzili
oni znamienny wzrost częstości występowania zaburzeń czynności
pęcherza moczowego i cewki moczowej po tym zabiegu. U 42 kobiet
poddanych całkowitej histerektomii zestawiono objawy ze strony dróg
moczowych, wyniki badań urodynamicznych i opóźnienia odruchu
krzyżowego przed i po operacji. Częstość występowania objawów
ze strony dróg moczowych wzrosła z 58,3 % do 75 %, czynność
pęcherza moczowego i cewki moczowej zmieniła się u 30,6% kobiet, zaś
u 72,7 % wystąpiły objawy neuropatii miednicy mniejszej.20
Zaopatrujące pęcherz moczowy miedniczne sploty nerwowe znajdują się
blisko więzadeł głównych i podstawy pęcherza moczowego do
przodu od szyjki macicy. Ulegają one uszkodzeniu przy odsuwaniu
pęcherza moczowego w celu usunięcia szyjki macicy.21
Istnieją dowody kliniczne potwierdzające tę tezę, zaś Kilkku22
opisał rzadsze występowanie objawów ze strony dróg
moczowych w rok po operacji po wykonaniu histerektomii subtotalnej w
porównaniu z całkowitą.
5.
Wpływ na jakość życia seksualnego
U
niektórych kobiet szyjka zdaje się odgrywać ważną rolę podczas
fazy pobudzenia przy stosunku płciowym oraz wpływa na jakość
orgazmu.23 Jest to trudne pole badań i często lekarz
praktykujący ogólnie będzie więcej wiedział o wpływie
histerektomii na jakość życia seksualnego kobiety, zakładając
oczywiście, że zgłosi się ona do niego po poradę. Ostatnio coraz
więcej uwagi poświęca się temu problemowi.24, 25 Wydaje
się logiczne, że dostęp nadszyjkowy, nie ingerując w dolne drogi
rodne, będzie się wiązać z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia
niekorzystnego wpływu na akt płciowy. 10 lat temu Kilkku podał, że po
całkowitej histerektomii częstość występowania orgazmu była
znamiennie zmniejszona, nie dotyczyło to histerektomii subtotalnej.26
Biorąc
pod uwagę fakt, że na jakość życia płciowego kobiety w czasie kiedy
wykonuje się histerektomię wpływa wiele czynników, nie powinno
się tego argumentu używać w celu skłonienia pacjentki do poddania się
operacji nadszyjkowej. Inne podane wyżej jej zalety są prawdopodobnie
ważniejsze.
Krótki
czas pobytu w szpitalu i szybkie zdrowienie
Podobnie
jak przy wszystkich laparoskopowych zabiegach chirurgicznych, brak
dużego cięcia oznacza szybsze i mniej bolesne zdrowienie i chociaż te
operacje zajmują więcej czasu na sali operacyjnej, to kojarzą się z
szybszym powrotem do pełnej aktywności. Niedawno opisaliśmy nasze
wstępne doświadczenia dotyczące grupy 58 pacjentek, które
zostały poddane LSH z usunięciem strefy przekształceń. Średni czas
pobytu w szpitalu wynosił 2,8 dnia, zaś pełne wyzdrowienie bez
ograniczeń jakiejkolwiek aktywności następowało przeciętnie 20 dni po
zabiegu operacyjnym.10 Średni czas operacji wynosił 75 minut, do
chwili obecnej nie było żadnych większych powikłań, chociaż wystąpiły
2 wtórne krwotoki – liczba, której można by oczekiwać
po wykonaniu konizacji. Interesujące jest, że przeprowadzone w tym
czasie prospektywne badania porównujące tę grupę z grupą 50
pacjentek leczonych standardową histerektomią brzuszną wykazały, że u
pacjentek leczonych konwencjonalnym zabiegiem chirurgicznym z dostępu
brzusznego 3 razy wystąpiły uszkodzenia dróg moczowych (2 razy
moczowodów i raz pęcherza moczowego). Ogólna ilość
powikłań była znacznie większa, pacjentki zaś wracały do pełnej
aktywności po ponad 6 tygodniach.
Laparoskopowa
histerektomią sposobem Doderleina
Innowacje
w chirurgii laparoskopowej umożliwiły chirurgom poddanie ponownej
ocenie pewnych technik z przeszłości, z korzystania z których
już zrezygnowano. Przykładem jest tu metoda Doderleina, w której
wykonuje się nacięcie na przednim sklepieniu, pęcherz moczowy
oddziela się od dołu, moczowód odsuwa się na bok, zaś do
załamka pęcherzowo-macicznego wchodzi się po oddzieleniu górnych
pęczków za pomocą dwubiegunowej koagulacji. Następnie wciska
się szyjkę macicy do dołu miednicy mniejszej i przy pomocy
kleszczyków tarczycowych nałożonych na przednią ścianę macicy
wyciąga się jej dno przez nacięcie przedniej ściany pochwy, co
umożliwia nałożenie zacisków na naczynia macicy, więzadła
główne i więzadło odbytniczo-maciczne i podwiązanie ich.
Odbywa się to pod kontrolą wzroku, co pozwala na uniknięcie
uszkodzenia moczowodów. Technika laparoskopowej histerektomii
Doderleina została spopularyzowana przez chirurgów, takich jak
Saye w USA j Garry w Zjednoczonym Królestwie i nawet całkiem
duże macice można wydobyć tym sposobem, który zdaje się
zapewniać uniknięcie uszkodzenia dróg moczowych.27, 29
Wnioski
Histerektomią
pochwowa pozostaje najlepszą operacją minimalnego dostępu w
ginekologii. Z technik laparoskopowych powinno się korzystać tylko
wtedy, gdy jej wykonanie nie jest możliwe lub w celu ułatwienia
usunięcia jajników. Techniki histerektomii laparoskopowej
zostały opracowane w celu zastąpienia histerektomii z dostępu
brzusznego. Randomizowane badania prospektywne29 wykazały, że są one
alternatywą, która może być droższa dla szpitala i może
zabierać więcej czasu na sali operacyjnej, lecz zdaje się zapewniać
pacjentce mniej bolesne zdrowienie, krótszy pobyt w szpitalu i
szybszy powrót do pełnej aktywności socjalnej, ekonomicznej i
domowej.
Jeszcze
nie ustalono celowości korzystania z nowszych technik histerektomii
laparoskopowej, takich jak metoda Doderleina, która wymaga
jedynie minimalnych umiejętności endoskopowych, lecz ciągle żąda od
chirurga doskonałego wyszkolenia w operacjach pochwowych. Korzystanie
z tej metody jest logicznym sposobem uniknięcia uszkodzenia
moczowodu, jeżeli trzeba usunąć także szyjkę macicy. Ostatnie dwie
dekady byty ekscytującym okresem rozwoju chirurgii ginekologicznej,
operacje laparoskopowe i histeroskopowe zrewolucjonizowały nasz
sposób myślenia. Być może w końcu nastał czas, aby zrewidować
część naszego tradycyjnego nauczania, a usuwanie szyjki macicy wcale
może nie być konieczne u większości naszych pacjentek. Jeżeli ten
pogląd zostanie potwierdzony przez odpowiednie naukowe próby
kliniczne, to laparoskopowa histerektomia nadszyjkowa stanie się z
pewnością techniką przyszłości.
Piśmiennictwo
l. Bachmann GA.
Hysterectomy. A critical review. J Reprod Med 1990; 35: 83962
2. Yessey MP,
Villard-Mackintosh L, McPherson K et al. The epidemiology of
hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet Gynaecol
1992; 99: 4027
3. Reich H, De
Capria J McGłynn F. Laparoscopic hysterectomy. Journal of
Gynaecological Surgery 1989; 5: 2135
4. Suinmitt RL,
Stovall JG, Lipscombe GH, Ling FW. Randomised comparison of LAVH with
standard vaginal hysterectomy in an outpatient setting. Obstet
Gynecol 1992;80: 895901
5. Sutton CJG.
Laparoscopic hysterectomy. Current Obstetrics and Gynaecology 1992;
2: 2258
6. Sheth SS. The
place of oophorectomy al vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol
1991; 98: 6626
7. Stovall EG,
Summitt RL, Brand F, Ling FW. Outpatient vaginal hysterectomy: a
pilot study. Obstet Gynecol 1992; 80: 1459
8. Steiner R,
Wright E, Tadir Y, Haller V. Electrical cutting device for
laparoscopic removal oftissue from the abdominal cavity. Obstet
Gynecol 1993; 81: 4714
9. Semm K.
Hysterectomy vialaparotomy or pelviscopy. A new CASH method
withoutcolpotomy. Geburthilf Und Frauenheilkunde 1991:51: 9961003
10. Ewen SB,
Sutton CJG. Initial experien-ce with supraceryical laparoscopic
hysterectomy and removal of the cervical transformation zone. Br J
Obstet Gynaecol 1994; 101: 2258
11. Donnez J,
Nicolle M. Laparoscopic sub-tolal hysterectomy (LASH). Gynaecological
Endoscopy 1993; 2: 778
12. Richardson
EH. A simplified technique for abdominal pan hysterectomy. Surg
Gynaecol Obstet 1929; 48:24853
13. Culter EC,
ZollingerRM. Alias ofsurgical operations. New York: MacMilan Company,
1949
14. Kilkku P,
Gronroos M. Peroperatiye electrocoagulation of the endo-cervical
mucosa and later carcinoma or the cervical stump.Acta Obstetricaet
Gynaecologica Scandinavia 1982; 61: 2658
15. Lyons TG.
Laparoscopic supracervical hysterectomy. In: Garry R, Reich H
(eds).laparoscopic Hysterectomy. Oxford: Blackwell 1993, 14852
16. Drife J.
Conserving the cervix at hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1994;
101: 563-4
17. Nathorst-Boos
J, Fuch FT, and Bo von Schoultz. Consumers attitude to hysterectomy.
Acta Obstetrica et Gynaecologica Scandinavica 1992; 71: 2304
18. Kadar N,
Lenimerling L: Urinary traci injury during laparoscopic assisted
hysterectomy: causes and prevention. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:
478
19. Whitelaw JM.
Hysterectomy: a medico-legal perspective, 1975 to 1985. Am J Obstet
Gynecol 1990; 162: 14518
20. Parys BT,
Haylen BT, Gutton JL, Parsons KF. Urodynamic evaluation of lower
urinary tract function in relation to total hysterectomy. Aus N Z J
Obstet Gynaecol 1990; 30: 1615
21. Mundy AR. The
anatomical explanation for bladder dysfunction following rectal and
uterine surgery. BrJ Uroi 1982; 54: 501-4
22. Kilkku P.
Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to
subjective bladder symptoms and incontinence. Acta Obstetrica et
Gynaecological Scandinavica 1985; 64: 3759
23. Zussman L,
Zussman S, Sunley R, Bjornson E. Sexual response after
hysterectomyoophorectomy: recent studies and reconsideration of
psychogenesis. Am J Obsitel Gynecol 1991; 140: 7259
24. Pigache P.
Sex after hysterectomy. British Joumal of Sexual Medicine 1992; 6870
25. Helstrom L,
Lundberg PO, Sorbom D, Backstrom T. Sexuality after hysterectomy: a
factor analysis of women’s sexual lives before and after sub-total
hysterectomy. Obsteg Gynecol 1993; 81: 3572
26. Kilkku P,
Gronroos M, Hirvonen R, Rauramo L. Supravaginal uterine amputation
versus hysterectomy. Effects on libido or orgasm. Acta Obstetrica
Gynaecologica Scandinavica 1983; 62: 14752
27. Saye WB, Espy
GB, Bishop MR, Miller W. Laparoscopic Doderlein hysterectomy: a
rational altemative to traditional abdominal hysterectomy. Surgical
Laparoscopy & Endoscopy 1993; 2:8894
28. Garry R. The
evolution of a technique for laparoscopic hysterectomy: laparoscopic
assisted Doderleina hysterectomy. Gynaecological Endoscopy 1994;
1238
29. Raju K, Auld
BJ. A randomised prospective study of laparoscopic vaginal
hysterectomy versus abdominal hysterectomy each with BSO. Br J Obstet
Gynaecol 1994; 101: 106871
30. Phipps JH,
John M, Nayak S. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and
bilateral salpingo-oophorectomy versus abdominal hysterectomy and
bilateral salpingo-oophorectomy.Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:
69870
31. Li u CY.
Laparoscopic hysterectomy. Report of 215 cases. Gynaecological
Endoscopy 1992; l: 737
32. Johns A. In:
Garry R, Reich H (eds). Laparoscopic Hysierectomy. Oxford: Blackwell
1993, 1809
33. Giannone R,
Panizzardi G, Bemorio R, Poli M. Laparoscopic total hysterectomy and
its complications. Minerva Ginecol 1993; 45(4): 1659 34. Reich H.
In: Garry R, Reich H (eds). Laparoscopic Hysterectomy. Oxford:
Blackwell 1993, 1809
Infekcje wirusowe w przebiegu ciąży
Położnictwo
Infekcje
wirusowe w przebiegu ciąży
W.L.
Irving, Senior Lecturer in Clinical Virology, Department of
Clinical Laboratory Sciences, Microbiology, University Hospital,
Nottingham NG7 2UH, UK. Tłumaczył Piotr Kretowicz
W
ciągu ostatnich kilku lat znacznie zwiększyła się liczba danych
dotyczących skutków i możliwości leczenia infekcji wirusowych
w ciąży i wydaje się, że teraz jest właściwy moment, aby ocenić wpływ
tej eksplozji informacji na codzienną praktykę lekarską. W tym
podsumowującym ten problem artykule będziemy omawiać infekcje
następującymi wirusami: HSV, VZV, CMV, wirusem różyczki,
parvowirusem B 19, wirusami Hepatitis typu B i C oraz wirusem HIV.
Przedyskutowano niektóre kontrowersyjne dane dotyczące
infekcji wirusami grypy jako wskaźnik kierunku, w którym mogą
się rozwijać przyszłe badania.
Infekcje
ludzkimi wirusami rodzaju Herpes
Wirusy
rodzaju Herpes są w naturze szeroko rozprzestrzenione. Jak dotąd,
zostało zidentyfikowanych siedem takich wirusów jako
patogennych dla ludzi (tab.1).
|
Tabela 1 –
|
|
Cechy Podwójny Kapsyd Lipidowa Występowanie Patogenne Herpes Herpes Varicella Wirus-Epsteina Wirus Ludzki Ludzki wirus rodzaju Herpes typ 7 (HHV
|
Infekcja
każdym z tych wirusów w jakimkolwiek okresie życia jest
poprzedzona wieloletnim nosicielstwem. Wirus może być umiejscowiony
pod postacią infekcji latentnej w różnych tkankach ciała. W
czasie, gdy pozostaje on w stanie utajonej infekcji (latentnej), nie
zachodzi jego replikacja, nie indukuje on odpowiedzi zapalnej, nie
jest niszczona komórka, w której się on znajduje. Może
się on jednak uaktywnić w późniejszym okresie życia, powodując
w następstwie tego infekcję. Może także zaistnieć powtórna
infekcja tym samym rodzajem wirusa. W związku z tym infekcje wirusami
rodzaju Herpes mogą być:
pierwotne – pierwsza ekspozycja i infekcja danym rodzajem
wirusa
wtórne – które można raczej nazwać
reaktywacją latentnego endogennego wirusa lub reinfekcją wirusem
egzogennym.
Wirusy
Herpes simplex
Obawy
związane z infekcjami wirusami rodzaju Herpes simplex (HSV) w trakcie
ciąży są spowodowane niebezpieczeństwem rozprzestrzenienia się tej
infekcji u noworodka, co może prowadzić do zakażenia noworodka
(tab.2).
|
Tabela 2 –
|
|
Objawiają się w kłopoty z karmieniem, Infekcja ograniczona W pozostałych 75% znaczne trudności Śmiertelność w postaci uogólnionej
|
Do
takiego rozprzestrzenienia infekcji dochodzi najczęściej śródporodowo
w trakcie przechodzenia noworodka przez zainfekowany kanał rodny,
chociaż jest również możliwe zakażenie po urodzeniu. Występuje
ona w 5-10% przypadków poprzez kontakt inny niż z matką, na
przykład z krewnym lub kimś z personelu medycznego mającym kliniczne
objawy opryszczki.
Ze
względu na niedojrzałość immunologiczną noworodki nie są w stanie
kontrolować rozprzestrzeniania się infekcji HSV.
Częste
i zagrażające życiu jest zajęcie infekcją organów
wewnętrznych. Wiele z tych dzieci, które przeżyją infekcje w
okresie noworodkowym, cierpi następnie z powodu ich trwałych
następstw. Zadziwiające jest to, że być może użycie skutecznych
środków przeciwwirusowych, takich jak acyklowir, nie prowadzi
do znaczącego zmniejszenia chorobowości i śmiertelności wśród
noworodków. Może to być spowodowane trudnościami i
opóźnieniami we wdrożeniu właściwego leczenia, które
wynikają z kłopotów związanych z postawieniem właściwego
rozpoznania.
W
niedawnej przeszłości strategie zredukowania częstości występowania
noworodkowej postaci HSV opierały się na identyfikacji kobiet, które
w przeszłości przechodziły nawracające infekcje opryszczki narządów
rodnych, prowadzeniu w ostatnich tygodniach ciąży hodowli wirusowej z
materiału pobranego z szyjki macicy i proponowaniu rozwiązania drogą
cięcia cesarskiego pacjentkom z dodatnimi wynikami hodowli wirusa
HSV. Przygniatająca liczba danych wykazała ostatnio, że taki sposób
postępowania jest wyłącznie stratą czasu i środków i instytuty
badawcze w Stanach Zjednoczonych i w Wielkiej Brytanii zaleciły
zrezygnowanie z takiej praktyki.1
Większość noworodkowych infekcji HSV jest przenoszona od
matki, u której wystąpiła pierwotna infekcja wirusem
opryszczki narządów rodnych. W związku z tym, z definicji,
kobiety te nie mają wywiadu obciążonego zakażeniem.
Dodatnie wyniki hodowli w zaawansowanej ciąży nie korelują z wynikami
badań wykonywanych w dniu porodu i – co za tym idzie – powyższa
praktyka owocuje niepotrzebnie wykonanymi cięciami cesarskimi. Z
kolei może ta metoda spowodować rezygnację z wykonania cięcia
cesarskiego u kobiet, u których ta interwencja byłaby
wskazana.
Ryzyko wystąpienia noworodkowej postaci infekcji wirusem
Herpes u dzieci matek z nawracającymi infekcjami typu Herpes
genitalis jest bardzo niewielkie i wynosi O – 5%. Jest to
prawdopodobnie związane z przekazaniem odporności immunologicznej od
matki do płodu.
Tylko niewielka liczba kobiet zainfekowana wirusem
Herpes genitalis ma kliniczne, ostre objawy choroby i – co za tym
idzie – ryzyko infekcji jest niewielkie.
Zalecanie
cięcia cesarskiego u kobiet z nawracającymi infekcjami typu Herpes
genitalis powinno się ograniczyć tylko do tych pacjentek, które
mają ostre kliniczne objawy choroby w trakcie porodu i u których
pęknięcie błon płodowych wystąpiło na więcej niż 6 godzin przed
porodem.
Pozostaje
pytanie, jakie inne postępowanie powinno się wdrożyć, aby zmniejszyć
częstość występowania noworodkowej postaci infekcji wirusem Herpes.
Kobiety, które nie miały wcześniejszej ekspozycji na wirusa
Herpes, są narażone na pierwotną infekcję w czasie ciąży. Istnieje
duże ryzyko, że może ona rozprzestrzenić się na ich potomstwo. U
takich kobiet powinno się przeprowadzić badania serologiczne na
obecność przeciwciał przeciw wirusowi HSV-2, a także zbadać ich
partnerów seksualnych, co powinno zidentyfikować pary narażone
na infekcję wirusem HSV.
W
przypadku wykrycia wirusa u jednego z partnerów powinno się
zalecić unikanie w czasie ciąży stosunków bez zabezpieczenia
przed infekcją (prezerwatywa). Jednakże takie postępowanie nie jest
obecnie szeroko stosowane.
Varicella-zoster
virus (VZV)
Pierwotna
infekcja wirusem Varicella-zoster objawia się klinicznie jako ospa
wietrzna. Reaktywacja wirusa daje w efekcie obraz kliniczny Herpes
zoster, półpaśca. Problemy związane z leczeniem infekcji VZV w
czasie ciąży są bardzo powszechne i ich zasięg jest bardzo duży w
związku z wieloma klinicznymi postaciami choroby.
Wystąpienie
ospy wietrznej w czasie ciąży jest związane z wieloma możliwymi
niepożądanymi działaniami zarówno na płód, jak i na
matkę. Najpoważniejszym powikłaniem u matki jest zapalenie płuc
wywołane przez wirusa VZV. Pneumonia VZV częściej występuje u
dorosłych niż u dzieci. U ciężarnych kobiet jest powszechniejsza niż
u nieciężarnych, występuje w 10% przypadków i śmiertelność w
tej postaci choroby wynosi 2%.2 Podawanie dożylnie
acyklowiru (Zovirax) może uratować życie pacjentki z tą postacią
choroby. Chociaż nie jest on formalnie dopuszczony do stosowania w
czasie ciąży, istnieje wiele przykładów jego stosowania w celu
leczenia ciężarnych kobiet i jak dotąd nie zauważono działań
szkodliwych zarówno u matki, jak i dziecka.
Następstwa
ospy wietrznej u matki dla dziecka są zależne od czasu wystąpienia
choroby i są następujące:
|
Tabela
|
|
Ubytki skóry i zmiany skórne Niedorozwój ramion, szczątkowe paliczki
Zespół CNS cortical, cerebellar atrophy,
Oczy małoocze, zapalenie tęczówki, zaćma
Ogólne opóźninienie wzrostu
|
Wrodzony zespół ospy wietrznej (tab. 3). To rzadkie
powikłanie zdarza się w 1-2% przypadków ospy wietrznej, która
wystąpiła u matki w pierwszych 20 tygodniach ciąży. Wirus przechodzi
przez łożysko i zaraża płód.
Półpasiec
dziecięcy. Jeżeli infekcja u matki istnieje po 20. tygodniu ciąży,
jedynym potencjalnym problemem, który może wystąpić, jest
półpasiec u dziecka, który może się rozwinąć we
wczesnym dzieciństwie (ryć. 1). Jest to dowód na to, że wirus
rzeczywiście przekracza łożysko.
Noworodkowa ospa wietrzna. Jeżeli infekcja u matki
wystąpi pod sam koniec ciąży, istnieje realne ryzyko, że dziecko
urodzi się, zanim matka rozwinie pełną odpowiedź immunologiczną i
przekaże dziecku po przez łożysko odporność w formie przeciwciał.
Dziecko będzie zagrożone rozwinięciem noworodkowej formy ospy
wietrznej wiążącej się z dużą chorobowością i umieralnością.
Produkcja
przeciwciał przez matkę może trwać do 7 dni od wystąpienia wysypki,
więc wszystkie dzieci urodzone 7. dnia lub później po
wystąpieniu wysypki u matki będą miały w surowicy ochronne
przeciwciała anty-VZV. Niebezpieczeństwo istnieje dla dzieci
urodzonych w okresie krótszym niż 7 dni od wystąpienia wysypki
u matki. Wszystkie takie dzieci powinny natychmiast po urodzeniu
otrzymać profilaktycznie immunoglobulinę Zoster ( ZIg, 250 mg, i.m.),
która będzie neutralizować, lecz nie będzie zapobiegać
wystąpieniu choroby u noworodka. Niektóre instytucje medyczne
zalecają profilaktyczne podawanie dużych dawek acyklowiru. Nie jest
wskazane rozdzielanie matki i dziecka po urodzeniu, ponieważ nie ma
dowodów na to, że zmniejsza to ryzyko wystąpienia choroby u
dziecka.
To
samo dotyczy matek, które zachorowały na ospę wietrzną po
urodzeniu dziecka. Takie matki nie mogą przekazać odporności w żadnej
postaci swoim noworodkom, które znajdują się w grupie ryzyka
infekcji nabytej. Dzieci w wieku do 30 dni są w grupie ryzyka
rozwinięcia ciężkiej postaci ospy wietrznej i powinny profilaktycznie
otrzymać ZIg.
Bardziej
powszechnym problemem niż wystąpienie ospy u ciężarnej jest kontakt z
ospą w czasie ciąży. Rozwiązanie tego problemu opiera się na
określeniu statusu immunologicznego matki w stosunku do VZV.
Przebycie ospy wietrznej przez matkę jest wystarczającym dowodem na
jej odporność na zakażenie. Jeżeli nie mamy dowodów na
przebycie przez nią choroby, powinno się zbadać surowicę krwi na
obecność przeciwciał anty-VZV. 80% kobiet bez obciążenia w kierunku
ospy wietrznej ma przeciwciała anty-VZV. Kobietom, u których
nie wykryto odporności, powinno się podać ZIg ( w dawce 1000 mg,
i.m.), aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia pneumonii VZV. Podobnie
postępuje się z kobietami, które są w pierwszej połowie ciąży.
Są dowody na to, że ZIg zmniejsza ryzyko przedostania się wirusa
przez łożysko.3 Im wcześniej od kontaktu podamy ZIg, tym
jest lepiej, ale warto podać immunoglobulinę nawet do 10 dni po
kontakcie. Narażenie ciężarnej na Herpes zoster jest znacznie
mniejsze niż na kontakt z ospą wietrzną. Powinien być on traktowany
tak samo jak w przypadku ospy, jako że wirus może być przeniesiony od
chorego. Algorytm postępowania w przypadku kontaktu z infekcjami VZV
jest podany na rycinie 1.
Wystąpienie
Herpes zoster u ciężarnej kobiety nie stanowi szczególnego
problemu zarówno dla matki, jak i dziecka. Powikłania półpaśca
u kobiety ciężarnej nie różnią się od tych, które mogą
wystąpić u kobiet nieciężarnych.
Ryc.
l. Algorytm postępowania w przypadku ekspozycji matki na infekcję VZV
w czasie ciąży
Płód
będzie zabezpieczony we właściwy sposób przed infekcją VZV,
jako że półpasiec jest manifestacją reaktywacji zakażenia i
matka przekazuje przeciwciała do płodu poprzez łożysko.
Wirus
cytomegalii
Zarówno
pierwotne, jak i wtórne zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) u
osoby z prawidłowym układem immunologicznym są bezobjawowe. Czasami
infekcje pierwotne mogą rozwinąć się do postaci mononukleozy
zakaźnej.
Pasaż
wirusa CMV poprzez łożysko może wystąpić zarówno w przypadku
infekcji pierwotnej, jak i wtórnej, powodując infekcję
wrodzoną u płodu. Odsetki infekcji wrodzonych w przypadku pierwotnej
infekcji u matki wynoszą od 30 do 40%. Wrodzona infekcja CMV jest
najpowszechniejszą infekcją wrodzoną w Zjednoczonym Królestwie.
Częstość jej występowania wynosi około 1 na 300 ciąż. Rozpoznanie
jest stawiane na podstawie wykrycia IgM anty-CMY we krwi pępowinowej,
poprzez izolację wirusa z gardła noworodka, lub w próbce moczu
w pierwszych trzech tygodniach życia.
Wśród
dzieci z wrodzoną infekcją CMV:
5-10% rodzi się z pełnoobjawową infekcją CMV (tab. 4). Dotyczy
to 200-300 przypadków noworodków ciężko uszkodzonych
wirusem CMV rocznie
u 5-10% nie stwierdza się
nieprawidłowości przy urodzeniu. Później ujawniają się
uszkodzenia, takie jak defekty słuchu ( jedno- i obustronne),
upośledzony rozwój intelektualny i motoryczny.
80-90% nie wykazuje
nieprawidłowości przy urodzeniu. Rozwijają się prawidłowo.
|
Tabela 4 –
|
|
W Opóźnienie Przy urodzeniu W ośrodkowym Poza OUN – zapalenie mięśnia sercowego. Następstwa 20-procentowa Te dzieci, które umysłowe, drgawki, upośledzeniem zaburzeniami koordynacji ruchów,
|
Postępowanie
w celu zapobieżenia wrodzonej infekcji CMV nie zostało jednoznacznie
ustalone. Ze względu na bezobjawową naturę infekcji CMV, wrażliwość
na nią, jej rozpoznanie, choroba ta powinna być objęta serologicznymi
badaniami skriningowymi. Obecnie w Zjednoczonym Królestwie4
nie są zalecane badania przesiewowe wszystkich kobiet przed
porodem w kierunku infekcji CMV, ponieważ:
ciężkie postacie choroby mogą zaistnieć zarówno u
dzieci matek seropozytywnych, jak i seronegatywnych (np. mogą powstać
wskutek infekcji pierwotnej lub wtórnej), mogą powstać na
każdym etapie rozwoju ciąży.5
uniknięcie źródeł zakażenia wirusem
CMV nie jest w praktyce wykonalne, gdyż drogi jego przenoszenia są
bardzo zróżnicowane – od stosunków seksualnych, poprzez
bliski kontakt z małymi dziećmi, które wydalają wirusa ze
śliną, moczem i kałem.
Całkiem
inny sposób postępowania jest rozpowszechniony w Stanach
Zjednoczonych,6 gdzie panuje przekonanie, że poważne
infekcje wrodzone mogą powstać wyłącznie wskutek pierwotnej infekcji
u matki. Prenatalny skrining w kierunku wykrycia seronegatywnych
kobiet może dawać pewne korzyści, gdyż takim kobietom można doradzić,
jak zmniejszyć ryzyko infekcji pierwotnej. Nie jest jasne, dlaczego
duże badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i w Zjednoczonym
Królestwie spowodowały tak różne wnioski dotyczące
wpływu infekcji pierwotnej i wtórnej u matki na ciężką postać
choroby wrodzonej u noworodka. Rzeczywiście skuteczne postępowanie
można wdrożyć w chwili wynalezienia szczepionki przeciwko CMV.
Jednakże, mimo intensywnych wysiłków, do chwili obecnej takiej
szczepionki nie udało się stworzyć.
Pomimo
braku możliwości prowadzenia badań przesiewowych są sytuacje, gdy w
czasie ciąży prowadzi się diagnostykę w kierunku CMV. Prowadzenie
takich kobiet w ciąży polega na oszacowaniu ewentualnego ryzyka
wrodzonej choroby u dziecka. Jedynymi możliwościami terapeutycznymi
są kontynuacja ciąży lub jej wcześniejsze ukończenie (przerwanie).
Jeżeli jest możliwe do stwierdzenia, że infekcja u matki jest
infekcją pierwotną, ryzyko pełnoobjawowej choroby u płodu wynosi od
2,5 do 5% (ponieważ wirus przechodzi przez łożysko w mniej niż 50%
przypadków). Nie ma dowodów na to, że leczenie matki
środkami o potencjale anty-CMV (gancyklowir, sól sodowa
foskarnetu) daje jakiekolwiek pozytywne rezultaty. Oba te środki są
bardzo toksyczne i nie nadają się do stosowania w ciąży.
W
końcu znaczny problem stanowią kobiety, których zawód
umiejscawia je w grupie wysokiego ryzyka infekcji CMV. Są wśród
nich pielęgniarki na oddziałach pediatrycznych, urologicznych i
pobytu dziennego. Nie ma dowodów epidemiologicznych na to, że
takie kobiety są objęte większym ryzykiem urodzenia dziecka z ciężką
wrodzoną postacią infekcji CMV. Jednakże powinny być przestrzegane
proste sposoby zapobiegania infekcji, takie jak na przykład dokładne
mycie rąk.
Wirus
różyczki
Wprowadzenie
do kalendarza szczepień w październiku 1988 r. szczepionki przeciwko
odrze, śwince i różyczce podawanej w 15-18 miesiącu życia
dzieciom obojga płci radykalnie zmniejszyło ilość infekcji wirusem
różyczki w Zjednoczonym Królestwie. Zmniejszyła się
znacznie także liczba przypadków różyczki wśród
ciężarnych kobiet. W 1991 r. Było 12 przypadków potwierdzonej
infekcji i tylko 2 w 1992 r.7 Jednakże istnieją duże
populacje wrażliwych na zakażenie mężczyzn w wieku od 10 do 25 lat i,
jak to było przewidziane na podstawie szacunków
matematycznych, liczba nowych zachorowań wzrosła znacznie w 1993 r.,
szczególnie wśród młodych mężczyzn. W celu zmniejszenia
różnicy we wrażliwości na zachorowanie pomiędzy chłopcami i
dziewczętami do 16. roku życia, podczas ostatniego programu
szczepień, w listopadzie 1994 r., dodano szczepionkę przeciwko
różyczce do szczepionki przeciwko odrze. Kiedy cel zostanie
osiągnięty, możliwe będzie zrezygnowanie z komponenty
przeciwróżyczkowej i stosowanie jej wyłącznie u dziewcząt w
wieku szkolnym. Wierzymy, że zgodnie z zaleceniami Światowej
Organizacji Zdrowia uda się wyeliminować przypadki wrodzonej różyczki
w Zjednoczonym Królestwie do roku 2000.
Podczas
gdy wirus różyczki ciągle krąży w populacji, niebezpieczeństwo
reinfekcji u ciężarnych kobiet ciągle wzrasta. Infekcje te są z
reguły asymptomatyczne, ale istnieją dobrze udokumentowane przypadki
potwierdzające, że powtórna infekcja może spowodować
wystąpienie wrodzonego zespołu różyczkowego u płodu
(congenital rubella syndrome – CRS). Bardzo trudne jest określenie
ryzyka CRS w ciąży powikłanej reinfekcją. Największa analizowana
grupa takich przypadków liczyła tylko 31 ciąż. Żadna z nich
nie spowodowała poważnych następstw dla płodu. Rozważne szacunki
wskazują, że mniej niż 5% ciąż może skończyć się uszkodzeniami płodu
w wyniku reinfekcji wirusem różyczki. Diagnoza reinfekcji
wirusem różyczki opiera się na badaniach wzrostu specyficznej
dla niego IgG jako następstwa ekspozycji na zarażenie. IgM przeciw
wirusowi różyczki, jeżeli jest nawet wykrywalna, występuje w
bardzo małych stężeniach.
Parvowirus
B 19
Infekcja
parvowirusem jest o wiele częstsza niż infekcja wirusem różyczki.
Wirus ten atakuje szybko dzielące się komórki szpiku kostnego
powodując czasową blokadę namnażania się komórek. W większości
przypadków nie skutkuje to poważnymi następstwami, ale u
pacjentów z przewlekłą hiperstymulacją szpiku może to
doprowadzić do anemii hemolitycznej (o różnej patogenezie).
W
takich przypadkach infekcje te mogą spowodować aplazję szpiku. Innymi
następstwami takich infekcji mogą być: bóle stawów,
stany zapalne stawów, wysypka. Zdarza się to bardzo rzadko i
jest spowodowane odpowiedzią immunologiczną na wirusa i formowaniem
się kompleksów antygen – przeciwciało. U dzieci wysypka często
nie musi mieć wszystkich cech charakterystycznych dla erythema
infectiosum (rumienią zakaźnego, slapped cheek syndrome). U dorosłych
natomiast wysypka często nie jest charakterystycznym objawem
niespecyficznej infekcji wirusowej. Tak jak w przypadku zakażenia
wirusem różyczki, powikłania ze strony stawów są
częstsze u dorosłych niż u dzieci oraz zdarzają się częściej u kobiet
niż u mężczyzn.
Chociaż
klinicznie infekcja pan/owirusem jest nie do odróżnienia od
infekcji spowodowanej wirusem różyczki, konsekwencje dla
kobiety ciężarnej są zupełnie odmienne. We wczesnej i średnio
zaawansowanej ciąży (1. i 2. trymestr) powikłania infekcji
parvowirusem wiążą się z 10-procentowym ryzykiem utraty ciąży
(samoistnego poronienia).8 Jeżeli ciąża nie ulegnie
poronieniu, jej dalszy rozwój powinien być niepowiktany, nawet
jeżeli dojdzie do infekcji wrodzonej. Jedynym wyjątkiem od tego są
opisane niedawno 3 przypadki wrodzonej niedokrwistości u płodu
związanej z infekcją we wczesnej ciąży.9
Infekcja
parvowirusem w 3. trymestrze ciąży może spowodować wystąpienie u
płodu obrzęku uogólnionego, którego patogeneza wywodzi
się z pasażu wirusa przez łożysko, zahamowania hemopoezy u płodu i
uszkodzenia serca w wyniku niedokrwistości. Zahamowanie erytropoezy
jest przemijające. W takich więc przypadkach transfuzja dopłodowa
jest zabiegiem ratującym życie dziecka. Powikłania płodowe infekcji
parvowirusem u matki zdarzają się zwykle u kobiet, u których
nie występowała wysypka lub zapalenie stawów.
Postępowanie
z ciężarnymi kobietami, które podają w wywiadzie kontakt z
osobami z wysypką lub same miały wysypkę, pozostaje powszechnym
problemem. We wszystkich takich przypadkach próbka surowicy
pacjentki powinna być przesłana na badania wirusologiczne bez względu
na to, czy pacjentka była uprzednio szczepiona na różyczkę,
oraz bez względu na wynik testów immunologicznych w tej lub w
poprzednich ciążach. Dokładny wywiad dotyczący kontaktu i czasu
trwania ciąży powinien być starannie opisany w formularzu badania
przesłanym do laboratorium. Do zadań laboratorium należy
potwierdzenie możliwości pierwotnego zakażenia wirusem różyczki,
reinfecji wirusem różyczki oraz infekcji pan/owirusem. W
zależności od wyników laboratorium może zażądać następnych
próbek surowicy od kobiety, pobieranych w odpowiednich
odstępach czasu. Nie można przecenić właściwej i dobrej komunikacji
między mikrobiologiem a położnikiem. Zdarzają się nadal zarówno
niepotrzebne przerywania ciąży, jak i nieprawidłowe diagnozy w
przypadku pierwotnego zakażenia wirusem różyczki. Te błędy w
diagnostyce i terapii wynikają ze złego obiegu informacji i
wzajemnego niezrozumienia między osobami opiekującymi się pacjentką.
Rozważane
tu problemy dotyczą komplikacji powstałych na podłożu ostrych
infekcji u matki lub reinfekcji w ciąży. Równie ważne są
przewlekłe infekcje wirusowe, które mogą być przekazywane od
matek nosicielek do płodu. Przykładami takich infekcji są zakażenia
HIV, HBV i HCV.
Infekcja
wirusem HIV (human immunodeficiency virus)
HIV-1
i HIV-2 rozprzestrzeniają się przez kontakty seksualne, zainfekowaną
krew, produkty krwiopochodne oraz mogą być przekazane od ciężarnej
matki do płodu. Wiedza na temat tej ostatniej drogi przekazywania
infekcji została zdobyta i potwierdzo na poprzez badania
wieloośrodkowe. Europejskie badania dostarczyły danych na temat ciąż
u ponad 700 HIY-pozytywnych matek. Ryzyko przekazania zakażenia od
matki do płodu zwiększało się w przypadku antygenemii p24 i przy
liczbie CD4 mniejszej niż 700/ml. Dlatego też całkowity odsetek
transmisji jest zmienny i zależy od tego, jakiej populacji dotyczy. W
badaniach europejskich ten odsetek wynosi około 15%.
Diagnostyka
infekcji u noworodka jest utrudniona przez przeciwciała matczyne,
które przechodzą przez łożysko. Dlatego diagnostyka
serologiczna polega na określeniu obecności przeciwciał anty HIV po
18 miesiącu życia dziecka. Alternatywną drogą jest wyodrębnienie
wirusa z krwi noworodka i wykrycie jego genomu przy zastosowaniu
reakcji łańcuchowej z polimerazą. Jak dotąd ta metoda jest stosowana
wyłącznie w pracach badawczych. Czułość i specyficzność wielu innych
zastępczych markerów zakażenia ( poziomu immunoglobulin w
surowicy, fenotypu limfocytów, ich liczby itp.) pozostaje w
dalszym ciągu w stadium badań klinicznych, Transmisja wirusa może
nastąpić przed urodzeniem (transport wirusa poprzez łożysko),
okołoporodowe (ekspozycja na krew matki i wydzieliny kanału rodnego w
czasie porodu) i po porodzie ( wirus jest obecny w mleku matki). Nie
jest jasny udział tych trzech dróg w przenoszeniu wirusa,
jednakże uważa się, że niewiele dzieci zaraża się w czasie pobytu"
w macicy. Niestety rokowanie dla tych dzieci (pozostających w
mniejszości) jest złe, gdyż istnieje duże ryzyko rozwinięcia się
pełnoobjawowego zespołu AIDS w ciągu pierwszego roku ich życia. Można
zmniejszyć zagrożenie infekcją w okresie okołoporodowym decydując się
na rozwiązanie pacjentki drogą cięcia cesarskiego. Wyniki badań
europejskich sugerują, że można zmniejszyć w ten sposób ryzyko
przeniesienia zakażenia od matki do płodu o co najmniej 50%.
Potwierdzenie tego wymaga jednak dalszych badań prospektywnych.10
Alternatywną
drogą zapobiegania zakażeniu jest stosowanie u matki azydotymidyny.
Ostatnio zostały opublikowane rezultaty badań ACTG ( AIDS Clinical
Trials Group ), randomizowanych, podwójnie ślepych, z
zastosowaniem placebo, przeprowadzonych w USA.11 Tylko 8%
dzieci matek, które przyjmowały AZT, zostało zainfekowanych
wirusem HIV w porównaniu do 25% w grupie kontrolnej. Terapia
AZT polega na podawaniu doustnie od 14. tygodnia ciąży zydowudyny, w
trakcie porodu dożylnie, a następnie doustnie noworodkowi przez
pierwsze 6 tygodni życia. Chociaż dotychczasowe wyniki badań wydają
się być zachęcające, należy rozwiązać jeszcze wiele problemów
przed wdrożeniem takiego postępowania jako rutyny.12
Wraz
ze zwiększeniem się liczby danych przekonywujących o możliwości
zmniejszenia ryzyka transmisji zakażenia od matki do płodu, istotny
stał się problem dotyczący przedurodzeniowych badań przesiewowych w
kierunku zakażenia wirusem HIV. Anonimowe badania skriningowe
wykazały, że w Zjednoczonym Królestwie ponad 80% infekcji
wirusem HIV w czasie trwania ciąży nie zostaje rozpoznanych.
Dostępność właściwych metod o udowodnionej skuteczności dostarcza nam
racjonalnego uzasadnienia dla wykonywania dobrowolnych i poufnych
testów na obecność wirusa HIV. Takie postępowanie będzie
wywierało bardzo duży wpływ na całe nasze postępowanie z pacjentką, a
nie tylko na właściwe gospodarowanie środkami ochronnymi.
Przekazywaniu wirusa po urodzeniu ma zapobiegać karmienie sztuczne w
miejsce karmienia piersią. Nie należy rozważać stosowania tej metody
w krajach, gdzie nie ma bezpiecznej alternatywy do karmienia piersią.
W takich państwach ryzyko przeniesienia groźnej dla życia choroby
drogą pokarmową może przeważać nad korzyściami związanymi ze
zmniejszeniem niebezpieczeństwa transmisji wirusa HIV.
Wirus
Hepatitis B
Nosicielki
wirusa Hepatitis B (HBV) mogą przekazywać infekcję swojemu potomstwu.
Dzieci, które nabędą infekcję tą drogą, z dużym
prawdopodobieństwem ( powyżej 90%) staną się nosicielami. Ten fakt ma
dwa bardzo poważne następstwa. Po pierwsze, noworodki płci żeńskiej w
przyszłości, gdy osiągną wiek rozrodczy, przekażą prawdopodobnie
infekcję swoim dzieciom, które zostaną chronicznymi
nosicielami. Zatem przekazywanie wirusa od matki do dziecka jest
niezwykle skuteczną drogą przekazywania infekcji w populacji z
pokolenia na pokolenie. Po drugie, zagrażające życiu następstwa
przewlekłego zakażenia HBV (marskość wątroby i rak wątroby) mają 20-
30-letni okres inkubacji. Jednak u osobników, którzy
mają wrodzoną postać HBV, może to zaistnieć we wczesnym okresie życia
dorosłego. W krajach, gdzie jej przekazywanie od matki do płodu jest
główną drogą rozprzestrzeniania choroby, zdrowotny i
ekonomiczny wpływ zakażenia HBV jest olbrzymi. Przez właściwe
postępowanie przy urodzeniu można zapobiec transmisji od matki do
płodu. Hiperimmunizowana globulina Hepatitis B ( HBIg, przygotowana z
surowicy o wysokim mianie przeciwciał w stosunku do HBV) podana
domięśniowo do 48 godzin po porodzie zmniejsza ryzyko infekcji u
noworodka o około 70%. Immunizacja aktywna oczyszczonym antygenem
(HB-sAg) daje podobne rezultaty. Kombinacja obu tych sposobów
immunizacji aktywnego i pasywnego – owocuje przerwaniem transmisji
zakażenia w około 90% przypadków.
Ryc.
1. Półpasiec u dziecka: widoczne charakterystyczne
rozmieszczenie wysypki na klatce piersiowej.
W
związku z tym, u matek nosicielek HBV właściwym sposobem postępowania
jest z jednej strony podanie HBIg, z drugiej strony wykonanie
szczepienia noworodka tak szybko, jak jest to możliwe.
Powodzenie
tego postępowania zależy od:
1.
Identyfikacji matek nosicielek w celu właściwego postępowania z
noworodkiem tuż po porodzie.
W
związku z tym konieczny jest skrining przed porodem na obecność
antygenu HBsAg. Odsetek nosicielstwa w Zjednoczonym Królestwie
wynosi 1:1000 kobiet.
2.
Konieczna jest właściwa współpraca pomiędzy położnikiem,
mikrobiologiem, pediatrą i lekarzem rodzinnym, aby zapewnić
pacjentce i jej dziecku właściwe postępowanie i terapię.
Ryzyko
transmisji zakażenia od matki z antygenem HBe do płodu jest znacznie
większe niż od tych matek, które mają przeciwciała anty-HBe.
Jakkolwiek, ponieważ ryzyko w tej drugiej grupie jest także
relatywnie wysokie (> 25%), postępowanie profilaktyczne opisane
powyżej powinno być stosowane u wszystkich dzieci HBsAg pozytywnych
matek bez względu na ich status immunologiczny HBeAg/anty-HBe.
W
Zjednoczonym Królestwie nie ma jednoznacznie określonego
sposobu przedurodzeniowego oznaczania HBsAg w surowicy. Niezależnie
od korzyści zdrowotnych wiążących się z zapobieganiem zagrażającym
życiu chorobom, istnieją silne argumenty natury ekonomicznej
przemawiające za prowadzeniem skriningu. Unika się dzięki niemu
kosztownego i długotrwałego leczenia marskości i raka wątroby. Mamy
nadzieję, że badania przesiewowe staną się w przyszłości powszechną
praktyką.
Wirus
Hepatitis C
Wirus
zapalenia wątroby typu C (HCV) został opisany po latach intensywnych
poszukiwań w roku 1989. Z klinicznego punktu widzenia jest on podobny
do wirusa typu B. Zasadą, a nie wyjątkiem przy tej infekcji, jest
fakt, że przechodzi ona w postać chronicznego nosicielstwa – z
przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby i pierwotnym
rakiem wątroby. Nosicielstwo jest diagnozowane przez wykrycie genomu
wirusa we krwi za pomocą niezwykle czułych metod, takich jak PCR.
Przed urodzeniowa transmisja wirusa jest dobrze poznana wskutek
niefortunnego skażenia immunoglobuliny anty-Rh-D w Irlandii.
Transmisja na drodze seksualnej należy do rzadkości. Badania
nosicieli HCVmówią o odsetkach zakażeń od O do 25%. Jak dotąd
nie są znane przyczyny tak szerokiej rozpiętości wyników.
Naturalne drogi szerzenia się zakażenia nie są znane.
Badania
dotyczące przenoszenia od matki do płodu infekcji HCV wskazują, że
dochodzi do niej niezwykle rzadko. Duże badania pokazują, że odsetki
transmisji wynoszą 1-10%.13 Problematyczne jest rozpoznawanie
infekcji u noworodka przeciwciała od matki są obecne u wszystkich
noworodków przy urodzeniu. Wczesne rozpoznanie jest możliwe
tylko w przypadku wykrycia genomu wirusa u noworodka. Transmisja
wirusa od matki do płodu dramatycznie wzrasta w przypadku
jednoczesnego zainfekowania matki wirusem HIV. Jak dotąd nie
opracowano postępowania zapobiegającego przenoszeniu się wirusa od
matki do płodu.
Badania w
przyszłości
We
wszystkich rodzajach infekcji wirusowych opisanych powyżej, poważne
konsekwencje dla płodu lub noworodka wiążą się bezpośrednio z
przechodzeniem infekcji od matki do płodu. Jednakże nie ma znaczenia,
który z podanych wirusów może powodować uszkodzenia
płodu. W jednym z postulowanych mechanizmów patogennych wirus
może powodować powstanie autoprzeciwciał i transport tych przeciwciał
przez łożysko w większym stopniu, niż sam wirus może powodować
uszkodzenie płodu. Taki mechanizm może leżeć u podstawy intrygujących
( chociaż wciąż spornych) doniesień mówiących o tym, że
infekcja wirusem grypy w ciąży jest związana ze zwiększonym ryzykiem
rozwoju schizofrenii w późniejszym życiu dziecka.14
Zrozumienie subtelności w relacjach między wirusem a jego
gospodarzem, ze szczególnym uwzględnieniem konsekwencji tych
zależności u kobiety ciężarnej, jest w dalszym ciągu dalekie od
ideału. Dotyczy to także tych wirusów, które są
przedmiotem badań od wielu lat.
Podziękowania
Autor dziękuje dr.
J.E.Selwynowi za fotografie Herpes zoster u dzieci.
Piśmiennictwo
1. Editorial.
Virological screening for Herpe.s simplexvirus during pregnancy.
Lancet 1988: II: 722-3
2. Paryani SG,
Arvin AM. Intrauterine infection with yaricella-zoster virus after
maternal varicella. New Engi J Med 1986; 314: 1542-6
3. Enders G,
Miller E, Cradock Watson J, Bolley I, Ridehalgh M. Consequences of
varicella and Herpes zoster in pregnancy: prospective study of 1739
cases. Lancet 1994; 343: 1547-50
4. Editorial.
Screening for congenital CM V. Lancet 1989; II: 599- 600
5. Preece PM,
PearI KN, Peckham CS. Congenital cytomegalovirus infection, Arch Dis
Child 1984; 59: 1120-6
6. Yow MD
(Editorial). Congenital cytomegalovirus disease: a Now problem. J
Infect Dis 1989; 159: 163-7
7. Miller E,
Tookey P, Morgan-Capner P et al. Rubella surveillance to June 1994:
thirdjoint report froin the PHLS and the National Congenital Rubella
Surveil lance Programme. Comm Dis Rep 1994; 4: R146-R152
8. PULS Working
Party on Fifth Disease. Prospective study of human parvovirus (B 19)
infection in pregnancy. BMJ 1990; 300: 1166-70
9. Brown KE,
Green SW, Antunez de Mayolo J et al. Congenital anaemia after
transplacental B 19 parvovirus infection. Lancet 1994; 343: 895-6
10. The European
Collaborative Study. Caesarian section and risk of vertical
transmission of HIV-infection. Lancet 1994; 343: 1464-7
11. Connor EM,
Sperling RS, Gelber R et al. For the Pediatrie AIDS Clinical Trials
Group Protocol 076 Group. Reduction of matemal-infant transmission
ot’human immunodeficiency virus type l with zidovudine trealment. New
Engi J Med 1994: 331: 1173-80
12. Rogers ME,
Jaffe HW (Editorial). Reducing the risk of matemal-infant
transmission of HIV: a door is opened. New Engi J
Med 1994; 331:
1222-3 13. Koff RS (Editorial). The low efficiency of matemal-
neonatal transmission of hepatitis C virus: how certain are we: Ann
Int Med 1992; 117: 967-9
14. Mednick SA,
Machon RA, Huttenon MO, Bonet D. Adult schizophrenia following
prenatal exposuretoan influenza epidemie. Arch Gen Psych 1988: 45:
189-92
Inhibiny i aktywiny w rozmnażaniu
Ginekologia
Inhibiny
i aktywiny w rozmnażaniu
L.
Rombauts*, D.L. Heały, Monash IVF, 185187 Hoddłe Street,
Richmond, Yictoria 3121, Australia. Tłumaczył Jan Dobrowolski
*Address correspondence to L.R.
W
ostatnim dziesięcioleciu odkryto serię nowych białek gonadowych.
Inhibiny i aktywiny należą do tej ciągle powiększającej się rodziny
białek, która obejmuje substancję hamującą Mullera, nabłonkowy
czynnik wzrostu (epidermal growth factor – EGF), transformujący
czynnik wzrostu (TGF), insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF). Stało
się oczywiste, że regulacja gametogenezy nie może być dłużej
tłumaczona tylko poprzez działanie steroidowych hormonów
płciowych i dwóch gonadotropin, FSH i LH.
W
artykule tym skoncentrowano się na białkach związanych z inhibiną.
Zostanie w nim omówiona struktura tych białek, ich synteza i
działanie, jak również znaczenie kliniczne.
HISTORIA
We
wczesnych latach 20. zaobserwowano, że wybiórcze zniszczenie
przez napromieniowanie nabłonka przewodów nasiennych w jądrach
szczura spowodowało pojawienie się przerośniętych komórek
kastracyjnych" w przysadce. Prawie dziesięć lat później
związek przyczynowy między wstrzyknięciem wodnego roztworu ekstraktu
jąderi zniknięciem komórek kastracyjnych" został
zaproponowany przez McCullagha, który pierwszy nazwał badaną
substancję hydrofilną inhibiną". Ta hipoteza zachwiała
długotrwałym przekonaniem, że substancje wydzielane przez przedni
płat przysadki są modulowane wyłącznie przez rozpuszczalne w
tłuszczach hormony gonadowe zwane steroidami.
Dopiero
po identyfikacji dwóch gonadotropin, FSH i LH, a następnie
rozwoju czułych metod radioimmunologicznych do oceny stężeń tych
białek, pod koniec lat 60. badania nad tymi białkami uzyskały
znaczenie. Nowe doświadczenia ujawniły, że rozpuszczalny w wodzie,
niesteroidowy składnik męskiego płynu z gonad (plazma nasienia,
wyciąg z jąder szczura) jest w stanie selektywnie zahamować
uwalnianie z przysadki FSH in vivo.1 Ostatecznym
przełomem było odkrycie inhibiny w płynie pęcherzykowym jajnika krowy
i świni i następnie jej oczyszczenie w 1985 r. Pytanie, czy inhibiną
jajnikowa była identyczna z hydrofilną substancją z wyciągu z męskich
gonad, opisaną przez McCullagha, zostało rozstrzygnięte dzięki
oczyszczeniu inhibiny z płynu z jąder baranich w 1987 r.
Charakterystyka chemiczna męskiej i żeńskiej inhibiny potwierdziła,
że obie cząsteczki są identyczne.
Podczas
oczyszczania inhibiny okazało się, że jeszcze dwa inne białka
regulują uwalnianie FSH. Pierwsze, odkryte w 1986 r., okazało się
biochemicznie podobne do inhibiny. Zgodnie z jego zdolnością do
stymulowania uwalniania FSH zostało nazwane aktywiną.2
Później została oczyszczona substancja o działaniu hamującym
aktywność FSH, strukturalnie nie związana z inhibiną. Ten nowy
związek został nazwany białkiem hamującym FSH" (FSP) lub
folistatyną i okazał się białkiem wiążącym aktywiny.3
Struktura
aktywin i inhibin
Inhibiną
jest heterodimerem glikoproteinowym. Początkowo dwie bioaktywne formy
o masie cząsteczkowej (m.cz.) 58000 i 31000 zostały oczyszczone z
płynu pęcherzykowego (rycina 1). Obie formy składają się z
glikozylowanej alfa – podjednostki połączonej mostkiem dwusiarczkowym
z jedną z dwóch różnych beta – podjednostek (betaA lub
betaB). Powstałe inhibiny są odpowiednio oznaczane jako inhibina-A
(alfa betaA) i inhibina-B (alfa betaB). Różnice w rozmiarach
alfa – podjednostek tłumaczą różnice w masach cząsteczkowych
bioaktywnych inhibin oczyszczonych z płynu pęcherzykowego.
Ryc.
l. Główne formy ludzkiej inhibiny, aktywiny i ich różnych
podjednostek. Ludzka alfa – podjednostka zawiera trzy potencjalne
miejsca N-glikozylacji (O). W zależności od rozmiaru alfa –
podjednostki można wyróżnić dwie inhibiny o różnej
masie cząsteczkowej (m.cz.). Dimery inhibiny i aktywiny powstają
przez połączenia mostkami dwusiarczkowymi (II)
Aktywiny
są dimerami proteinowymi o m.cz. około 24000. Aktywina-A jest
homodimerem dwóch dojrzałych betaA-podjednostek, aktywina-B
jest homodimerem dwóch dojrzałych betaB-podjednostek, a
aktywina-AB jest heterodimerową kombinacją beta A- z
betaB-podjednostką.
Pomiędzy
sekwencjami aminokwasów dwóch różnych beta –
podjednostek inhibiny został stwierdzony wysoki stopień
homologiczności (około 70%). Obecność 7 reszt cysteinowych w alfa –
podjednostce inhbiny i 9 w beta-podjednostkach inhibiny/aktywiny
podkreśla istotną homologię z innymi cząsteczkami z grupy TGF- beta.4
Z
powodu istnienia prekursorów krążącej wolnej a-podjednostki,
które ulegają reakcji krzyżowej w większości testów RIA
na obecność inhibiny, przy interpretacji badań nad inhibina należy
wykazać pewien stopień ostrożności. Z powodu tej interferencji
istotne znaczenie ma dalszy rozwój wysoce specyficznych testów
dla dimerycznych inhibin. Pochodzenie gonadowe inhibiny zostało
wykazane przez fakt, że jej stężenie jest niewykrywalne ani w
surowicy kastratów, ani po menopauzie.
Źródło
i regulacja inhibiny i aktywiny
Gonady
są ogólnie uznawane za główne źródło krążącej
inibiny. Jednakże mRNAdla 3 podjednostek inhibiny są obecne w
szerokiej gamie innych tkanek, takich jak nadnercza, przysadka,
śledziona, szpik kostny i łożysko.5
Ryc.
2. Profile hormonalne dla inhibiny, estradiolu, progesteronu, LH i
FSH w czasie cyklu miesiączkowego (adaptowane z 32 i 34)
Jądra
W
jądrach inhibina jest produkowana głównie przez komórki
Sertoliego (rycina 2), a FSH jest głównym bodźcem do
wydzielania inhibiny jądrowej. Jednakże LH i ludzka gonadotropina
kosmówkowa (hCG) może również zwiększać stężenia
krążącej inhibiny u mężczyzny.6 Skutkom działania LH i hCG
można zapobiec, niszcząc selektywnie komórki Leydiga.7
Wytłumaczeniem mogłoby być to, że indukowany przez hCG wzrost
inhibiny jest pośrednim wynikiem kaskady obejmującej komórki
Leydiga (androgeny), komórki okotokanalikowe (czynnik P-
Mod-S) i komórki Sertoliego (inhibina), jak pokazano na
rycinie 3.
Ryc
3. Schemat działania endokrynnego. Parakrynnego i autokrynnego
inhibiny i aktywiny u osobnika płci męskiej
Ryc
4. Schemat działania endokrynnego, parakrynnego i autokrynnego
inhibiny i aktywiny u osobnika płci żeńskiej
Z
drugiej strony, immunoaktywność inhibiny została wykryta w hodowlach
oczyszczonych komórek Leydiga.8 Jednak nie wiadomo,
czy wydzielana substancja odpowiada biologicznie aktywnej dimerowej
inhibinie, czy tylko prekursorowi wolnej alfa – podjednostki.
Wiele
danych wskazuje, że komórki rozrodcze są zaangażowane w
miejscowej regulacji wydzielania inhibiny przez komórki
Sertoliego. Na przykład wydzielanie inhibiny przez szczurze komórki
Sertoliego jest zwiększone w obecności spermatyd.9
Ponadto, znaczny spadek stężenia inhibiny jest obserwowany in
vivo, po chemicznym usunięciu późnych spermatyd.10
U
mężczyzn inhibina jest wydzielana w dobowym rytmie z minimum o
godzinie 22.00 i szczytem od godziny 7.00 do godziny 9.00.11
Zmiany w fotoperiodzie i podanie melatoniny są w stanie zmienić
stężenia krążącej inhibiny u baranów i efekt ten jest raczej
wtórny do zmiany wydzielania FSH.12 To sugeruje, że
przynajmniej u zwierząt o rozrodczości sezonowej (bodźce zmysłowe)
sensoryczne sygnały aferentne do centralnego układu nerwowego mogą
wpływać na wydzielanie inhibiny w sposób bardziej złożony niż
wcześniej przypuszczano.
Komórki
Sertoliego są również źródłem aktywiny,13 ale
z powodu braku wiarygodnych testów niewiele wiadomo o
regulacji wydzielania aktywiny.
Jajnik
Komórka
ziarnista jest podstawowym źródłem inhibiny i aktywiny w
jajniku (ryć. 4). W czasie fazy folikularnej produkcja inhibiny jest
regulowana przez FSH w sposób zależny od dawki.14 Podczas
gdy pęcherzyk stopniowo dojrzewa, komórki ziarniste ulegają
luteinizacji i stają się wrażliwe na LH/hCG. LH może w ten sposób
stymulować wydzielanie inhibiny poprzez komórki
ziarniste-luteinowe po uprzednim indukowaniu receptorów LH
przez FSH.6
Obok
tych wpływów endokrynnych, produkcja inhibiny w komórkach
ziarnistych jest regulowana przez mediatory parakrynne (wydzielane
hormony działają tylko na komórki sąsiednie). Wykazano, że
EGF, TGF-a, interferon-y, androgeny i folistatyna hamują wydzielanie
inhibiny stymulowanej przez FSH, podczas gdy aktywina,
insulinopodobny czynnik wzrostu I (IGF-1) i TGF-beta są mediatorami
parakrynnymi stymulującymi wydzielanie inhibiny.15
Biologiczne
działanie inhibiny i aktywiny
Przysadka
Inhibina
i aktywina były początkowo zidentyfikowane jako białka gonadowe o
działaniu endokrynnym na przedni płat przysadki.6,16 Zarówno
inhibina-A, jak i inhibina-B głównie hamują wydzielanie FSH
przez komórki gonadotropowe. Skutki działania różnych
form aktywiny są przeciwstawne do efektów działania inhibiny.
Ostatnio skutki działania inhibiny i aktywiny na przedni płat
przysadki zostały potwierdzone w badaniach in vivo przez
podanie inhibiny-A i aktywiny-A.17
Jest
nierozstrzygnięte, czy stężenia aktywiny w surowicy krwi są
wystarczająco duże, aby uzasadniać jej klasyfikację jako hormonu
endokrynnego.18 Podjednostki inhibiny alfa- i betaB
zostały jednak wykryte w komórkach gonadotropowych przysadki
wskazując na to, że zarówno inhibina-B, jak i aktywina-B są
produkowane lokalnie.19 Przekonywującego dowodu na
parakrynną rolę aktywiny-B dostarczyła obserwacja, że dodanie
neutralizujących przeciwciał monoklonalnych przeciw aktywinie-B do
podłoża hodowli rozproszonych komórek gonadotropowych hamuje
podstawowe uwalnianie PSH.20
Warto
nadmienić, że wydzielanie innych hormonów przysadkowych,
takich jak prolaktyna, hormon wzrostu (GH) i adrenokortykotropina
(ACTH) ulega zmniejszeniu pod wpływem aktywiny, co najmniej in
vitro. Z drugiej strony uwalnianie oksytocyny przez jądro
przykomorowe jest stymulowane w obecności aktywiny.6
Gonady
Chociaż
inhibina i aktywina były początkowo pojmowane jako endokrynne
modulatory przysadkowego wydzielania FSH, jest coraz więcej dowodów
na to, że białka te mają również działanie wewnątrz gonad.2,
15 Razem z folistatyną, inhibina i aktywina są teraz uznawane
za ważne regulatory miejscowe zaangażowane w proces dostrajania
lokalnej kontroli jądrowej i jajnikowej sterydogenezy, rozwój
komórek rozrodczych, przemianę pęcherzyków jajnika z
fazy gonadotropino-niewrażliwej do gonadotropino-czułej i
gonadotropino-zależnej.
Jądra
Podstawą
dla wydzielanego czynnika, aby działał jako parakrynny modulator,
jest obecność odpowiedniego receptora na przyległych komórkach.
W jądrach miejsca receptorów dla inhibiny i aktywiny
zaobserwowano zarówno na komórkach Sertoliego,jak i
Leydiga.2 Ponadto aktywina wiąże się z komórkami
spermatogennymi, w szczególności z późnymi
spermatocytami pierwszego rzędu i wczesnymi spermatydami,21
podczas gdy inhibina wiąże się z komórkami rozrodczymi na
wszystkich etapach rozwoju.
Obecność
specyficznych receptorów powierzchniowych na komórkach
Leydiga umożliwia inhibinie i aktywinie modulowanie sterydogenezy.
Inhibina zwiększa stymulowaną przez LH produkcję testosteronu,23
podczas gdy aktywina zmniejsza indukowaną przez LH lub hCG produkcję
testosteronu.23, 24
Inne
dowody sugerują, że inhibina i aktywina wpływają bezpośrednio na
rozwój komórek rozrodczych.Częściowo oczyszczona
inhibina zmniejsza liczby spermatogonii w jądrach myszy i chomików,25
podczas gdy aktywina pobudza proliferację spermatogonii we wspólnych
hodowlach komórek rozrodczych i komórek Sertoliego
szczura.26
Jajnik
W
jajniku komórki ziarniste mają receptory zarówno dla
inhibiny, jak i aktywiny.27 Działanie autokrynne
(wydzielony hormon działa na tę samą komórkę, która go
wydzieliła) inhibiny było sugerowane, ale nigdy nie zostało
potwierdzone.2 Rola aktywin jako autokrynnych regulatorów
różnicowania się komórek ziarnistych jest dobrze
ustalona. Duża różnorodność oddziaływań aktywin sprawia jednak
wiele kłopotów w wyjaśnianiu ich dokładnej roli. In vitro
aktywina stymuluje indukcję receptorów FSH i torowaną przez
FSH indukcję receptorów LH w hodowli komórek
ziarnistych. Również in vitro aktywina powoduje wzrost
produkcji inhibiny E2 i P4 (progesteron) przez komórki
ziarniste. Wpływ działania aktywiny na produkcję progesteronu silnie
zależy od fazy rozwoju pęcherzyków. W częściowo zróżnicowanych
komórkach ziarnistych szczura aktywina stymuluje podstawową
produkcję progesteronu. Z drugiej strony zarówno produkcja
podstawowa, jak i stymulowana FSH są hamowane przez aktywinę w
całkowicie zróżnicowanych komórkach ziarnistych
dojrzałych pęcherzyków przedowulacyjnych. Folistatyną, białko
wiążące aktywinę, łagodzi wiele oddziaływań aktywiny na komórki
ziarniste, takich jak wzrost indukowanej przez FSH aktywności
aromatazy i stymulacja produkcji inhibiny. Ponadto folistatyną może
działać autonomicznie, zwiększając stymulowaną przez FSH produkcję
P4.2,15
Inhibina
i aktywina, wydzielane przez komórki ziarniste, mają dodatkowe
działanie jako modulatory parakrynne sterydogenezy tekalnej. Inhibina
powoduje wzrost produkcji androgenów tekalnych, szczególnie
w obecności IGF-1. Z drugiej strony aktywina zmniejsza stymulowaną
przez LH i IGF-1 syntezę androgenów.28
Aktywina
i inhibina wchodzą w interakcje nie tylko w zakresie wydzielania
endokrynnego, ale również z komórkami linii rozrodczej.
Aktywina promuje dojrzewanie oocytów, jak wykazano przy
rozwoju pęcherzyka jajnikowego. Inhibina z kolei antagonizuje efekt
działania aktywiny, hamując rozpoczęcie pierwszego podziału
mejotycznego.
Zaproponowano
schematy, które próbują podsumować opublikowane
rezultaty.15 Opierając się na badaniach
immunocytochemicznych można powiedzieć, że aktywina jest obecna od
wczesnych stadiów rozwoju pęcherzyków antralnych,
podczas gdy inhibina wydaje się być produkowana tylko w dużych
pęcherzykach antralnych. Przyjmuje się, że autokrynne pobudzenie
receptorów FSH przez aktywinę oznacza początek rekrutacji
pęcherzyków. W czasie wzrostu pęcherzyków stymulowanego
przez FSH, aktywina wydaje się dalej regulować różnicowanie
komórek ziarnistych i zapobiegać ich przedwczesnej
luteinizacji. Inhibina, z drugiej strony, może być potrzebna, aby
dostarczyć zróżnicowanym komórkom ziarnistym androgeny
jako substraty do aromatyzacji. Zatem w późniejszych stadiach
rozwoju pęcherzyków aktywina i inhibina mogą działać zgodnie,
aby wspomagać wybór pęcherzyka dominującego. Folistatyna
łagodzi większość działań aktywiny i może prowadzić do atrezji
pęcherzyków niedominujących, a luteinizacji pęcherzyków
dominujących.
Bardzo
potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić nowe koncepcje na temat
wewnątrzgonadowej regulacji folikulogenezy. Dalszych badań wymaga też
rola inhibiny lutealnej.
Jednostka
płodowo-łożyskowa
W
ostatnich 5 latach spektrum działań parakrynnych i autokrynnych
przysadki w tkankach ekstragonadowych ogromnie się powiększyło.18
Jak wspomniano wcześniej, mRNA kodujące różne
podjednostki inhibiny znajdują się w szerokiej gamie tkanek
obejmującej również płód i łożysko.5 Ta i
inne dane wskazują na istotną rolę inhibiny i związanych z nią białek
w czasie ciąży i rozwoju płodu.
Po
pierwsze aktywina jest silnym czynnikiem indukującym mezodermę w
czasie etapów wczesnego rozwoju zarodkowego.29
Ponadto folistatyna, białko wiążące aktywinę w sposób wysoce
specyficzny, odgrywa kluczową rolę we wczesnym rozwoju centralnego
układu nerwowego.30 Po drugie w wielu badaniach donosi się
o inhibinie w późniejszych stadiach rozwoju płodu. Stężenia
krążącej inhibiny są duże u noworodka urodzonego przedwcześnie i o
czasie.31Gonady i nadnercza są ogólnie uznawane za
główne źródła inhibiny u płodu. Poza tym łożysko jest
kolejnym ważnym źródłem inhibiny wpływającym istotnie na
stężenie inhibiny w surowicy matki. Podjednostki inhibiny są
umiejscowione głównie w cytotrofoblaście, podczas gdy aktywina
jest wykrywana szerzej w syncytiotrofoblaście, cytotrofoblaście,
komórkach naskórka i w błonach płodowych.32
Zarówno
inhibina, jak i aktywina są modulatorami produkcji łożyskowego GnRH,
progesteronu i hCG.
Dane
kliniczne
Do
chwili obecnej pomiary niewiele wniosły do diagnostycznej oceny
niepłodnego mężczyzny, natomiast wiele interesujących ustaleń zostało
ostatnio opublikowanych w dziedzinie ginekologii.
Cykl
miesiączkowy
U
normalnie miesiączkujących kobiet stężenie inhibiny zaczyna wzrastać
pod koniec fazy pęcherzykowej (rycina 2), raptownie spada po owulacji
i zaczyna wzrastać równolegle z estradiolem (E2) i
progesteronem (P4) podczas wczesnej fazy lutealnej. Szczyt
wydzielania inhibiny przypada na środek fazy lutealnej, ale szybko
spada w następstwie zaniku ciałka żółtego w późnej
fazie lutealnej. Kiedy ciałko żółte jest zachowane dzięki
zapłodnieniu lub poprzez egzogenne podanie hCG, można zapobiec lub
odwrócić spadek stężenia inhibiny.6,33,34
Ekspotencjalny
wzrost inhibiny pod koniec fazy folikularnej dobrze koreluje ze
stężeniem estradiolu35, podczas gdy lepsza korelacja z
progesteronem występuje podczas fazy lutealnej.
W
cyklach IVF inhibina koreluje ze stężeniem estradiolu i liczbą
uzyskanych oocytów.36 Jednak inhibina fazy
folikularnej nie daje podstaw do prognozy o wyniku ciąży w cyklach
IVF.37
Pod
koniec fazy lutealnej stężenie inhibiny w surowicy gwałtownie spada.
W tym czasie FSH zaczyna rosnąć prowadząc do szczytu w środku
cyklu, co – sądzi się – ma podstawowe znaczenie w rekrutacji nowej
kohorty preantralnych pęcherzyków. Ujemna korelacja między
stężeniem FSH i inhibiny pozostaje w zgodzie z hamującym wpływem
inhibiny na funkcjonowanie przysadki. Czy jest to dowód na
istnienie ujemnego sprzężenia zwrotnego między inhibina i FSH (lub
jego brak), pozostaje przedmiotem kontrowersji.
Wiele
badań wykazało, że wydzielanie estradiolu w fazie lutealnej może
wpływać na krótkoterminową regulację wydzielania FSH w tym
okresie. Jednak istnieje wiele dowodów wskazujących na to, że
sprzężenie zwrotne krążącej inhibiny istnieje, prawdopodobnie pod
postacią tonicznej modulacji podstawowych stężeń FSH.
Kuszące
jest włączenie inhibiny do procesu patogenezy zespołu policystycznych
jajników, ale jak dotąd jej rola w tej patologii nie została
ustalona. Stężenie inhibiny w torbielowatych pęcherzykach tych
pacjentek nie różni się od tego, które występuje w
małych pęcherzykach antralnych u zdrowych kobiet,38 co
jest zgodne z zatrzymanym rozwojem pęcherzyków w zespole PCO.
Ponadto stężenie inhibiny u pacjentek z zespołem PCO jest
porównywalne ze spotykanym u zdrowych kobiet we wczesnej fazie
folikularnej, co przemawiałoby przeciw roli inhibiny we wzroście
indeksu LH/FSH obserwowanym u pacjentek z zespołem PCO.39
Ciąża
Łożysko
jest kolejnym ważnym źródłem inhibiny.Stężenia inhibiny w
surowicy matki rosną do pierwszego maksimum współistniejąc ze
szczytem hCG, następnie maleją w połowie ciąży, aby ponownie zacząć
rosnąć pod koniec ciąży.40 Ciąże mnogie charakteryzują się
dużymi stężeniami inhibiny w surowicy. Z drugiej strony ciąże bez
zarodka – puste jaja płodowe, ciąże ektopowe, zagrażające poronienia
skojarzone są z małymi stężeniami inhibiny,41 co wskazuje,
że inhibina może być przydatna w monitorowaniu ciąż wysokiego ryzyka
w pierwszym trymestrze. Interesujące jest to, że poziomy inhibiny są
istotnie podwyższone w ciążach z zaśniadem groniastym.42 W
przeciwieństwie do hCG klirens inhibiny jest wysoki. Może się to
okazać pożyteczne w obserwacji po chirurgicznym leczeniu zaśniadu
groniastego – seryjne oznaczenia inhibiny szybciej wykryją przetrwałą
chorobę trofoblastyczną.
W
ciążach z zespołem Downa stężenie immunore aktywnej inhibiny w
surowicy matki jest istotnie wyższe niż w ciążach chromosomalnie
prawidłowych. Jednakże jej stężenia obserwowane w pierwszym
trymestrze nie pozwalają na wykrycie (przewidywanie) anomalii
chromosomowych, co ogranicza jej przydatność jako potencjalnego
biochemicznego wskaźnika przesiewowego.43
Guzy
jajnika
Ostatnio
pojawiło się kliniczne zastosowanie dla oznaczeń inhibiny w onkologii
ginekologicznej. Obok ciąż zaśniadowych zwiększone stężenia inhibiny
w surowicy były obserwowane w pewnych nowotworach jajnika. Granulosa
celi tumors, na przykład, produkują duże ilości inhibiny.44
Całkowite wycięcie chirurgiczne tych guzów prowadzi do
normalizacji poziomów inhibiny.U jednej pacjentki stężenie
inhibiny zaczęło się zwiększać ponownie na kilka miesięcy przed
wykryciem w tomografii komputerowej przerzutów w wątrobie.
Stężenia krążącej inhibiny są również podwyższone w innych
typach nowotworów jajnika. Bardziej interesujący jest fakt, że
inhibina wydaje się być szczególnie przydatnym markerem dla
torbieli śluzowych o granicznej złośliwości.45 Ma to
istotne znaczenie kliniczne, ponieważ CA-125, szeroko stosowany
marker surowiczego brodawczakowatego gruczolakoraka, jest mniej czuły
dla guza tego typu.
Wyniki
doświadczeń na myszach mutantach
Większa
część naszej wiedzy na temat biologicznej roli białek regulujących,
takich jak inhibiny i aktywiny, jest oparta na wynikach badań in
vitro, gdzie domniemany efekt może być łatwo badany i wychwytywany.
Chociaż taka informacja jest ważna, jej odniesienie do złożonego
żywego organizmu nie zawsze jest jasne. Zwierzęta transgeniczne są
pod tym względem przydatnym narzędziem badawczym.
Pierwsza
linia myszy transgenicznych została wyprodukowana w 1992 r.46
poprzez wprowadzenie zmutowanego genu a-inhibiny. Homozygotyczny
potomek takiej myszy jest pozbawiony inhibiny z powodu braku
biologicznie aktywnej a-podjednostki. Nie zaobserwowano malformacji
płodu, co wskazuje na to, że inhibina nie jest niezbędna do
normalnego rozwoju zarodka u wszystkich myszy bez wyjątku rozwinął
się mieszany lub nie całkowicie zróżnicowany guz zrębu gonady
(jądra lub jajnika). Inhibina została zaproponowana jako pierwsze
wydzielone białko o zidentyfikowanej aktywności supresyjnej wobec
nowotworu (tumor-suppressoractiyity). Jednak inne wyjaśnienie może
być właściwsze. Brak bioaktywnej inhibiny u tych myszy może naruszać
delikatną równowagę między inhibina a aktywiną na korzyść tej
ostatniej. Niezrównoważone działanie aktywiny może prowadzić
do niekontrolowanego rozrostu komórek w pewnych tkankach.
Interesujące jest to, że kiedy życie myszy zostaje przedłużone przez
chirurgiczne wycięcie guzów jajnika, rozwijają się guzy
nadnerczy.
Druga
rozwinięta linia myszy to mutanty dla inhibiny/aktywiny
betaB-podjednostki47. U homozygotycznego potomstwa tych
myszy inhibina-B, aktywina B i aktywina-AB są biologicznie
nieaktywne. Wczesny rozwój zarodkowy przebiega normalnie
sugerując, że betaB-podjednostka nie wpływa na powstawanie mezodermy
u myszy. Jednak w późniejszym rozwoju zarodkowym mutacja
prowadzi do uniemożliwienia zamykania powiek oka. Ponadto, gdy
homozygotyczne osobniki płci męskiej rozmnażają się prawidłowo,
zdolność rozrodcza homozygotycznych samic jest wyraźnie zmniejszona.
Oogeneza, folikulogeneza i zapłodnienie pozostają normalne, obserwuje
się raczej wzrost śmiertelności okołoporodowej. Interesujące jest to,
że przeżycie potomstwa nie jest determinowane jego genotypem, co
sugeruje, że śmiertelność okołoporodowa odzwierciedla defekt
matczyny. Obserwowane są anomalie dwojakiego rodzaju. Po pierwsze
homozygotyczne mutanty płci żeńskiej mają przedłużony czas trwania
ciąży. Po drugie zmienione jest wydzielanie mleka.W konsekwencji
potomstwo homozygotycznej zmutowanej myszy może być uratowane przez
przystawienie do zdrowej myszy. Wart odnotowania jest fakt, że
początek porodu i laktacji związany jest z wydzielaniem oksytocyny.
Podjednostki aktywiny są zlokalizowane w neuronach jądra szlaku
samotnego (tracfus solitarius) i w ich wypustkach do jądra
przykomorowego (nucleus paraventhcularis), podwzgórzowe
miejsce produkcji oksytocyny. Ponadto podwzgórzowa infuzja
aktywiny zwiększa stężenie krążącej oksytocyny, a neutralizujące
aktywinę przeciwciała mogą zahamować wydzielanie mleka.
W
odpowiedzi na ułomną syntezę inhibiny/aktywiny betaB-podjednostki
obserwowana jest wzmożona regulacja betaA-podjednostki u
homozygotycznych zmutowanych myszy. Zatem inhibina-A i aktywina-A
mogą kompensować brak inhibiny-B, aktywiny-B i -AB. Interesująca może
się okazać ocena, do jakiego stopnia te mechanizmy maskują inne
braki. Na przykład może to wyjaśnić brak jakichkolwiek defektów
w gametogenezie u tych zmutowanych myszy. Z pewnością rozwój
zmutowanych linii alfa/pA-, alfa/pB-, i betaA/betaB pomoże w
wyjaśnieniu istniejących pytań.
Wnioski
W
chwili obecnej najbardziej obiecującym klinicznym zastosowaniem
inhibiny jest jej rola jako markera guzów jajnika. Bez
wątpienia inhibina i aktywina są ważnymi miejscowymi regulatorami
funkcji gonad.
Jednakże
potrzebne są nowe, wysoce specyficzne testy do oznaczania inhibiny,
aktywiny i folistatyny, aby było możliwe zrozumienie ich roli w
regulacji gametogenezy. Z pewnością wzmocniłoby to wartość
diagnostyczną tych testów w klinice niepłodności.
Piśmiennictwo
1. de Jong FH.
Inhibin. Physiol Rev 1988; 68: 555607
2. Mather JP,
Woodruff TK, Krummen LA. Paracrine regulation of reproductive
function hy inhibin and activin. Proc Soc Exp Biol Med 1992; 201:
115
3. Michel U,
Famworth P, Findlay JK. Follistatins: more than folliclestimulating
hormone suppressing proteins. Mol Celi Endocrinol 1993; 91: 111
4. Kingsley DM.
The TGF-beta superfamiły: new members, new receptors, and new genetic
tests of function in different organisms. Genes Dev 1994; 8: 13346
5. Meunier H,
Rivier C, Evans RM, Yale W. Gonaal and extragonadal expression of
inhibin a, BA BB subunits in various tissues predicts diverse
functions. Proc Natl Acad Sci USA 1983; 85: 24751
6. Dye RB,
Rabinovici J, Jaffe RB. Inhibin and activin in reproductive biology.
Obstet Gynecol Surv 1992; 47: 17385
7. Drummond AE,
Risbridger GP, de Kretser DM. The involvement of Lcydig cells in the
regulation of inhibin secretion by the testis. Endocrinology 1989;
125: 5105
8. Risbridger GP,
Clements J, Robertson DM et al. Immuno- and bioactive inhibin and
inhibin alpha-subunit expression in rat Leydig cell cultures. Mol
Celi Endocrinol 1989; 66: 12922
9. Pineau C,
Velcz de la Calle JF, Pinon-Lataillade G, Jegou B. Assessment
oftesticular function after acute and chronic irradiation: further
evidence for an influence of late spermatids on Sertoli cell function
in the adult rat. Endocrinology 1989; 124: 27208
10. Allenby G,
Foster PM, Sharpe RM. Evidence that secretion of immunoactive inhibin
by seminiferous tubules from the adult rate testis is regulated by
specific germ celi types: correlation between in vivo and in vitro
studes. Endocrinology 1991; 128: 46776
11.Yamaguchi M-A,
Mizunuma H, Miyamoto K, Hasegawa Y, Ibuki Y, łgarashi M.
Immunoreactive inhibin concentrations in adult men: prcsence of a
circadian rhythm. J Clin Endocrin Metab 1991; 72: 5549
12. Lincoln GA,
McNeilly AS. Inhibin concentralions in the peripheral blood of rams
during a cycle in lesticular activity induced by changes in
photopcriod or trcatment with melatonin. J. Endocrinol 1989; 120:
R9R 13
13. Grootenhuis
AJ, Steenbergen J, Timmerman MA et al. Inhibin and activin-like
activity in fluids from małe and female gonads: different molecular
weight forms and bioactivity/immunoactivity ratios. J. Endocrinol
1989; 122: 293301
14. Hee JP,
MacNaughton, J. Bangah M et al. Follicle stimulaling hormone induces
dosedependant stimulation of immunoreactive inhibin secretion during
the follicular phase of the human menstural cycle. J Clin Endocrinol
Metab 1993; 76: 13403
15. Findley JK.
Ań update on the role of inhibin, activin, and follistatin as
locałregulators of folliculogenesis. Biol Reprod 1993; 48: 1523
16. Ying SY.
Inhibins, activins and follistatins: gonadal proteins modulating the
secretion of follicle-stimulating hormone. Endocr Rev 1988; 9: 26793
17.Woodruff TK,
Krummen LA, Lyon RJ, Stocks DL, Mather JP. Recombinant human inhibin
A and recombinant human activin A regulate pituitary and ovarian
function in the adult female rat. Endocrinology 1993; 132: 233241
18. DePaolo LV,
BicsakTA, Erickson GF, Shimasaki S, Long N. Follistatin and activin:
a potential intrinsic regulatory system within diverse tissues. Proc
Soc Exp Biol Med 1991; 198: 500
19. Roberts V,
Meunier H, Sawchenko PE, Yale W. Differential production and
regulation of inhibin subunits in rat testicular celi types.
Endocrinology 1989; 125: 23509
20. Corrigan AZ,
Bilezikjian LM, Carroll RS et al. Evidence for an autocrine role of
activin B within rat anterior pituitary cultures. Endocrinology 1991;
128: 1682-4
21. Kaiapia A,
Penttila TL, Shimasaki S, Long N, Panvinen M, Toppari J. Expression
of inhibin beta A and beta B, follistatin and activin-A receptor
messenger ribonucleic acids in the rat seminiferous epithelium.
Endocrinology 1992; 131: 2703 10
22. WoodruffTK,
BorreeJ, Attie KM, Cox ET, Rice GC, Mather JP. Stage-specific binding
of inhibin and activin to subpopulations ofrat germ cells.
Endocrinology 1992; 130: 87181
23. Hsueh AWJ,
Dahl KD, Vaughan et al. Heterodimers and homodimers of inhibin
subunits have different paracrine action in the modulation
ofluteinization hormone-stimulated androgen biosynthesis. Proc Natl
Acad Sci USA 1987; 84: 5082 6
24. Lin T,
Calkins JK, Morris PL, Yale W, Bardin CW. Regulation of Leydig celi
function in primary culture by inhibin and activin. Endocrinolgy
19S9; 125: 2134 40
25. Van Dissel
Emiliani FMF, Groolenhuis AJ, et Jong FH, de Rooij DG. Inhibin
suppresses spermatogenesis intestes of adult mice and chinese
hamsters. Endocrinology 1989; 125: 18991903
26. Mather JP,
Attie KM, Woodruff TK, Rice GC, Phillips DM. Activin stimulates
spermatogonial proliferation in germ-Sertoli cell cocultures from
immature rat testis. .Endocrinology 1990; 127: 320614
27. Woodruf TTK,
Lyon RJ, Hansen SE, Rice GC, Mather JP. Inhibin and activin locally
regulate rat ovarian folliculogenesis. Endocrinolgy 1990; 127:
3196205
28. Hillier SG.
Regulatory functions for inhibin and activin in human ovaries. J
Endocrinol 1991; 131: 1715
29. Smith JC.
Mesoderm-inducing factors in earły vertebrate development. EMBO J
1993; 12: 446370
30.
Hemmati-Brivanlou A, Kelly OG, Melton DA. Follistatin, an antagonist
of activin, is expressed in the Spemann organizer and displays direct
neuralizing activity. Celi 1994; 77: 28395
31. Massa G, de
Zegher F, Vanderschueren-Lodeweyckx M. Serum levels ofimmunoreactive
inhibin, FSH and LH in human infants at preterm and term birth. Biol
Neonate 1992; 61: 1505
32. Minami S,
Yamoto M, Nakano R. Immunohistochemical localization of
inhibin/activin subunits in human placenia. Obstet Gynecol 1992; 80:
4104
33. McLachlan RI,
Robertson DM, Heały DM, Burger H, de Kretser DM. Circulating
immunoreactive inhibin levels during the normal menstruał cycle. J
Clin. Endocrinol Metab 1987; 65: 95461
34. Illingworth
PJ, Reddi K, SmithK, Baird DT. Pharmacological «rescue»
of the corpus luteum results in increased inhibin production. Clin
Endocrinol (Oxf) 1990; 33: 32332
35. Muttukrishna
S, Fowler PA, Groome NP, Mitchell GG, Robertson WR, Knight PG. Serum
concentrations of dimeric inhibin during the spontaneous human
menstrual cycle and after treatment with exogenous gonadotrophin. Hum
Reprod 1994; 9: 163442
36. Hughes EG,
Robertson DM, Handeisman DJ, Hayward S, Heały DL, de Kretser DM.
Inhibin and estradiol responses to ovarian hyperstimulation: effects
ofage and predictive value for in vitro fertilization outcome. J Clin
Endocrinol Metab 1990; 70: 35864
37. Tsuchiya K,
Seki M, Itoh M, Hasegawa Y, Miyamoto K, łgarashi M. Correlation of
serum inhibin concentrations with results in an ovarian
hyperstimulation program. Fertil Steril 1989; 52: 8894
38. Tanabe K,
Saijo A, Park JY et al. Therole of inhibin in women with polycystic
ovary syndrome (PCOS). Horm Res 1990; 33
(Suppl 2): 1017
39.Falcone T,
Billiar R, Morris D. Serum inhibin levels in polycystic ovary
syndrome: effect of insulinresistance and insulin secretion. Obstet
Gynecol 1991; 78: 1716
40. Abe Y,
Hasegawa Y, Miyamoto K et al. High concentrations of plasma
immunoreactive inhibin during normal pregnancy in women. J Clin
Endocrinol Metab 1990; 112:469
41. Yohkaichiya
T, Polson DW, Hughes EG et al. Serum immunoactive inhibin levels in
earły pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer.
Fertil Steril 1993; 59: 10819
42. Yohkaichiya
T, Fukaya T, Hoshiai H, Yajima A, De Kretser DM. Inhibin: a new
circulating marker ofhydatidiform mole? BMJ 1989; 1989: 1684-6
43. Van Lith JM,
Mantingh A, Pratt JJ. First-trimester maternal serum immunoreactive
inhibin in chromosomally normal and abnormal pregnancies. Dutch
Working Party on Prenatal Diagnosis Obstet Gynecol 1994; 83: 6614
44. Lappohn RE,
Burger HG, Bouma J, Banagah M, Krans M, de Bruijn HW. Inhibin as a
marker for granulsoa-cell tumors. N Engi J Med 1989; 321: 7903
45. Healy DL,
Burger HG, Mamers P et al. Eleyated serum inhibin concentration in
postmenopausal women with ovarian tumors. N Engi J Med 1993; 329:
153942
46. Matzuk MM,
Finegold MJ, Su JG, Hsueh AJ, Bradley A. Alpha-inhibin is a
tumour-suppressor gene with gonadal specificity in mice. Nature 1992;
360:3139
47. Vassalli A,
Matzuk MM, Gardner HA, Lee KF, Jenisch R. Activinohibin beta B
subunit genedisruption leads to defects in evelid development and
female reproduction 1994 8: 41427
Choroby reumatyczne w ciąży
Położnictwo
Choroby
reumatyczne w ciąży
Caroline
Gordon, Department of Rheumatology, University of Birmingham,
Birmingham B 15 2TT, UK. Tłumaczył Jan Dobrowolski
W
wieku rozrodczym często spotyka się u kobiet choroby reumatyczne. Na
szczęście większość form zapalenia stawów ulega poprawie w
ciąży, a powikłania matczyne czy płodowe są rzadkie. Farmakoterapia
może wymagać modyfikacji, gdyż większość stosowanych leków
przechodzi przez łożysko, a tylko niektóre z nich mają
działanie teratogenne. Zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa może nie ulegać remisji w ciąży i może być trudne do
prowadzenia, ponieważ powinno być przerwane podawanie dużych dawek
niesterydowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ). Jeśli toczeń
trzewny układowy jest dobrze kontrolowany na początku ciąży,
rokowanie dla matki i dziecka jest dobre. Zespół tocznia u
noworodka nie jest częsty. Rokowanie w rzadszych postaciach chorób
układowych, takich jak twardzina uogólniona i guzkowe
zapalenie naczyń, jest trudne do przewidzenia, a ryzyko istotnego
pogorszenia stanu matki jest większe. Ścisła współpraca
położnikai reumatologa zapewniają optymalne prowadzenie tych
potencjalnie patologicznych ciąż.
Wiele
zapalnych chorób reumatycznych, takich jak reumatoidalne
zapalenie stawów i toczeń trzewny układowy, występuje częściej
u kobiet niż u mężczyzn i często rozwija się w okresie rozrodczym. W
opracowaniu tym zajęto się raczej chorobami zapalnymi niż
reumatoidalnymi zmianami degene racyjnymi czy metabolicznymi, jako że
te ostatnie występują częściej w późniejszym okresie życia.
Istnieją dwie główne grupy chorób wymagające omówienia:
zmiany zapalne i zmiany zesztywnia jące stawów oraz zaburzenia
tkanki łącznej i zapalenie naczyń. Podstawowe problemy to: jaki jest
wpływ ciąży na przebieg choroby, jaki jest wpływ choroby na przebieg
ciąży, jak to z kolei wpływa na płód i na matkę. Na
zakończenie omówiono postępowanie w tych jednostkach
chorobowych.
Zmiany
zapalne stawów
Reumatoidalne
zapalenie stawów
Reumatoidalne
zapalenie stawów (rzs) występuje u około 2% populacji i jest
najczęstszą postacią za palenia stawów. Może rozpocząć się w
każdym wieku, ze szczytem zachorowań około 40. roku życia. Występuje
trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Typowa postać rzs to
symetryczne zapalenie wielostawowe, obejmujące najczęściej małe stawy
ręki, z wyjątkiem dystalnych stawów międzypaliczkowych.
Aktywna postać jest często skojarzona ze znacznym zmęczeniem, z
podwyższeniem parametrów będących wykładnikiem ostrej fazy
(ESR,CRP, OB) oraz z niedokrwistością w zmianach przewlekłych.
Choroba układowa może rozwijać się, na przykład, z zapaleniem
opłucnej, zmianami guzkowatymi i zmianami zapalnymi naczyń.
Wpływ
ciąży na rzs. Istnieje wiele dowodów na to,że w około
70% przypadków ciąży towarzyszy istotne zmniejszenie nasilenia
objawów rzs. Poprawa często występuje pomimo odstawienia lub
zmniejszenia dawek leków drugiego rzutu, takich jak złoto
(Myocrisin) w zastrzykach, również wystarczające może być
przerwanie leczenia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (NSLPZ).
Niestety, u pozostałych 30% pacjentek objawy utrzymują się, a
leczenie musi być kontynuowane, aby zapobiec kalectwu matki. Rzs może
po raz pierwszy pojawić się w czasie ciąży, lecz częściej pierwszy
epizod pojawia się w ciągu 12 miesięcy po porodzie. Istnieje również
poważne ryzyko nawrotu istniejącego już rzs w połogu, szczególnie
w okresie pierwszych 3 miesięcy po porodzie, po którym zwykle
aktywność choroby wraca do stanu sprzed ciąży.1
Mechanizmy
odpowiedzialne za zmiany aktywności rzs w okresie ciąży nie są jasne.
Istnieją dowody na to, że zmiany hormonalne mogą tłumić procesy
zapalne i immunologiczne w aktywnej postaci rzs oraz mogą chronić
przed rozwojem i nasileniem się rzs.2 Istnieją doniesienia, że
przyjmowanie doustnych tabletek antykoncepcyjnych chroni przed
rozwojem rzs3. Jednak ponieważ początek rzs jest częstszy po ciąży,
jest możliwe, że tabletki antykoncepcyjne działają poprzez
zapobieganie ciąży u kobiet podatnych na rzs. Ekspozycja na nowe
antygeny (na przykład pochodzące od ojca) lub hormonalne zmiany w
czasie ciąży mogą być czynnikami sprzyjającymi w następowym rozwoju
rzs.1 Wiele mechanizmów immunosupresyjnych działa w
okresie ciąży. Mechanizmy te są aktywowane prawdopodobnie po to, aby
zapobiec odrzuceniu płodu, ale mogą mieć korzystne działania
towarzyszące", co mogłoby tłumaczyć poprawę objawów
zapalenia stawów lub opóźnienie pojawienia się rzs aż
po ukończeniu ciąży. Ciąża i estrogeny nie są istotne dla rozwoju
rzs, jednak brak ciąży u kobiet, które nigdy nie stosowały
doustnych środków antykoncepcyjnych, jest czynnikiem ryzyka
rzs. Podwyższony wskaźnik zachorowań kobiet w stosunku do mężczyzn
jest stały w całym okresie dorosłego życia.3
Wpływ
rzs na ciążę. Kobiety mogą czuć się uspokojone; ciąża będzie
przebiegała pomyślnie i nastąpi prawidłowy poród. Istnieje
niewiele dowodów na to, że obecność rzs u matki wpływa na
rozwój płodu. Poronienia samoistne i zgony wewnątrzmaciczne
zdarzają się tylko nieznacznie częściej w porównaniu do
zdrowej grupy kontrolnej. Powikłania matczyne, takie jak gestoza, nie
są częstsze u kobiet z rzs niż w populacji ogólnej. Zajęcie
stawów biodrowych, nawet jeśli wcześniej wstawiano protezy,
rzadko modyfikuje poród (prawdopodobnie dlatego, że poważna
choroba dotycząca tego regionu może utrudnić stosunki, aktywna
choroba obniża libido i ciąża u takich pacjentek zdarza się rzadko).
Jeśli istnieje potrzeba znieczulenia ogólnego, choroba
obejmująca staw skroniowo-żuchwowy lub pierścienno-nalewkowy może
utrudniać intubację, a możliwość choroby kręgosłupa szyjnego powinna
być brana pod uwagę w czasie znieczulenia ze względu na ryzyko
niestabilności szczytowo-obrotnikowej.4 Wszystkie
pacjentki z rzs powinny przybywać na salę operacyjną z założonym
kołnierzem szyjnym nie dlatego, że kołnierz zapobiega urazom per
se, ale dlatego, że stanowi dla personelu widoczne przypomnienie o
ryzyku urazu kręgosłupa szyjnego, gałęzi nerwów rdzeniowych i
rdzenia.
Inne
zmiany zesztywniające
Wpływ
ciąży na zmiany zapalne stawów i zmiany zesztywniające.
Łuszczycowe zapalenie stawów i młodzieńcze przewlekłe
zapalenie stawów oraz gościec nawracający przebiegają podobnie
do rzs, na ogół z poprawą objawów w czasie ciąży i
dużym ryzykiem nawrotu w połogu. Choroba kręgosłupa skojarzona z
łuszczycą i zapaleniem jelita, przypominająca zesztywniające
zapalenie stawów kręgosłupa, ma tendencję do poprawy w ciąży.
Jednak prawdziwe zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
cechuje małe prawdopodobieństwo remisji w czasie ciąży, jeśli nie
towarzyszy mu uogólnione zapalenie stawów obwodowych z
wysokim mianem ESR i przeciwciał IgA.5,6 Zesztywniające
zapalenie stawów kręgosłupa może być trudne do leczenia, jako
że pacjentki są często zależne od silnych niesterydowych leków
przeciwzapalnych, takich jak indometacyna, która powinna być
odstawiona w ciąży. Leczenie sterydami nie przynosi oczekiwanych
rezultatów, ale może być pomocne, jeśli są stosowane
umiarkowane dawki (na przykład 20 mg/dzień), aby opanować ból
ograniczający aktywność oraz sztywność, które mogą nasilać się
w okresie braku aktywności fizycznej. W zesztywniającym zapaleniu
stawów kręgosłupa często obserwowana jest wznowa w ciągu 6
miesięcy po porodzie.
W
czasie ciąży powikłanej zapaleniem stawów,szczególnie w
trzecim trymestrze istnieje zwiększone ryzyko zakażenia gonokokami,
prawdopodobnie z powodu względnej immunosupresji. Odczynowe zapalenie
stawów związane z zapaleniem jelit wywołanym przez chlamydie
może również po raz pierwszy pojawić się w ciąży, chociaż
istnieje niewiele danych na temat tego typu zapaleń stawów w
ciąży.46
Wpływ
artropatii na ciążę. Jeżeli w okresie zakażenia szybko
zastosujemy właściwą antybiotykoterapię, to nie ma dowodów
na to, żeby procesy zapalne w tego typu zmianach stawów były
skojarzone z nieprawidłowym rozwojem płodu lub zwiększonym ryzykiem
ciążowych powikłań matczynych.Choroba obejmująca kręgosłup lub stawy
biodrowe może utrudniać znieczulenie zewnątrzoponowe i poród
drogami natury.
Choroby
tkanki łącznej
Toczeń
(rzewny układowy (SLE) to najczęstsza choroba autoimmunologiczna,
zdarzająca się u 1 na 2000 kobiet, szczególnie u kobiet
pochodzenia afrokaraibskiego. Zajęty może być prawie każdy układ
narządowy. Najczęstsze objawy to: zmęczenie, ból stawów,
światłoczułe wysypki,owrzodzenia ust, łysienie, objaw Raynauda,
zapalenie opłucnej. Poważniejsze objawy to zapalenie wsierdzia,
zwłóknieniepłuc, choroby nerek i zaburzenia neurologiczne. SLE
jest skojarzone z produkcją przeciwciał skierowanych przeciwko różnym
antygenom, takim jak antygeny jądrowe (ANA), antygeny podwójnego
łańcucha DNA, wyizolowane antygeny jądrowe (na przykład Ro i La) oraz
komórki hematopoezy (co powoduje anemię hemolityczną,
leukopenię lub trombocytopenię).
Wpływ
ciąży na SLE. Zagadnienie to było dyskutowane przez wiele
lat.7, 8 Istnieją dowody na to, że hormony płciowe mogą
stymulować powstawania przeciwciał, a w szczególności
estrogeny mogą sprzyjać rozwojowi tocznia u myszy i u ludzi. Wiele
pacjentek z powodu zaostrzenia tocznia nie toleru je złożonych
doustnych tabletek antykoncepcyjnych, zaś w przeszłości uważano, że
ciąża powoduje pogorszenie SLE. W rezultacie wielu lekarzy uważało,
że ciąża jest względnie przeciwwskazana w SLE. Być może działo się
tak dlatego, że po stwierdze niu ciąży pacjentki często zmniejszały
lub odstawiały leki, a takie postępowanie zwykle prowadzi do
nasilenia objawów aktywnej choroby. Ostatnie kontrolowane
badania prospektywne sugerują, że częstość i nasilenie wznowy tocznia
nie są wyraźniejsze w czasie ciąży niż poza okresem ciąży, pod
warunkiem, że choroba jest dobrze kontrolowana na początku ciąży, a
dawki leków nie są w istotny sposób zmniejszane. Ciąża
z aktywną postacią tocznia, szczególnie przy zajęciu nerek,
rokuje źle, po nieważ pogorszeniu stanu towarzyszy znaczne ryzyko dla
matki i dla płodu.4, 9
Kilka
opracowań sugerowało, że okresem największego zagrożenia wznową
tocznia jest 3. trymestr ciąży i połóg. Zwiększone,
profilaktyczne podawanie sterydów nie wydaje się zmniejszać
tego ryzyka. W ciąży nie należy zwiększać dawek sterydów,
jeśli nie występuje aktywna postać SLE, ponieważ sterydy mogą
zaostrzyć objawy nadciśnienia indukowanego przez ciążę i stanu
przedrzucawkowego. Jednak pacjentki z zespołem HELLP (stan
przedrzucawkowy z towarzyszącą hemolizą, podwyższonymi enzymami
wątrobowymi i trombocytopenią) są wyjątkiem od tej reguły i naprawdę
uzyskują poprawę.8
Odróżnienie
aktywnej choroby nerek od stanu przedrzucawkowego w 3. trymestrze
ciąży może być bardzo trudne, ponieważ oba stany mogą powodować
białkomocz i nadciśnienie i może im towarzyszyć trombocytopenia, bóle
kostno-mięśniowe i zaczerwienienie dłoni.7 Ważne jest, aby określić
bardziej specyficzne cechy aktywnej postaci SLE, takie jak wysypka
malaryczna, leukopenia, krwinkomocz, wzrastające miana przeciwciał
przeciw podwójnej nici DNA. Ocena białek dopełniacza C3 i C4
jest mniej przydatna, ponieważ ich poziomy zwykle wzrastają w ciąży,
a spadek w aktywnej postaci SLE, jeśli ocena nie jest dokonywana
często, może nie być wychwycony. Podwyższone poziomy produktów
degradacji dopełniacza (C3a, C3d, Ba i Bb) mogą być bardziej
wiarygodnymi miernikami aktywnej postaci tocznia.10 W praktyce
zarówno aktywna postać SLE, jak i stan przedrzucawkowy mogą
współistnieć i należy leczyć objawy każdego z nich
Wpływ
SLE na ciążę. Retrospektywne i prospektywne badania wykazały,
że pacjentki z SLE cechuje podwyższone ryzyko utraty płodu w wyniku
poronienia samoistnego lub zgonu wewnątrzmacicznego płodu. Ostatnie
badania sugerują, że straty płodu występują w około 20% ciąż z
SLE.8i11Różnice między badaniami co do częstości występowania
utraty płodu wydają się odzwierciedlać różną kwalifikację
pacjentek, różny przebieg choroby oraz niejednakowy poziom
opieki położniczej i monitorowania płodu w różnych ośrodkach
klinicznych.
Czynniki,
które mogą prowadzić do wzrostu ryzyka utraty płodu, obejmują
ogólną aktywność choroby, rodzaj i zaawansowanie choroby
nerek, stan nadkrzepliwości krwi w wyniku obecności przeciwciał
antyfosfolipidowych. Przeciwciała antyfosfolipidowe były kojarzone z
poronieniami nawykowymi lub zgonem płodu. Wykrywane są zwykle jako
przeciwciała przeciw antykoagulantowi tocznia" i/lub
przeciwciała antykardiolipinowe i niekoniecznie muszą być kojarzone z
SLE (zespół antyfosfolipidowy, patrz niżej).8
Przedwczesny
poród jest częstszy u kobiet z SLE niż w grupie kontrolnej. W
jednym z badań 24% ciąż z wcześnie rozpoznanym SLE skończyło się
porodem przedwczesnym w porównaniu do 6% ciąż w grupie
pacjentek, u których SLE rozpoznano później."
Można przypuszczać, że aktywna choroba w momencie poczęcia, choroba
nerek, nadciśnienie, objaw Raynauda, przeciwciała antyfosfolipidowe i
przedwczesne pęknięcie błon płodowych sązwiastunami porodu
przedwczesnego.8
Noworodkowy
zespół tocznia. Produkcja autoprzeciwcial u matki
może, na szczęście rzadko, powodować przejściowe wysypki skórne,
zaburzenia hematologiczne albo wrodzony blok serca u noworodka.7 Jest
to wynikiem zniszczenia komórek przez matczyne
autoprzeciwciała klasy IgG, otrzymywane w sposób bierny.
Wysypki skórne i cytopenie znikają po około 8 tygodniach, gdy
matczyne przeciwciała znikają z krążenia, a tkanki ulegają
regeneracji. Ponieważ tkanka serca nie może ulec regeneracji, blok
serca nie znika, ale może być leczony przez wszczepienie rozrusznika.
Zabieg może zostać odroczony aż do 10. roku życia, ale w poważnych
przypadkach wrodzony blok serca może być przyczyną okołoporodowego
zgonu spowodowanego zapaleniem mięśnia sercowego i niewydolnością
serca. Podanie matce deksametazonu może łagodzić stan zapalny i
poprawiać stan płodu, ale blok serca pozostaje nieodwracalny.
Wysypki
skórne i blok serca współistnieją z obecnością u matki
przeciwciał anty-Ro (SS-A), ale objawyte nie zawsze ujawniają się
jednocześnie. Istnieją pewne dowody na to, że większe ryzyko
urodzenia dziecka z wrodzonym blokiem serca dotyczy matek z
przeciwciałami anty-La (SS-B) i anty-Ro. Matki w wywiadzie często
potwierdzają epizody światłoczułych wysypek w przebiegu SLE, ale
objawy te w niektórych przypadkach poród dziecka z
toczniem noworodkowym jest pierwszym i jedynym objawem powstawania
autoprzeciwciał u matki. W następnych latach typowe cechy SLE
rozwijają się u około 50% tych matek. Pozostałe zwykle mają objawy
toczniopodobne, takie jak nadwrażliwość na światło i ból
stawów. Tylko 5 -10% matek z przeciwciałami anty-Ro rodzi
dzieci z toczniem noworodkowym, ale istnieje trzy razy większe
ryzyko, że następne dziecko będzie miało wrodzony blok serca.
Zespół
przeciwciał antyfosfolipidowych
Zespół
przeciwciał antyfosfolipidowych charakteryzuje się rozwojem
nawracających zakrzepów żylnych i tętniczych, zgonem płodu w
wyniku zakrzepicy i zawału łożyska oraz trombocytopenią , której
towarzyszy intensywna produkcja przeciwciał antyfosfolipidowych klasy
IgG.812 Inne cechy kliniczne obejmują szmery w sercu, nadciśnienie
płucne, niedokrwistość hemolityczną, zaburzenia neurologiczne, takie
jak migrena, padaczka, pląsawica, porażenia. Zespół
antyfosfolipidowy zdarza się w około 15% przypadków SLE i może
pojawić się samoistnie (pierwotny zespół antyfosfolipidowy)
lub razem z innymi zaburzeniami autoimmunologicznymi.13 Zespół
antyfosfolipidowy występuje u 10% kobiet z nawykowymi poronieniami.
Wiele
testów pozwala na identyfikację przeciwciał
antyfosfolipidowych.12 Przeciwciała antykardiolipinowe i inne
fosfolipidy o ujemnym ładunku mogą być mierzone bezpośrednio
technikami ELISA. Niektóre przeciwciała antyfosfolipidowe
interferują z testami koagulacji zależnymi od fosfolipidów; na
przykład mogą przedłużać czas aktywacji częściowej tromboplastyny
(APTT), działając jako inhibitory koagulacji in vitro. Wpływ tego
toczniowego antykoagulanta" nie może być korygowany in vitro
przez dodanie normalnego osocza. Paradoksalnie, in vivo towarzyszy
temu zwiększone ryzyko zakrzepicy, a nie krwawienia. Test Russella z
jadem żmii jest bardziej czuły i specyficzny niż częściej wykonywany
przesiewowy test APTT.8 Wysokie poziomy przeciwciał IgG
antykardiolipinowych wydają się być najlepszym markerem ryzyka utraty
płodu.14
Wpływ
ciąży i zespołu antyfosfolipidowego na matkę. Zespół
przeciwciał antyfosfolipidowych może po raz pierwszy ujawnić się w
czasie ciąży. Najczęstszym objawem u matki jest zakrzepica żył
głębokich. Zespół HELLP i zawał wątroby byty opisywane u kilku
pacjentek z przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Istnieje ryzyko
ponownego wystąpienia takich powikłań w następnych ciążach.15-17
Wpływ
zespołu przeciwciał antyfosfolipidowychna płód. Istnieje
ryzyko obumarcia płodu w 1. ,2. i 3. trymestrze. Poza nawracającą
zakrzepica żył, powtarzające się utraty płodu w 2. trymestrze są
najbardziej typowym objawem tego zespołu. Po 26. tygodniu płód
powinien być dokładnie monitorowany pod kątem zagrożenia zamartwicą i
zahamowania wzrostu, ponieważ przedwczesny poród może
zmniejszyć ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej płodu, potencjalnie
zdolnego do życia. Badanie dopplerowskie może być wykorzystane do
oceny krążenia maciczno-łożyskowego razem z tradycyjną oceną wzrostu
płodu, częstością serca, ruchami, napięciem i dojrzałością.8,18
Twardzina
uogólniona
Twardzina
uogólniona (scleroderma) jest chorobą wieloukładową o
nieznanej etiologii, która charakteryzuje się nadprodukcją i
rozrostem tkanki łącznej, szczególnie włóknistej, czemu
towarzyszą uszkodzenia i obliteracja naczyń drobnych. Zaburzenia
immunologiczne, stan zapalny i uszkodzenia śródbłonka
powodujące aktywację czynnika wzrostu i cytokin również mają
udział w patogenezie tej choroby. Choroba nie jest częsta, występuje
u 3 do 13 osób na 100 000. Podobnie jak SLE i rzs, jest
częstsza u kobiet niż u mężczyzn (3:1), ale jej występowanie wzrasta
z wiekiem i często ujawnia się po okresie reprodukcji. Może
przebiegać ciężej u kobiet rasy czarnej. Typowe objawy kliniczne
obejmują pogrubiała, błyszczącą skórę (scleroderma),
teleangiektazje, objaw Raynauda, zaburzenia perystaltyki przełyku,
zwłóknienie płuc, nadciśnienie. Najpoważniejszymi objawami,
które mogą rozwijać się dość szybko, są: niewydolność serca w
wyniku zaburzeń przewodzenia i niedokrwienia mięśnia sercowego,
nadciśnienie płucne, zgorzel palców, niewydolność nerek.
Wpływ
twardziny uogólnionej na ciężarną matkę i płód.
Przeprowadzono niewiele kontrolowanych badań ciąży u pacjentek z
twardziną uogólnioną, ponieważ jest to rzadko spotykane
zestawienie. Żadne z tych badań nie było prospektywne, większość
publikacji to opisy przypadków klinicznych, a zatem nie nadają
się one do analizy. Ostatnie opracowania sugerują, że w grupie tej
może wystąpić zaburzenie płodności i wzrost ryzyka utraty płodu. W
jednym z badań wcześniactwo i zaburzenia wzrostu płodu występowały
częściej w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
Gorsze
rokowanie i większe ryzyko pogorszenia w czasie ciąży – aż do
wystąpienia powikłań zagrażających życiu, szczególnie choroby
nerek – dotyczy matek z chorobą rozsianą, jest ono wyższe niż u
kobiet z chorobą ograniczoną ( niezależnie od ciąży). Refluks
żołądkowy, zapalenie przełyku, zaparcia i nadciśnienie są częstymi
problemami, które nasilają się w czasie ciąży. Jeśli jest to
konieczne, można stosować ranitydynę i nifedypinę. Znieczulenie może
sprawiać duże problemy, jeśli istnieją powikłania sercowe, oddechowe
lub nerkowe, a zmiany w obrębie skóry i przełyku są nasilone.
Ostre nadciśnienie z niewydolnością nerek i krążenia może rozwinąć
się po raz pierwszy w okresie połogu.19, 20
Zapalenie
naczyń (vasculitis)
Zapalenie
naczyń" jest terminem stosowanym do określenia niejednorodnej
grupy chorób charakteryzujących się zapalnym naciekiem komórek
i martwicą ściany naczyń krwionośnych. Rozmiar, miejsce i liczba
zajętych naczyń określa znaczenie kliniczne tych naczyniowych zmian
zapalnych. Zapalenie naczyń może być wtórne do zmian
układowych, takich jak SLE lub rzs, lub pierwotne, jak na przykład
ziarniniak Wegenera i guzkowe zapalenie tętnic. Zmiany te występują
rzadko u kobiet ciężarnych, ponieważ zwykle pojawiają się po 40. roku
życia, a leczenie cyklofosfamidem może prowadzić do przedwczesnej
menopauzy. Pewna liczba przypadków współistnienia
zapalenia naczyń i ciąży niedawno została opublikowana, a ponieważ
leczenie tych wcześniej śmiertelnych chorób ulega poprawie,
połączenie ich można będzie spotkać coraz częściej.
Wpływ
zapalenia naczyń na ciężarną matkę i płód. Guzkowe
zapalenie tętnic i ziarniniak Wegenera mogą pogarszać się lub ujawnić
po raz pierwszy w czasie ciąży, cechują się wysokim ryzykiem
śmiertelności u matki.20, 21 Najlepsze rokowanie mają pacjentki, u
których choroba ulega remisji po zastosowaniu małych dawek lub
w ogóle bez immunosupresji. Odstawienie leków w czasie
ciąży może spowodować wznowę choroby, zatem podawanie prednizolonu i
azatiopryny w zależności od potrzeb powinno być kontynuowane. Jeżeli
choroba matki we wczesnej ciąży nie jest bardzo zaawansowana,
rokowanie co do płodu jest pomyślne.
Leczenie
chorób reumatycznych w ciąży
Wprowadzenie
Kobiety
w wieku rozrodczym z jakąkolwiek chorobą reumatyczną muszą mieć
świadomość konsekwencji, jakie niesie z sobą
choroba i jej leczenie, zmian w ich płodności, ryzyka utraty płodu i
ograniczonej możliwości opieki nad dzieckiem od momentu postawienia
diagnozy. Bliskie wsparcie partnera, rodziny i przyjaciół
będzie nieocenione, ponieważ dla takich kobiet ciąża i macierzyństwo
mogą być bardzo uciążliwe i pełne stresów. Często bardzo
pomocne jest, jeśli członek rodziny lub przyjaciel będzie towarzyszył
pacjentce w czasie wizyt, dodając odwagi w zadawaniu istotnych i
trudnych pytań i pomagając zapamiętać to, co zostało jej przekazane.
Pożądana jest bliska współpraca między położnikiem,
reumatologiem i innymi lekarzami zaangażowanymi w opiekę nad ciężarną
pacjentką. Specjalistyczna przychodnia dla pacjentek z chorobami
tkanki łącznej zapewnia najskuteczniejszą opiekę dla tych chorych, a
ponieważ jest niezbędne ścisłe monitorowanie ciąży i choroby, takie
rozwiązanie umożliwia uniknięcie wielu wizyt w każdym miesiącu.8,18
Pacjentkom z zapaleniem stawów lub kręgosłupa należy umożliwić
rozmowę z anestezjologiem na temat łagodzenia bólu i
znieczulenia oraz badanie kontrolne fizykoterapeuty.
Jeśli
u pacjentki występuje choroba układowa zagrażająca życiu, tak trudne
problemy, jak przedwczesne ukończenie ciąży, muszą być
przedyskutowane. U większości pacjentek leczenie można jednak tak
adaptować, aby kontrolować przebieg choroby bez istotnego ryzyka dla
matki i dla płodu. Na ogół polecane jest wcześniejsze
planowanie ciąży, tak aby choroba była dobrze kontrolowana, a
leczenie odpowiednio dostosowane już w momencie poczęcia i w czasie
rozwoju płodu. Chociaż często w ciąży zaleca się odstawienie leków,
zawsze należy porównać możliwe skutki takiego postępowania z
ryzykiem kontynuowania leczenia. Nie ma uzasadnienia odstawienie
wszystkich leków, jeśli choroba może ulec nawrotowi, powodując
silny ból i zesztywnienie, oraz prowadzić do ryzyka przejścia
w chorobę układową i utraty płodu.
Farmakoterapia
chorób reumatycznych w ciąży
Chociaż
większość leków stosowanych w terapii choroby reumatycznej
przekracza barierę łożyskową, niewiele z nich jest
teratogennych i wiele zdrowych dzieci urodziło się z matek, które
przyjmowały różne leki antyreumatyczne na początku ciąży.
Cyklofosfamid i metotreksat są przeciwwskazane i najlepiej odstawić
je na 3 miesiące przed planowaną ciążą. Ich teratogenność jest
wystarczająco udokumentowana i można zaproponować ukończenie ciąży
kobietom, które zaszły w ciążę w trakcie przyjmowania tych
leków. Odnotowano jednak porody zdrowych dzieci matek, które
przyjmowały metotreksat we wczesnym, a cyklofosfamid w późnym
okresie ciąży.21 Sulfasalazyna i penicylamina są zwykle
odstawiane przed ciążą lub w momencie jej rozpoznania. Niesterydowe
leki przeciwzapalne (NSLPZ) i leki przeciwmalaryczne (chlorochina i
hydroksychlorochina) można podawać do momentu rozpoznania ciąży przy
założeniu, że nie stosuje się dużych dawek.6,22
Aspiryna
i małe dawki krótkodziałających NSLPZ (na przykład brufen)
mogą być podawane w ciąży, ale powinny być odstawione na 2 tygodnie
przed porodem z powodu ryzyka przedwczesnego zamknięcia przewodu
tętniczego, nadciśnienia płucnego i krwotoku wewnątrzczaszkowego
płodu oraz krwawienia w czasie znieczulenia zewnątrzoponowego matki.
Kodeinę można podawać, ale należy unikać podawania
dekstropropoksyfenu. Prednizolon, azatiopryna i paracetamol są w
ciąży najbezpieczniejszymi lekami. Doświadczenie co do ich stosowania
w ciąży w związku z ich stosowaniem w różnych chorobach jest
znaczne. Bardziej niebezpieczne jest odstawienie prednizolonu i
azatiopryny u pacjentek z chorobami układowymi, takimi jak SLE lub
zapalenie naczyń, niż kontynuowanie ich podawania, ponieważ nawrót
choroby zwiększy ryzyko wystąpienia powikłań u matki i u płodu.8,2,
22 Wzapaleniu stawów, które nie poddaje się
leczeniu aspiryną lub małymi dawkami NSAlDs, najlepiej jest
zastosować dostawowe wstrzyknięcia sterydów lub małe dawki
prednizolonu podawanego doustnie.Leczenie złotem (Myocrisin) w
zastrzykach można kontynuować w czasie ciąży w małych dawkach (20 mg
) co miesiąc, aby zapobiec nawrotowi, choć zwykle udaje się tego
uniknąć.6,22
Postępowanie
w przypadku zespołu antytosfolipidowego
Postępowanie
to pozostaje ciągle sprawą wysoce dyskusyjną, ponieważ istnieje
niewiele randomizowanych badań kontrolowanych.8, 13, 23 Jest
coraz więcej dowodów na celowość stosowania małych
dawek aspiryny (75 mg) u pacjentek z przeciwciałami
antykardiolipinowymi i/lub krążącym antykoagulantem oraz nawykowymi
poronieniami w wywiadzie.Wielu lekarzy przepisuje aspirynę w małych
dawkach, co najmniej między 10. a 34. tygodniem ciąży, wszystkim
pacjentkom z potwierdzoną serologicznie obecnością przeciwciał
antyfosfolipidowych lub SLE. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka zgonu
płodu lub zahamowania jego wzrostu, a ryzyko stosowania takiej
terapii jest minimalne. U pacjentek z przeciwciałami
antyfosfolipidowymi i wywiadem obciążonym zakrzepicą żył lub tętnic
powinno się stosować profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe. W
czasie ciąży zwykle zmienia się leczenie warfaryną na podskórne
wstrzyknięcia heparyny (około 7500 jednostek, 2 razy dziennie),
często razem z małą dawką aspiryny, ponieważ ryzyko powtórnej
zakrzepicy jest bardzo duże (również poza ciążą pacjentki
wymagają dużych dawek warfaryny).
Nie
ma dowodów na to, że doustne podawanie prednizolonu daje
zabezpieczenie przed niekorzystnym wpływem przeciwciał
antyfosfolipidowych u ciężarnych pacjentek z pierwotnym zespołem
antyfosfolipidowym.24 i 25 Natomiast istnieją pewne dowody
sugerujące, że podawanie sterydów i małych dawek aspiryny nie
jest tak korzystne, jak podawanie samej aspiryny (zwiększone ryzyko
nadciśnienia i wystąpienia stanu przedrzucawkowego).25 Pacjentki
leczone heparyną i prednizolonem cechuje zwiększone ryzyko
osteoporozy. Jednakże pacjentki z ŚLE, które przyjmują
prednizolon jako lek hamujący rozwój choroby, powinny
kontynuować przyjmowanie tego leku, ale w jak najmniejszej dawce
blokującej. Pacjentkom, które wcześniej mimo stosowania
heparyny i aspiryny nie uniknęły straty płodu, można podawać dożylnie
gammaglobuliny lub stosować plazmaferezy comiesiąc przez cały okres
kolejnej ciąży.8, 13, 23
Wnioski
Każdy
zaangażowany w opiekę nad ciężarną z chorobą reumatyczną musi być
świadom istnienia choroby i jej potencjalnego wpływu na matkę i na
płód. Konieczna jest wyczerpująca dyskusja na temat możliwych
zalet i wad każdego schematu leczenia. Nawet jeżeli choroba jest
uogólniona, jeśli jest dobrze kontrolowana na początku ciąży,
rokowanie jest zazwyczaj dobre, pod warunkiem ścisłego monitorowania
choroby matki i rozwoju płodu.
Piśmiennictwo
l. Silman A. Kay
A, Brennan P. Timing of pregnancy in relation to the onset of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992: 35: 1525
3. Spector TD,
Roman E, Silman AJ. The pili. parity. and rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1990: 33: 7829
4. Buchanan WW,
Kean WF. Pregnancy and the rheumatic disease. In: Maddison PJ,
Isenherg DA. Woo P, Glass DN (eds) Oxford Textbook ol’Rheumatology.
Oxford: Oxford University Press. 1993: 938
5. Ostensen M.
Husby G. A prospectiye clinical study of the effect of pregnancy on
rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum
1983; 26: 2. Da Silva JAP, Hali GM. The effects of gender and sex
honnones on outcome in rheumatoid arthritis. Bailliere’s Clinical
Rheumatology 1992: 6: 193219 11559
6. Kean WF,
Buchanan WW. Pregnancy and rheumatic disease. Bailliere’s Clinical
Rheumatology 1990: 4: 12540
7. Buyon JP.
Systemie lupus erythematosus and thematernal-fetal dyad. bailliere’s
Clinical Rheumatology 1990: 4: 85103
8. Petri M.
Systemie lupus erythematosus and pregnancy. Rheum Dis Clin North Am
1994: 20: 87118
9. Urowitz MB,
Gladman DD, Farewell VT. Stewart J, McDonald J. Lupus and pregnancy
studies. Arthritis Rheum 1993: 36: 13927
10. Buyon JP.
Tamerius J. Ordorica S. Young B. Ahramson SB. Activation ofaltemative
complement pathway accompanies disease flares in systemie lupus
erythematosus during pregnancy. Arthritis Rheum 1992; 35: 5561
11. Petri M,
AllbrittonJ. Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospectiye
case-contori study of the Hopkins Lupus Cohort. J. Rheumatol 1993:
20: 6506
12. Petri M.
Diagnosisolaniiphospliolipid antibodies. Rlieum Dis Clin North Ani:
20: 44369
13. Ehrenfeld M.
Schoenfeld Y.Haemalology and oncology in rheumatology. In: Maddsion
PJ. Isenherg DA. Woo P. Ciiass DN (eds) Oxford Texthook of
Rheumatology. Oxford: Oxford University Press. 1993: 15462
14. Lynch A.
Marlar R, Murphy J, Davila G. Santos M. Rutledge J, Emien W.
Antiphospholipid antibodies in predicting adverse pregnancy outcome:
a prospective study. Ann Intern Med 1994: 120: 4705
15. Mor P. Beigel
Y. Inabi A. Goren M. Wysenbeek AJ. Hepatic infarction in a patient
with lupus anticoagulant Arthritis Rheum 1989; 32:4915
16. Kilpatrick
DC. Maciean C.Liston QA, Johnstone FD. Antiphospholipid antibody
syndrome and prę- eclampsia. Lancet 1989: II: 9878
17. Kinoshita K.
Hepatic infarction during pregnancy omplicated by antiphospholipid
syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993: 169:199202
18. Dudley DJ.
Branch DW. Pregnancy in the patient with rheumatic disease: the
obstetrician’s perspective. Bailliere’s Clinical Rheumatology 1990:
4: 14156
19. Black CM.
Systemie sclerosis and pregnancy. Bailliere’s Clinical Rheumatology
1990:4: 10521
20. Friedman SA,
Bemstein MS, KitzmillerJL. Pregnancy complicated by collagen vascular
disease. Obstet Gynecol Clin North Am 1991: 18: 21336
21. Pauzner R.
Mayan H. Hershko E. Alcalay M, Farfel Z. Exacerbation of Wegener’s
granulomatosis during pregnancy: report of a case with tracheal
stenosis and literature review. J Rheumatol 1994: 21: 11536
22. Roubenoff R.
Hoyt J. Petri M, Hellmann DB, Hochberg MC. Effects of
antiinflammatory and immunosuppressive drugs on pregnancy and
fertility. Semin Arthritis Rheum 1988: 18: 88110
23. Lockshin MD.
Which patients with antiphospholipid antibody should be treated and
how? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19: 23547
24. Cowchock FS.
Reece EA, Balaban D. Branch DW, Plouffe L. Repeated fetal losses
associated with antiphospholipid antibodies: a collaborative
randomized trial comparing prednisone withlow-dose heparin treatment.
Am J Obslel Gynecol 1992; 166: 131823
25. Silver RK.
MacGregor SN. Slioll JS. Hobart JM, Neerhof MG. Ragin A. Compaiative
trial of prednisolone plus aspirin versus aspirin alone in llie
treatment of anticardiolipin antibody-positive obstetric patients. Am
J Obstet Gynecol 1993: 169: 14117
Przetoka maciczno – jelitowa jako następstwo zniszczenia endometrium za pomocą elektrody kulkowej
Opis
przypadku
Przetoka
maciczno – jelitowa jako następstwo zniszczenia endometrium za pomocą
elektrody kulkowej
R.J.
Slade, Senior Registrar, P.S. Sengupta, Registrar, R.W.
Shaw, Professor, Department of Obstetrics and Gynaecology,
University Hospital of Wales, Heath Park, Cardiff, UK. Tłumaczył
Piotr Kretowicz
Opis
przypadku
U
43-letniej pacjentki wystąpiło obfite krwawienie z dróg
rodnych. Pacjentka nigdy nie była w ciąży, ani nie stosowała żadnej
formy antykoncepcji. W przeszłości przeszła następujące operacje:
usunięcia lewych przydatków, usunięcia pęcherzyka żółciowego
oraz wyrostka robaczkowego. Chorowała na astmę i sarkoidozę. Z powodu
astmy była leczona inhalacjami z salbutamolu i bromku ipratropium
(Atrovent). Paliła do 20 papierosów dziennie.
Badanie
przedmiotowe brzucha oraz miednicy mniejszej poza występowaniem
trzech blizn po laparotomiach nie wykazywało odchyleń od stanu
prawidłowego. Badanie cytologiczne rozmazu z szyjki macicy i poziomy
hormonów tarczycy były prawidłowe. Stężenie hemoglobiny
wynosiło 14 g/dl. Badanie ultrasonograficzne wykonane w 17. dniu
cyklu miesiączkowego wykazało: macica normalnej wielkości oraz
częściowo lity guz prawego jajnika o średnicy 4 cm. Badanie
radiologiczne klatki piersiowej nie wykazywało odchyleń od stanu
prawidłowego.
Wykonano
laparoskopię oraz histeroskopię bez żadnych powikłań. Nie zauważono
nieprawidłowości w trakcie wykonywania histeroskopii. W trakcie
laparoskopii stwierdzono liczne zrosty obejmujące jelito. Badanie
histologiczne materiału pobranego z jamy macicy w trakcie
histeroskopii wykazało endometrium w późnej fazie
proliferacyjnej ze strukturami gruczołowymi sugerującymi
nieprawidłowe jajeczkowanie oraz niekompletne ztuszczanie
endometrium.
W
ciągu następnych 6 miesięcy u pacjentki nie nastąpiła poprawa w
zakresie krwawień miesiączkowych. Przezpochwowe badanie
ultrasonograficzne nie wykazało obecności torbieli jajnika. Po
rozmowie z pacjentką zdecydowano się na złuszczenie endometrium za
pomocą diatermii kulkowej.
Przed
przyjęciem do szpitala pacjentka przez 6 tygodni 3 razy dziennie
przyjmowała po 200 mg danazolu. Przed operacją w związku z astmą
przeszła także na doustne stosowanie sterydów. Mimo stosowania
danazolu pacjentka dostała miesiączki na 7 dni przed przyjęciem do
szpitala. Zauważono, że pomimo leczenia przygotowawczego grubość
endometrium była znaczna. Wykonano złuszczenie endometrium za pomocą
diatermii kulkowej. Płynem płuczącym była 1,5% glicyna. Podano 3,8 l
płynu, odzyskano 3,7 l. Zabieg wykonano w znieczuleniu
podpajęczynówkowym. Pacjentka wyszła do domu następnego dnia z
minimalnym krwawieniem z dróg rodnych.
Przerwała
także przyjmowanie zmniejszonych dawek sterydów. Dwanaście dni
później została ponownie przyjęta do szpitala z trwającymi od
trzech dni bólami brzucha i krwawieniem z dróg rodnych.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono bolesność powyżej spojenia
łonowego oraz kałową wydzielinę z szyjki macicy. Stężenie hemoglobiny
u pacjentki wynosiło 13,2 g/dl z liczbą białych krwinek 20,1 x 109/1.
Wykonano wlew z barytem oraz zaczęto podawać cefuroksym 3 razy
dziennie w dawce 750 mg i metronidazol w dawce 500 mg. Zdjęcie
wykonane natychmiast po podaniu środka kontrastowego uwidoczniło
prawidłowe przechodzenie do dystalnego odcinka jelita grubego.
Kolejne zdjęcie wykonane po 20 minutach od podania kontrastu
wykazało, iż przedostał się on do macicy i wyraźnie zakontrastował
także pochwę.
Przetoka
pomiędzy jelitem grubym a macicą
Zasugerowano
istnienie przetoki pomiędzy jelitem grubym a macicą (patrz rycina).
Zdecydowano się na wykonanie laparotomii. Stwierdzono, że jelito
grube w wielu miejscach ściśle przylegało do macicy, a szczególnie
mocno w okolicy uprzednio wykonanej adneksektomii. Oddzielono jelito
od macicy i zidentyfikowano miejsce przetoki jelitowo-macicznej.
Wycięto brzegi przetoki z esicy, którą następnie zszyto.
Zamiast całkowitej histerektomii wykonano – z powodu istnienia
masywnych zrostów – amputację nadpochwową macicy z prawymi
przydatkami. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy.
Badanie
histopatologiczne macicy wykazało istnienie krwotocznej przetoki
wyścielonej tkankami ziarniny i ostry stan zapalny mięśniówki.
Jama macicy i kanał szyjki macicy byt wytapetowany tkankami ziarniny
zapalnej i olbrzymimi komórkami typu około ciała obcego"
zawierającymi wewnątrz materiał kałowy. Pozostało jedynie małe
ognisko słabo proliferującego endometrium. Błona śluzowa jelita
grubego była zajęta ziarniną w ostrym stanie zapalnym i komórkami
około ciała obcego", które zajęły miejsce błony
mięśniowej.
Dyskusja
Opublikowano
bardzo niewiele prac dotyczących złuszczania endometrium za pomocą
elektrodiatermii kulkowej. Brak jest badań
porównawczych. Liczba pacjentek objętych badaniami wynosi od
25 do 77.1, 2 Sugerowano, że ztuszczenie endometrium za
pomocą elektrody kulkowej jest zabiegiem niezwykle bezpiecznym.
Porównanie odsetka powikłań występujących w czasie
przeprowadzania tej procedury z odsetkiem powikłań przy stosowaniu
zarówno złuszczania endometrium przy pomocy lasera (
endometrial laser ablation – ELA), jak i przy przezszyjkowej resekcji
endometrium (trans cervical endometrial resection – TCRE) wypada dla
niej bardzo korzystnie.
Perforacja
w trakcie histeroskopii niesie ze sobą dodatkowe niebezpieczeństwo
uszkodzeń narządów leżących poza macicą i może spowodować
urazy jelita, pęcherza moczowego, moczowodów oraz dużych
naczyń.
W
trakcie wykonywania ztuszczania endometrium za pomocą lasera opisano
zarówno nie powikłane perforacje macicy3, jak i
trzy przypadki uszkodzenia jelita4.
Perforacje
w trakcie wykonywania TCRE wydają się być bardziej niebezpieczne ze
względu na to, iż często dochodzi do nich już w chwili wykonywania
zabiegu. W trakcie spotkania Brytyjskiego Towarzystwa Endoskopii
Ginekologicznej w sierpniu 1990 r stwierdzono, że częstość perforacji
macicy wynosi 6/1000.5 Raport opublikowany ostatnio w (Mordzie podaje
podobną częstość perforacji w przypadku pierwszych 500 zabiegów
tam wykonanych, przy czym większość z nich zawiera się wśród
pierwszych dziesięciu operacji wykonywanych przez danego lekarza.6
Nie
udało nam się znaleźć udokumentowanego przypadku przetoki powstałej w
następstwie złuszczania endometrium elektrodą kulkową. Przetoka
zaistniała w wyniku nieskomplikowanego zabiegu wykonywanego przez
doświadczonego operatora, który nigdy w trakcie analogicznych
procedur nie spowodował perforacji macicy. Miejscem uszkodzenia była
najcieńsza część mięśnia macicy, przy której uprzednio
dokonano zabiegu usunięcia przydatków. Ciepło, które
się wydzieliło w trakcie zabiegu, zostało przekazane przez ścianę
macicy w wystarczającym stopniu, aby doprowadzić do martwicy ściany
jelita, a w następstwie do przetoki jelitowo-macicznej.
Wykonana
przed zabiegiem laparoskopia wykazała istnienie licznych, masywnych
zrostów zamykających miednicę mniejszą (spowodowanych
uprzednimi operacjami). Stan ogólny pacjentki choroby układu
oddechowego i otyłość – sugerowały celowość odstąpienia od dużego
zabiegu chirurgicznego (całkowitej histerektomii) i w związku z tym
zdecydowano się wykonać w znieczuleniu przewodowym złuszczenie
endometrium.
Pomimo
faktu, że złuszczenie endometrium za pomocą elektrody kulkowej jest
uważane za zabieg bezpieczny, ważne jest, aby właściwie ocenić
potencjalne komplikacje i aby uważać na niebezpieczeństwo wystąpienia
przetoki spowodowanej ciepłem, w przypadku gdy jelito jest
przyrośnięte do macicy. W takich przypadkach TCRE wydaje się być
procedurą bardziej bezpieczną. Aby to potwierdzić, potrzebne są
jednak dalsze badania.
Piśmiennictwo
l. Townsend DE.
Richart RM, Paskowitz RA, Woolfork RE. «Rollerball»
coagulation of the endometrium.Obstet Gynecol 1990: 76: 3103
2. Fraser IS,
Angsuwathana A, Mahinoud F, Yezerski S. Short and medium term
outcomes after rollerball endometrial ablation for menorrhagia. Med J
Aust 1993: 158: 4547
3. Garry R. Brian
J. Grochinal SA. A lnulticentre collaborative study into the
treatment of menorrhagia by Nd: YAG alser ablation of the
endometrium. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 35762
4. Perry CP,
Daniel JF, Gimpelson RJ. Bowel injury from Nd:YAG endometrial
ablation. J Gynecol Surg 1990: 6: 199203 5.MacDonald R, Phipp.s J,
Singer A. Endometrial ablation; a safe procedure. Gynaecol Endosc
1992; l: 79
6. Nicholson S,
Slade RJ, Ahmed AIH, Gilimer MDG. Endometrial resection in Oxford:
the first 500 cases 5 year follow up. Journal of Obstetrics and
Gynaecology 1995: 15: 3843
Otyłość wisceralna u kobiet w okresie okołomenopauzalnym
Otyłość
wisceralna u kobiet w okresie okołomenopauzalnym
Znany
fakt przyspieszonego rozwoju chorób układu
sercowo-naczyniowego u kobiet w okresie menopauzy koreluje ze
wzrostem masy ciała i charakterystycznym dla otyłości wisceralnej
rozmieszczeniem tkanki tłuszczowej. Zależy to od predyspozycji
genetycznych, wzrostu poziomu wolnego testosteronu w osoczu, zaburzeń
w wydzielaniu żeńskich hormonów płciowych, a także czynników
środowiskowych, takich jak palenie papierosów, nadmierne
spożycie tłuszczu zwierzęcego i małej aktywności fizycznej. Ponadto
powstawaniu otyłości w okresie menopauzy sprzyja spowolnienie
spoczynkowej przemiany materii o około 1% w ciągu roku.
W
badaniach technika DEXA (rentgenowska absorpcjometria podwójnej
energii) stwierdzono, że kobiety w okresie pomenopauzalnym posiadają
o 7% mniej tłuszczu w okolicy pośladkowo-udowej i o 10% więcej
tłuszczu wisceralnego w porównaniu z kobietami w okresie
przedmenopauzalnym.
Jak
wiadomo, otyłość wisceralna jest niezależnym czynnikiem ryzyka
choroby niedokrwiennej serca. Kojarzy się ona z insulinoopomością,
hiperinsulinemią, cukrzycą typu II, hipertriglicerydemią, wzrostem
poziomu LDL-cholesterolu, obniżeniem poziomu HDLcholesterolu, chorobą
wieńcową, nadciśnieniem, dna, pobudzeniem osi CRF-ACTH-kortyzol,
podwyższonym poziomem fibrynogenu, zaburzeniami fibrynolizy i
mikroalbuminurią. Wymienione zaburzenia stanowią tzw. zespół
polimetaboliczny.
Główną
przyczyną zgonów u kobiet w okresie pomenopauzalnym jest
niedokrwienna choroba serca. Rozwój tego schorzenia w
porównaniu z mężczyznami opóźniony jest o około 10 lat.
Wymienia się wiele przyczyn powstawania tego zjawiska. Jedną z nich
stanowią różnice w profilu lipidowym zależne od płci i wieku.
W porównaniu z mężczyznami, u kobiet poziomy LDL-cholesterolu
wzrastają znacznie później. Jedną z hipotez tłumaczących to
zjawisko jest zmniejszona w okresie menopauzy produkcja estrogenów,
przez jajniki co prowadzi do obniżonej aktywności receptorów
dla LDL-cholesterolu w wątrobie.
Wśród
kobiet amerykańskich w wieku 45-54 lata około 20% ma poziom
LDL-cholesterolu powyżej 160 mg/dl. Również wykazano w okresie
menopauzy zmiany w poziomach poszczególnych podfrakcji HDL.
Obserwowano spadek poziomu HDL2 i wzrost poziomu HDL3. Stwierdzono
także, że wzrostowi masy ciała towarzyszy obniżenie poziomów
HDL-cholesterolu.
Otyłość
u kobiet w średnim wieku jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia.
Dlatego też wymaga zdecydowanych poczynań, zarówno
profilaktycznych, jak i terapeutycznych. Szczególnie dotyczy
to otyłości wisceralnej.Podstawę kuracji odchudzającej stanowi ujemny
bilans energetyczny, który uzyskujemy stosując odpowiednią
dietę ubogoenergetyczną skojarzoną ze wzmożoną aktywnością fizyczną.
Zalecana
dieta musi być racjonalna, tzn. musi dostarczać wszystkich
niezbędnych składników odżywczych w 5 małych posiłkach, a
także ma stanowić wzór żywienia w przyszłości.
Dieta
redukcyjna powinna zawierać węglowodany w ilości nie mniej niż lOOg,
bowiem chroni to przed zużywaniem białka wewnątrzustrojowego na
potrzeby energetyczne, a także przed powstaniem zakłóceń w
bilansie wodnym. Białko w ilości 0,8 g/kg m.c.i. dziennie, a także l
,75g białka o wysokiej wartości biologicznej na każde 100 kcal
deficytu energetycznego. Spożycie tłuszczu nie powinno przekraczać
30% energii, NNKT minimum 3%. Witaminy i składniki mineralne wg
zaleceń podanych w normach żywienia, błonnik 20-30g dziennie,
cholesterol poniżej 300 mg dziennie i minimum jeden litr wody
dziennie. Istotnym elementem terapii otyłości jest wzmożona aktywność
fizyczna. Szczególne znaczenie ma ona u kobiet w okresie
menopauzy. bowiem zapobiega spowolnieniu spoczynkowej przemiany
materii, utracie beztłuszczowej masy ciała, a także jest istotnym
elementem profilaktyki osteoporozy.
Zarówno
dieta redukująca jak i zwiększona aktywność fizyczna powodują utratę
masy ciała, a także wyrównują współtrwające z otyłością
zaburzenia metaboliczne.
Ważny
element leczenia otyłości w okresie menopau zy stanowi agonista
serotoniny- eksfenfluramina. Należy przypomnieć, że serotonina
pobudza uczucie sytości, skraca czas posiłku, zmniejsza spożycie
węglowodanów, powoduje orientację smakową w kierunku białek.
Poprzez stymulację jąder okołokomorowych i brzusznoprzyśrodkowych
wpływa hamująco na łaknienie, przede wszystkim ogranicza przyjmowanie
węglowodanów.
Deksfenfluramina
koryguje wadliwe nawyki żywieniowe osoby otyłej, ogranicza spożycie
energii, przede wszystkim pochodzącej z przekąsek, a także przyczynia
się do zmniejszenia ilości przyjmowanego pożywienia w czasie posiłków
głównych. Ponadto wybitnie zmniejsza ilość przyjmowanych
węglowodanów, a także tłuszczów, nie wpływa na spożycie
białka. Opisane efekty działania deksfenfluraminy powodują, że szansa
osiągnięcia docelowego ubytku masy ciała ulega podwojeniu.
Szczególne
znaczenie ma wpływ tego leku na towarzyszące otyłości wisceralnej
zaburzenia metaboliczne.Wykazano, że powoduje ona cofanie się
hiperinsulinemii, obniża podwyższony poziom glukozy i hemoglobiny
glukozylowej A l C, a także obniża podwyższone poziomy cholesterolu i
LDL-cholesterolu, podwyższa poziom HDL-cholesterolu, obniża
VLDL-cholesterol, triglicerydy, apo-lipoproteinę B. Stwierdzono
również, że sprzyja normalizacji ciśnienia krwi u osób
z nadciśnieniem.
Opisane
korzyści metaboliczne to wynik wybiórczego zmniejszania ilości
tłuszczu wisceralnego uzyskany jako efekt podawania deksfenfluraminy.
Wykazano bowiem, że po 3 miesiącach stosowania leku w dawce dobowej
30 mg, obniża się zawartość tłuszczu wisceralnego o 28%. Obserwacji
tej dokonano wykorzystując magnetyczny rezonans jądrowy. Metoda ta
pozwala dokładnie obrazować tłuszcz wisceralny.
Wymienione
wyżej metody leczenia otyłości wisceralnej pozwalają kobiecie w
okresie okołomenopauzalnym, ograniczyć lub zlikwidować ryzyko
występowania schorzeń metabolicznych. Można to osiągnąć szczególnie
w przypadkach, gdy stosuje się terapię kojarzącą: dietę redukcyjną,
wzmożoną aktywność fizyczną i deksfenfluraminę.
Dr
med. Magdalena Białkowska
Zakład Żywienia Klinicznego Instytutu Żywności i Żywienia
Operacje najmniejszego dostępu"
Sprawdź
swoją wiedzę
Operacje
najmniejszego dostępu"
M.C.
Powell, Consultant Obstetrician and Gynaecologist, Queen’s
Medical Centre, Nottingham NG7 2UH, UK. Tłumaczył Artur
Krzyżanowski
PYTANIA
Pytanie
1
Prawda
czy fałsz? Który z niżej wymienionych punktów jest
istotny w trakcie resekcji endometrium?
a)
wcześniejsza lub jednoczesna sterylizacja
b)
jama macicy o długości mniejszej niż 8 cm
c)
ogólne środki znieczulające
d)
zastosowanie roztworu izotonicznego soli kuchennej
e)
prawidłowy wynik biopsji endometrium.
Pytanie
2
Prawda
czy fałsz? Większe prawdopodobieństwo źle wykonanego zabiegu
usunięcia endometrium istnieje w sytuacji, kiedy:
a)
obecne są mięśniaki
b)
endometrium resekowane jest za pomocą diatermii
c)
u kobiet mających mniej niż 35 lat
d)
u wieloródek
e)
w trakcie drugiego zabiegu.
Pytanie
3
Prawda
czy fałsz? Do powikłań w wyniku usunięcia endometrium należą:
a)
późne objawy raka endometrium
b)
hematometra
c)
hiponatremia
d)
perforacja w 5% przypadków
e)
przedwczesna niewydolność jajników.
Pytanie
4
Prawda
czy fałsz? Leki powszechnie stosowane do kontroli endometrium przed
ELA to:
a)
Danazol
b)
Depo-Provera
c)
Synarel
d)
Gestrinone
e)
Goserilin
Pytanie
5
Prawda
czy fałsz? Nakłuwanie jajników z powodu PCO:
a)
prowadzi do spontanicznej owulacji
b)
powinno być wykonywane przy użyciu lasera
c)
może prowadzić do przedwczesnej menopauzy
d)
może być wykonane tylko po jednej stronie
e)
może być przyczyną zrostów.
Pytanie
6
Prawda
czy fałsz? Konserwatywne postępowanie w ciąży ektopowej:
a)
wymaga pierwotnego zamknięcia jajowodu
b)
jest niewłaściwe w przypadku ciąży ektopowej w cieśni
c)
jest właściwe dla nawrotowej ciąży ektopowej po tej samej stronie
d)
jest przeciwwskazane w przypadku występowania zrostów
e)
wymaga wykonania histerosalpingogramu po trzech miesiącach w celu
sprawdzenia drożności jajowodu.
Pytanie
7
Prawda
czy fałsz? Laser:
a)
promienie lasera są niewidzialne gołym okiem
b)
promienie z laserów NdYAG, Argon, COg są przenoszone za pomocą
włókien szklanych
c)
laser CCX, może przenikać w środowisku wodnym
d)
waporyzacja tkanek następuje w temperaturze 100°C laser NdYAG
działa najsilniej hemostatycz-nie.
Pytanie
8
Prawda
czy fałsz? Chirurgia laparoskopowa w przypadku endometriozy jest
optymalnym postępowaniem w sytuacji:
a)
łagodnego i średniego stopnia endometriozy
b)
guzów endometrialnych jajnika o średnicy poniżej 3 cm
c)
endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej
d)
bezobjawowych ognisk w jelicie i moczowodzie
e)
endometriozy związanej ze zrostami.
Pytanie
9
Prawda
czy fałsz? Następujące punkty anatomiczne są ważne dla orientacji w
polu operacyjnym w czasie zabiegu laparoskopowego:
a)
punkt Palmera
b)
zarośnięte tętnicę pępkowe
c)
więzadło sierpowate
d)
tętnica nabrzuszna górna
e)
fałd pępkowy pośrodkowy.
Pytanie
10
Prawda
czy fałsz? Powikłanie chirurgii laparoskopowej:
a)
zgon w liczbie 1 na 10 000 zabiegów
b)
powikłania są mniejsze przy użyciu jednorazowych troakarów z
ochraniaczem
c)
do najpoważniejszych powikłań należy uszkodzenie jelita
d)
uszkodzenie dróg moczowych, do którego dochodzi w 1%
laparoskopowych histerektomii
ę)
uszkodzenie naczyń nabrzusznych, które można kontrolować za
pomocą technik laparoskopowych.
ODPOWIEDZI
Odpowiedź
1
a)
fałsz
b)
fałsz
c)
fałsz
d)
fałsz
e)
prawda.
Sterylizacja
jest ważnym, lecz nie najważniejszym warunkiem usunięcia endometrium.
Powinno się to rozważyć w trakcie zabiegu chirurgicznego, jako że
ablacja endometrium nie jest pewnym środkiem antykoncepcyjnym. Jeśli
jednak zdarzy się ciąża, o czym donoszono sporadycznie, wzrasta
zagrożenie ciążą jajowodową, łożyskiem przerośniętym, zespołem
wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu i śmiercią płodu. W
przypadku nie wykonanej sterylizacji należy wykorzystywać hormonalne
lub mechaniczne środki antykoncepcyjne.
Według
zasad dotyczących wykonywania zabiegu ablacji, jama macicy nie
powinna mieć długości większej niż 10 cm. Wiąże się to z ryzykiem
złego wykonania zabiegu. Mogą być stosowane miejscowe lub ogólnie
działające środki anestetyczne. W przypadku zastosowania
elektrodiatermii płyn irygujący nie może umożliwiać przewodzenia
prądu. Wymagane jest użycie 1,5% roztworu glicyny. Izotoniczny
roztwór NaCI będzie właściwy w przypadku użycia lasera.
Resekcja endometrium dostarcza materiału do badań histologicznych.
Inaczej jest w przypadku techniki kulkowej i lasera oraz
nieregularnej menstruacji badanie należy przeprowadzić w sposób
normalny, tzn. histerektomia i biopsja. Rak endometrium będzie
przeciwwskazaniem do wykonania ablacji endometrium.
Odpowiedź
2
a)
fałsz
b)
fałsz
c)
prawda
d)
fałsz
e)
fałsz.
Obecność
mięśniaków nie jest przeciwwskazaniem do usunięcia
endometrium. Nie zwiększają też one prawdopodobieństwa złego
wykonania zabiegu. Byłoby idealnie, gdyby znajdowały się tuż pod
śluzówką i miały rozmiar mniejszy niż 3 cm. W przypadku
pojedynczych mięśniaków o średnicy ponad 5 cm, znajdujących
się głównie w ścianie macicy z niewielką częścią
podśluzówkową, bezpieczniej jest wykonywać zabieg przy użyciu
lasera. W przeglądzie technik usuwania endometrium (MISTLETOE)
stwierdzono większą ilość nawrotów u kobiet, które
przeszły zabieg usunięcia endometrium laserem, niż u których
wykonano resekcję. Endometrium ma duże zdolności regeneracyjne i
obserwuje się około 10% nawrotów rocznie. Częściej zdarza się
to u młodych kobiet. Nie ma dowodów na to, że ciąże mnogie
odgrywają rolę w jakości wykonanego zabiegu. W tej grupie kobiet, u
których powróciły objawy i które są one
przygotowane do następnego zabiegu, wynik drugiego zabiegu będzie
satysfakcjonujący w 70% przypadków.
Odpowiedź
3
a)
fałsz
b)
prawda
c)
prawda
d)
fałsz
e)
fałsz.
Obecnie
znany jest tylko jeden przypadek niezdiagnozowanego raka endometrium,
który został resekowany. Brak jest doniesień o przypadku
późnego ujawnienia się zaawansowanego raka macicy po resekcji.
Wydaje się, że po zabiegu ablacji endometrium mogą pozostać ogniska
komórek endometrialnych. Nasuwa się stwierdzenie, że powinno
się stosować terapię zastępczą. Cykliczny ból i niewielka
wydzielina o brązowym zabarwieniu może sugerować występowanie
hematometry. Zdarza się to w mniej niż 5% przypadków.
W
trakcie operacji ważna jest ocena podaży i utraty płynów. W
trakcie długiego zabiegu można przeoczyć utratę płynów, co
może doprowadzić do hiponatremii z ciężkimi następstwami. Do
perforacji macicy dochodzi w 1% przypadków. Częściej dochodzi
do uszkodzenia ściany, kiedy używa się resektoskopu, niż w czasie
stosowania techniki laserowej lub elektroresekcji za pomocą kulki.
Nie ma dowodów na to, że wczesna niewydolność jajnikowa może
powstać w wyniku resekcji endometrium.
Odpowiedź
4
a)
prawda
b)
fałsz
c)
prawda
d)
fałsz
e)
prawda.
Jeśli
zabiegi usuwania endometrium będą kończyć się sukcesem, to większość
chirurgów będzie rekomendowała stosowanie leków, które
powodują zmniejszenie grubości endometrium. Danazol i analogi GnRH
wydają się być najbardziej skuteczne.Są one też najczęściej stosowane
w celu zmniejszenia grubości endometrium do mniej niż 5 mm.Analogi
GnRH są droższe, lecz ich akceptacja przez pacjentki nie ulega
wątpliwości, szczególnie w przypadku implantów. Analogi
GnRH można podawać przez śluzówkę nosa; synarel (Nafarilin),
implanty; goserilin (Zoladex) i zastrzyki; prostap (Leucoprelin). W
praktyce skuteczność tych leków wydaje się niewiele różnić.
Progesteron i pochodne są również stosowane, lecz efekt ich
działania jest trudniejszy do przewidzenia i wymaga podawania przez
dłuższy czas. Leki przygotowujące endometrium nie tylko prowadzą do
jego ścienienia, lecz także do zmniejszenia unaczynienia. Daje to
dobre efekty w postaci lepszego pola widzenia i prawdopodobnie
mniejszego krwawienia, a więc krótszego czasu zabiegu. Jest to
szczególnie korzystne, jeśli równocześnie należy usunąć
mięśniaki podśluzówkowe.
Odpowiedź
5
a)
prawda
b)
prawda
c)
fałsz
d)
prawda
e)
fałsz.
Bezowulacyjne
cykle w zespole PCO zazwyczaj dają się skutecznie leczyć za pomocą
antyestrogenów. Jednak jeżeli proporcja zostaje zachwiana i
nawet jeśli owulacja wystąpi – odsetek ciąż jest maty, natomiast
wysoki jest odsetek poronień. Leczenie gonadotropinami jest korzystne
dla pacjentek, lecz jest drogie i związane z ryzykiem hiperstymulacji
oraz możliwości wystąpienia ciąży mnogiej.
Resekcję
klinową zaczęto stosować po raz pierwszy w latach 60. u kobiet z
cyklami bezowulacyjnymi, z efektem w 80% przypadków. Wymagało
to jednak laparotomii i związane było w 10% przypadków z
powstawaniem zrostów. W latach 70. i na początku 80. zaczęto
obserwować zmniejszone zainteresowanie tym sposobem operacji.
Zastosowanie technik laparaskopowych umożliwiło nakłuwanie jajników
za pomocą włókien laserowych lub diatermii bipolarnej. Metoda
laparoskopowa w porównaniu z resekcją klinową jest mniej
traumatyczna i daje teoretycznie mniejsze prawdopodobieństwo
powstania zrostów, w wielu opracowaniach donoszono o
spontanicznej owulacji po czterech tygodniach w 80% przypadków.
Stan taki może utrzymywać się przez miesiące czy lata, szczególnie
gdy zabieg dotyczył jednego jajnika. Duże zniszczenie tkanki
jajnikowej, szczególnie w przypadku zastosowania diatermii
monopolarnej, może prawdopodobnie (teoretycznie) prowadzić do
przyspieszonej niewydolności jajnikowej. Tak więc źródłem
energii z wyboru jest laser.
Odpowiedź
6
a)
fałsz
b)
prawda
c)
fałsz
d)
prawda
e)
fałsz.
Wskazówki
dotyczące radykalnego lub konserwatywnego postępowania
laparoskopowego w chirurgii jajowodu uzależnione są od występowania
zrostów, poprzednich zabiegów na jajowodach, miejsca i
stanu jaja płodowego. Bańka jest najszerszą częścią jajowodu.
Nacięcie po przeciwnej stronie krezki jajowodu umożliwia gojenie
przez ziarninowanie. Wydaje się, że nie wpływa to w znaczący sposób
na drożność i funkcję jajowodu. Przetoki występują dość rzadko. Cieśń
stanowi najwęższą część jajowodu i dlatego salpingostomia może w
końcowym efekcie dawać zwężenie. W 3. miesiącu histerosalpingogram
nie jest wykonywany rutynowo. Jednakże, w sytuacji kiedy stwierdza
się zrosty w trakcie wykonywanej salpingektomii po przeciwnej
stronie, wskazana jest salpingoskopia w celu oceny śluzówki
jajowodu. Jeśli występują zrosty wewnątrzjajowodowe i spłaszczenie
śluzówki, to zapłodnienie będzie wymagało postępowania
lekarskiego.
Odpowiedź
7
a)
fałsz
b)
fałsz
c)
prawda
d)
fałsz
e)
prawda.
Laser
KTP i Argon są jedynymi, które wytwarzająwiązkę widzialną
przez nieuzbrojone oko. Promieniowanie wytwarzane przez lasery NdYAG
i CO2 nie jest widzialne i wymaga specjalnego markera,
umożliwiającego naprowadzenie na cel. Markerem jest promień
wytwarzany przez laser helowo-neonowy. Promienie wytwarzane przez
laser COg nie są przewodzone przez włókna szklane, lecz są
odbijane przez system odbijających luster w tubie. Promienie te nie
są dobrze przewodzone przez włókna szklane. Promień wytwarzany
przez laser CO2 jest łatwo absorbowany przez płyn i ma słabe
właściwości hemostatyczne. Natomiast laser NdYAG nie napotyka żadnych
trudności w przechodzeniu przez środowisko wodne i wykazuje doskonałe
właściwości koagulujące. Temperatura w zakresie 60-95°C powoduje
całkowitą denaturację białka. Tkanka bieleje i stopniowo ulega
martwicy. W temperaturze 100°C dochodzi do waporyzacji wody z
komórek i pojawia się dymek. Jeśli temperatura jest dużo
wyższa, dochodzi do zwęglenia.
Odpowiedź
8
a)
fałsz
b)
prawda
c)
fałsz
d)
fałsz
e)
prawda.
Nie
ma zgody na temat oceny wartości bezpośredniego zastosowania lasera w
chirurgii laparoskopowej w leczeniu endometriozy łagodnego i
średniego stopnia. Nie leczone ogniska endometriozy w stadium ciężkim
mogą być unaczynione i w stanie zapalnym. Analogi GnRH są szczególnie
skuteczne w ograniczaniu odczynu zapalnego i w wyniku tego ułatwiają
dostęp laparoskopowy. Jest to szczególnie ważne w leczeniu
endometriozy jajnika o średnicy ponad 3 cm. Do znacznego zmniejszenia
średnicy dochodzi, jeśli torbiel zostanie opróżniona przed
rozpoczęciem leczenia analogami GnRH. Ogniska endometriozy mniejsze
niż 3 cm mogą być leczone w trakcie pierwszego zabiegu
laparoskopowego. Wykonuje się wówczas odsłonięcie, a następnie
waporyzuje wewnętrzną ścianę torbieli w celu zniszczenia nabłonka
endometrialnego. Ogniska endometriozy w moczowodzie i jelicie będą
kwalifikowały się do zabiegu, jeśli dojdzie do zwężenia światła z
głębokim nacieczeniem ściany. Laparoskopowe leczenie endometriozy
przegrody pochwowo-odbytniczej należy do najczęściej rekomendowanych
ze wszystkich rodzajów zabiegów. Konieczne jest
wypreparowanie jelita, gdyż uszkodzenie może obejmować przednią
ścianę odbytnicy. W ostatnich latach doszło do gwałtownego rozwoju
technik laparoskopowych, lecz stosowane są one głównie w USA.
Tradycyjne techniki operacyjne w postaci otwartej laparotomii
pozostają w rękach doświadczonych zabiegowców leczeniem z
wyboru.
Odpowiedź
9
a)
prawda
b)
prawda
c)
fałsz
d)
fałsz
e)
fałsz.
Fundamentem
wiedzy chirurga wykonującego operacje laparoskopowe jest znajomość
anatomii topograficznej miednicy. Tradycyjnym punktem wejścia igły
Yerresa jest nacięcie poprzeczne poniżej pępka. Zawsze istnieje
możliwość uszkodzenia narządów (rzewnych, szczególnie
gdy uprzednio już wykonywano laparotomię. Punkt Palmera leży w
połowie odległości pomiędzy pępkiem a XII żebrem i jest bezpiecznym
miejscem wejścia w takiej sytuacji. Fałd pośrodkowy pępkowy zawiera
moczownik, łączący szczyt pęcherza moczowego z pępkiem. Zarośnięte
tętnice pępkowe tworzą fałd przyśrodkowy. Bocznie od tego fałdu
tętnica nabrzuszna dolna tworzy następny fałd, zwany fałdem bocznym,
poniżej punktu, w którym wchodzą włókna mięśnia
prostego brzucha. Boczne trokary umieszczone w trójkącie
ograniczonym więzadłem pępkowym bocznym i kopułą pęcherza nie powinny
uszkodzić naczyń nabrzusznych.
Odpowiedź
10
a)
fałsz
b)
fałsz
c)
prawda
d)
fałsz
e)
prawda.
O
śmiertelności wynoszącej 1 na10 000 zabiegów donoszono w 1978
r. w Royal College of Obstetrician & Gynaecologist Survey. W tym
okresie większość zabiegów laparoskopowych wykonywano w celach
diagnostycznych. W związku z tym prawdopodobnie liczba ta w ostatnich
latach wzrosła. Nie ma innych dowodów niż teoretyczne, że
jednorazowe trokary z ochraniaczem mogą redukować powikłania związane
z wkłuciem pierwszego i drugiego trokara. Uszkodzenia jelita należą
do najpoważniejszych powikłań. Spowodowane są najczęściej
nierozpoznaniem uszkodzenia w trakcie zabiegu. Częstotliwość tego
powikłania wynosi 0,06-0,30%. W tradycyjnej chirurgii otwartej do
uszkodzenia moczowodu dochodzi w 1% przypadków. W przypadku
chirurgii laparoskopowej uszkodzenie notowane jest w 3% przypadków,
szczególnie w czasie histerektomii z użyciem staplerów.
Popularność subtotalnej histerektomii wzrosła, a związku z tym maleje
ilość wymienionych powikłań. Uszkodzenie naczyń nabrzusznych jest
piętą achillesową chirurgii laparoskopowej. Może być kontrolowane za
pomocą długich szwów umieszczonych bezpośrednio za pomocą
laparoskopii lub przez umieszczenie cewnika Foleya z wypełnionym
balonem w miejscu po trokarze.